[Определение] В большинстве случаев это единичная, полностью окружённая капсулой фолликулярная аденома. Редко встречается папиллярно-кистозная аденома. [ Эпидем иол огия. Распространённость] Данная патология часто наблюдается в районах с йодной недостаточностью. В Японии же при проведении группового обследования частота обнаружения составила 1-5 человек на тысячу. Большая часть патологии приходится на женщин (1:3-5). Данная патология чаще обнаруживается у людей в возрасте 20-50 лет. [Этиология] При болезни Пламмера, сопровождающейся повышенной функцией щитовидной железы, сообщается о наличии точковых мутаций в рецепторах ТТГ, что наводит на мысль о существовании связи между возникновением доброкачественной аденомы и йодной недостаточностью. Из-за моноклональности роста клеток аденомы часто наблюдается разнообразная хромосомная патология. [Классификация]
(1) Фолликулярная аденома
Структурно и цитологически классифицируется, Таблица 3. Гистологическая классификация
как показано в таблице 3. доброкачественноиаденомы
Сравнительно многочисленна коллоидная _____________ щитовидной железы. ___________
аденома. Кроме этого существует, в частности,
похожая на детскую щитовидную железу, лишённая (1) Фолликулярная аденома
коллоида микрофолликулярная аденома и L гмЛЛ0И4ная аденома,
эмбриональная аденома, сходная с ангиоэндотелиомой. 2 ^ИКрР0фф0Л™ку^рРная аденома '
(2) Папиллярная аденома 3. Фетальная аденома
Солидная опухоль. Папиллярная пролиферация 4 Эмбриональная аденома
и параллельные кистозные изменения делают (Трабекулярная аденома)
особенно трудной дифференциацию от п) Папиллярная аденома
злокачественных новообразований. (3) Варианты
[Клиника] I. Оксифильноклеточная аденома
Как правило патология выявляется неожиданно. (аденома из клеток Гертля)
При пальпации определяется округлый, чётко 2. Светлоклеточная аденома
ограниченный упругий единичный узел с гладкой ->. Функционирующая аденома
поверхностью. Узлов может быть и несколько.. (болезнь Пламмера)
Сдавления и проникновения в окружающие ткани не 4- ДРУгие
отмечается.
[Результаты обследования] Функция щитовидной железы нормальна, аутоантитела не определяются. На сцинтиграмме, выполненной с использованием йода или технеция отмечается участок, не накапливающий радиоизотоп. Если применяется таллий, на сцинтиграмме часто можно видеть наличие накопления в зоне патологического процесса. С помощью ультразвукового исследования щитовидной железы можно судить, сопровождается ли процесс солидными или кистозными изменениями. Чётко определяется граница между капсулой и окружающей нормальной тканью щитовидной железы.
[Диагноз. Дифференциальный диагноз] Диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового и цитологического исследования. Данную патологию необходимо дифференцировать от случаев единичного аденоматозного зоба (аденоматозного узла) и фолликулярного рака щитовидной железы.
[Лечение] Развитие доброкачественной аденомы медленно. По данным длительных наблюдений, при размере порядка 2-3 сантиметров прогноз благоприятный. Однако при увеличении размеров и появлении симптомов сдавления, а также в том случае, если нельзя исключить вероятность присутствия рака, рекомендована операция. Эффект от применения тиреоидных гормональных препаратов, как метода, основанного на подавлении активности ТТГ, не определён.
[Прогноз] Благоприятный, если нет осложнения раком.
(2) Злокачественные опухоли щитовидной железы
[Определение] Заболеваемость раком щитовидной железы достаточно высока. Об этом необходимо помнить при проведении обычного медицинского осмотра и пальпации области шеи. В основном встречается дифференцированный рак, прогноз которого в отношении жизни больного является благоприятным. Есть случаи заболевания раком другого гистологического типа и с неблагоприятным прогнозом. [Эпидемиология, распространённость] Если учитывать микрокарциномы, обнаруживаемые при аутопсии (латентный рак), то рак щитовидной железы определяется у 1-2 человек из 10.
По результатам групповых обследований выявляемость рака щитовидной железы составляет0,13%,а смертность от рака щитовидной железы - 0,004%. Частота встречаемости рака, подтверждённого гистологически, достаточно высока, однако если заболевание обнаруживается в возрасте 30-60 лет, прогноз его благоприятен. Распределение по полу 1:4-6, у женщин рак щитовидной железы встречается
Основные сведения об опухолях щитовидной железы 313
чаще. Среди гистологических типов рака, диагноз которого подтверждается, например, во время операции, наиболее распространён папиллярный рак. Он составляет более 90% всех случаев заболевания дифференцированным раком. [Этиология] По результатам проведённых исследований сообщалось, что в раковых клетках с определённой частотой обнаруживается патология различных онкогенов (ras, ret, c-myc и другие) и генов-опухолевых супрессоров (р53, Rb и другие). Считается что прогрессирование процесса малигнизации связано с генной патологией, накапливающейся в клетке на каждом этапе развития опухоли (таб. 4).
Таблица 4. Основные виды патологии генов, возникающей в ткани рака щитовидной железы, и их частота.
Ген Хромосома
| 11, 12 10 17 13 |
Ras
Ret Trk Мус Gsp
р53
Rb
TSHR
Частота генной
патологии в ткани
рака щитовидной
железы
-30%
-25%*;
-25%*'
~1%*2
-1%
~1%*3
-55%
-1%
Тип
Онкоген
Онкоген Онкоген Онкоген Онкоген
Опухолевый супрессор
Опухолевый супрессор
Экспрессия специфического действия щитовидной железы
Действие,
выполняемая функция
Передача внутриклеточной
информации
Рецептор клеточной мембраны
Рецептор, действие NGF
Усиление роста клеток
Передача внутриклеточной
информации Прерывание цикла развития
клетки
Прерывание цикла развития
клетки
Рецептор, действие ТТГ
(*1; мутация, *2; 90% - увеличение экспрессии,
*3; - 70% приходится на случаи заболевания недифференцированным раком
Считается, что в этиологии заболевания важную роль играет влияние на внутриклеточную генную патологию связанного с радиацией или воздействием химических веществ ракоиндуцирующего фактора. При медуллярном раке в большом количестве случаев отмечается наличие точковых мутаций гена Ret. Скрининговое исследование данного гена представляется особенно необходимым в случае наследственного характера заболевания. [Патофизиология]
Причинные связи генной патологии, возникающей при развитиии опухолевого процесса, представлены на рисунке 18. Частота патологии данных генов не является строго определённой. Необходимы дальнейшие исследования в области изучения нарушений в работе механизма подавления клеточного роста. Вполне вероятно, что в будущем помимо диагностических критериев и классификации по патогистологическим признакам будут определены диагностические критерии на уровне генов. [Патология]
| Таблица 5. Гистологическая классификация злокачественных новообразований щитовидной железы |
| 1. |
| Папиллярная карцинома (1) Хорошо дифференцированная (21 Плохо дифференцированная (3) Варианты 1) Капсулированный тип 21 Фолликулярный тип 31 Диффузно-склерозирующий тип 4) Оксифильноклеточный тип Фолликулярная карцинома Недифференцированная (анапластическая) карцинома Медуллярная карцинома Злокачественная лимфома Другие |
Гистологическая классификация злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в таблице 5. По частоте встречаемости на первом месте стоит папиллярный рак - 77%. Большая часть случаев заболевания раком щитовидной железы приходится на дифференцированный рак. Каждый тип рака имеет свои специфические признаки.
(1) Папиллярная карцинома: патогистологически в
высшей степени специфический тип. Высокие
фолликулярные клетки демонстрируют древовидную
или папиллярную картину роста. Также отмечается
атипия ядер. Из-за специфической патологии ядер
весьма высока точность диагностики при
цитологическом исследовании: 1) ядра в виде
"матового стекла", 2) ядерные бороздки, 3)
внутриядерные цитоплазматические инклюзии, 4)
бывает, что наблюдается наличие псаммомных телец.
| 7. Вторичная (метастатическая) карцинома |
Рост опухоли медленный, в центральной части может наблюдаться некроз и возникновение кист.
Однако уже на ранней стадии заболевания для ---------------------------------------------------------------
папиллярного рака характерно лимфогенное
метастазирование в шейные лимфатические узлы. Во время операции метастазы в лимфатические узлы обнаруживются в 2/3 всех случаев. Также рано определяется развитие заболевания внутри железы. Для папиллярного рака характерен инфильтративный рост. В поздней стадии заболевания возникают повреждения в прилежащих тканях. Парез возвратного нерва приводит к охриплости голоса, инвазия в трахею является причиной затруднённого дыхания и глотания, проникновение в сосудистую стенку приводит к кровоизлияниям.
(2) фолликулярная карцинома: наблюдается рост ненормальных, относительно небольших фолликулов,
содержащих коллоид. Характерна выраженная атипия ядер клеток. Иногда можно наблюдать ядрышки
и картину митозов. Многие случаи трудно дифференцировать от доброкачественной
микрофолликулярной аденомы. Диагноз рак можно поставить по картине инфильтративного роста,
314 Основные сведения об опухолях щитовидной железы
| Gsp TSH-R |
Доброкачественная функционирующая
аденома щитовидной железы
(болезнь План пера)
| llq!3 |
Фолликулярная аденома
/
Зр
| Фїї.-іЛИКулмриия h.K'TKU щитовидной железы |
| t | |
| 1 | -*—10qll-12"*'-f. Rb ****•*... -*— Ret ***-..., r trk |
Фолликулярная карцинома
-p53
| Папиллярная карцинома |
| t р53 |