У больного с диагнозом «вирусный гепатит В», находящегося на лечении в инфекционном отделении 20 дней, после нормализации клинико-биохимических данных вновь появилась слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, ломота в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,5-38°С, желтушность кожи и склер. При повторном исследовании крови на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА были обнаружены HBsAg, анти-HDV Ig M.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования больного.
3. План лечения и ведения больного.
Задача №16
1. Учитывая двухфазное течение болезни (повторное усиление желтухи с появления симптомов интоксикации, обнаружение анти - НDV Ig M одновременно с HBs Ag) можно думать о остром вирусном гепатите В с дельта – агентом (ко-инфекция, острый вирусный гепатит смешанной этиологии В и Д).
2. Биохимические исследования: повышение билирубина за счет связанной фракции, повышение уровня активности АЛТ и АСТ в 20 раз и более, высокий показатель тимоловой пробы. Серологические исследования: обнаружение маркеров ВГВ и ВГД: HBs Ag, анти -НBс Ig M, анти - НDV Ig M.
3. Базисная терапия: постельный режим, стол №5а, обильное питье (2-3 л/сут), внутривенная дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 0,9% физиологический раствор); гепатопротекторы; симптоматическая терапия: но-шпа, аскорутин, ферменты.
Ситуационная задача № 17
Больной К., 54 лет, стал отмечать быструю утомляемость на работе, снижение аппетита, стали беспокоить боли в крупных суставах, больше по ночам и в утренние часы. На 4-й день болезни обратился к врачу, который рекомендовал больше бывать на воздухе, раньше ложиться спать, а боли в суставах были объяснены обменными нарушениями. В последующие дни самочувствие больного ухудшилось, появилось головокружение, нарушился сон, появилась рвота, пропал аппетит, кожа и видимые слизистые приобрели желтушную окраску. На 16-й день болезни был госпитализирован в инфекционную больницу, где удалось выяснить, что за 2 месяца до заболевания больной амбулаторно лечился по поводу радикулита и получал много инъекций.
Объективно: больной вялый, заторможен, беспокоит икота, головная боль, повторная рвота. Желтуха резко выражена, печень у края реберной дуги. В день поступления дважды было носовое кровотечение.
В лабораторных данных: общий билирубин 336,0 мкмоль/л., прямой – 216,0 мкмоль/л, непрямой – 120,0 мкмоль/л, АСТ – 1,5 мкмоль/л, АЛТ – 1,9 мкмоль/л, сулемовая проба – 1,5 мл, тимоловая – 26 ед., ПТИ – 40%.
1. Сформулируйте развернутый диагноз и обоснуйте его.
2. Дополнительное исследование для уточнения диагноза.
3. План лечения.
Задача № 17
1. Преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту (артралгический и астеновегетативный), появление желтушности кожи и склер, нарушения сна, рвоты; объективно: вялость, заторможенность, печень у края реберной дуги, носовые кровотечения; характерный эпидемиологический анамнез: медицинские манипуляции за 2 месяца до заболевания. Биохимические исследования: повышение билирубина за счет связанной фракции, повышение уровня активности АЛТ и АСТ, снижение сулемовой пробы, ПТИ можно предположить у больного: острый вирусный гепатит В, острая печеночная недостаточность.
2. Исследование крови на маркеры ВГВ, коагулограмма, кровь на общий белок и его фракции.
3. Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 0,9% физиологический раствор, 1,5% раствор реамберина, преднизолон 200-300 мг/сут., контрикал, гордокс, дюфалак, гепа-мерц, СЗП, аминокапроновая кислота, гепарин, ГБО, плазмаферез.
Ситуационная задача № 18
Больной К., 37 лет, обратился к врачу по поводу периодически появляющейся слабости, тяжести в правом подреберье. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, при пальпации чувствителен в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2,0 см; моча и кал обычного цвета.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что 2 месяца назад лечил зубы в стоматологическом кабинете. При лабораторном исследовании выявлены анти - HCV Ig M.
1. Мнение о диагнозе.
2. План дополнительных мероприятий по уточнению диагноза.
3. План лечения и ведения больного.
Задача № 18
1. Острый вирусный гепатит С, на основании субклинического течения, эпид. анамнеза – лечение у стоматолога 2 месяца назад, лабораторные данные: обнаружение анти-НСV Ig M.
2. Биохимические исследования: повышение уровня активности АЛТ и АСТ, высокий показатель тимоловой пробы, кровь на ПЦР – РНК НСV с определением генотипа.
3. Базисная терапия: стол №5, аскорутин, ферменты, гепатопротекторы, противовирусная терапия - интерферонотерапия по 3 млн. МЕ×3 раза в неделю в сочетании с рибавирином (рибамидилом) по 1000-1200 мг/сут. в течение не менее 6-12 месяцев, в зависимости от генотипа вируса.