Больной С. 22 лет студент, в летние каникулы отдыхал у родственников в Пермской области. Заболел через 3 недели после возвращения в г. Казань и самостоятельного удаления с волосистой части головы клеща. Заболевания началось остро с повышение температуры до 39 С°, сильных головных болей, недомогания. На 3 д.б. присоединились лихорадка и припухлость в области правого коленного сустава.
При осмотре: температура 38,5 С°. Кожные покровы бледные без сыпи. В области присасывания клеща отмечается гиперемия и легкая пигментация. В области правого коленного сустава отмечается гиперемия, отёк, болезненность при пальпации и ограниченность движений. Регионарный паховый лимфаденит. Увеличение печени и селезенки. Со стороны сердца приглушенность тонов, систолический шум на верхушке; относительная брадикардия, гипотония.
Сомнительная регидность затылочных мышц. Менингеальные знаки отрицательны. Отмечается сглаженность н/г складки слева, слабость правой верхней конечности.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз
2. Определите план обследования
3. Назначьте лечение
Задача № 64
1. Диагноз: "Клещевой боррелиоз, ранний период с острым течением, диссеминированная стадия манифестная эритемная форма" выставлен на основании:
План обследования:
Специфическая диагностика:
- кровь на определение IgM к боррелиям в ИФА
- кровь на определение титра IgG к боррелиям в РНИФ и его нарастания в момент поступления и через 10 дней
- кровь на определение ДНК боррелий методом ПЦР
- ликвор на определение ДНК боррелий
Неспецифическая диагностика:
- общий анализ крови
-общий анализ мочи
- анализ ликвора
- б/х крови: СК, БОФ, ФПП
- рентгенография крупных суставов
План лечения:
Показана госпитализация по клиническим показаниям (тяжелое течение)
Строгий постельный режим
Стол №15
этиотропная терапия:
Цефтриаксон 2 г 1 р/д в/в 14 дней
Патогенетическая терапия.
Ситуационная задача № 65
Ребенок 10 мес., заболел остро, когда повысилась температура тела до 390 С, повторная рвота, возбуждение, тремор подбородка, кистей рук. Выражена гиперестезия, выбухает большой родничок. Бледен, положительный с-м Кернига, ригидность затылочных мышц. В легких без патологии. Тахикардия.
В анализе крови: L- 15*109 /л, сдвиг в сторону полочкоядерных сегментов В анализе мочи – без патологии
Анализ ликвора: мутный с сероватым оттенком, белок – 1,7 г/л., цитоз – 2700 /3, 95% сегментов.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте план обследования
3. Назначьте лечение.
Ответ № 65
Гнойный менингит.
Анализ крови, кровь на стерильность, мазок из ротоглотки на флору, РЛА крови и ликвора.
лечение
Роцефин – 100 мг/кг., каждые 12 часов или клафоран 200 мг/кг., 2 раза; левомицетинасукцинат в/м 100 мг/кг;
в/в капельно Реоглюман или манит 15% 10-15 мг/кг;
Диакарб + Аспаркам по схеме;
Кортикостероиды в/в 2-3 дня 2 мг/кг в сутки;
Фенобарбитал через рот;
Ноотропы с 5-6 дня;
Энцефабол 200 мг 3 раза в сутки
Ситуационная задача №66
Ребенок 3-х лет заболел остро, когда повысилась температура тела до 390 С., появилась резкая боль в горле, невозможность глотания, одышка, бледность с цианотичным оттенком, раздувание крыльев носа. Голос осипший, обильное слюноотделение. При осмотре ротоглотки виден яркий, вишнево-красный надгортанник. В легких хрипы проводного характера. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, тахикардия. Менингиальные симптомы отрицательные.
В анализе крови: Hb – 120 г/л., L – 12,4*109 /л. Рентгенография грудной клетки – без патологии Осмотр ЛОР – врача – гиперемия и отек гортани, отек подскладочного пространства.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова этиология данного процесса?
3. Что необходимо сделать экстренно?
4. Назначьте лечение.
5. Профилактика.
Ответ № 66
1. Эпиглоттит, тяжелая форма.
2. Осуществить консультация ЛОР – врача, для решения вопроса о интубации или трахеотомии.
3. КлафоранилиРоцефин 100 мг/кг. 2 раза в сутки; можно левомицетинасукцинат.; Ингаляции с противоотечной смесью; Десенсибилизирующие препараты; Дезинтоксикационная терапия; Жаропонижающие и обезболивающие средства
Ситуационная задача №67
Больная К., 28 лет. Обратилась в поликлинику 1 июля с жалобами на головную боль, ломоту в мышцах, бессонницу, высокую температуру.
Больна в течение 10 дней, заболевание началось остро с сильного озноба, головной боли, повышения температуры до 40ºС. Обратилась к врачу в первый же день, диагностирован грипп; принимала панадол. Через 3 дня температура нормализовалась, обильно потела, самочувствие значительно улучшилось, но 2 дня спустя вновь повысилась температура до 39ºС, возобновилась вышеперечисленные симптомы.
Из эпиданамнеза - в течение июня гостила у родственников, живущих в Казахстане, в селе; снимала с себя клещей, кусали комары.
При осмотре состояние средней тяжести, небольшая гиперемия лица. На правом голени точечное кровоизлияние, папулы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, не учащены. Язык влажный, обложен. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Стул 3 раза в день, жидкий. Беспокойство, по ночам бредит.
Задание
1.Поставьте диагноз.
2.С какими болезнями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.Назначьте обследование.
4.Тактика ведения больной.
Задача № 67
1. Клещевой возвратный тиф.
2. Болезнь Лайма, туляремия, малярия.
3. Исследование мазка и толстой капли крови на боррелии.
4. Госпитализация в инфекционную больницу, антибиотикотерапия (пенициллин, левомицетин, тетрациклин).
Ситуационная задача №68
Больная, 28 лет, госпитализирована в стационар с жалобами на сильную слабость, тошноту, рвоту после приёма пищи, икоту, головокружение, бессонницу, желтушность кожи и склер, тёмный цвет мочи, носовое кровотечение, повышенную температуру тела, боль в коленных и лучезапястных суставах.
Заболела неделю назад, когда заметила появление слабости, быстрой утомляемости, повышение температуры тела до 38 °С. Все дни лихорадила. В последующие дни возникли тошнота и рвота, потемнел цвет мочи, появилась боль в суставах. Накануне пожелтели склеры, плохо спала ночью, было носовое кровотечение.
Эпидемиологический анамнез: 1,5 мес назад у пациентки произошли срочные роды с кровопотерей и последующим переливанием крови, плазмы. В прошлом перенесла вирусный гепатит В.
При осмотре: сознание ясное. Вялая, адинамичная. Температура тела 37,2 °С. Кожа и склеры ярко желтушны. Петехиальная сыпь на коже туловища и внутренней поверхности плеч. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 92 в минуту. Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Край печени на уровне подреберья. Селезёнка пальпируется. Кал ахоличен. Моча тёмная.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести?
3. Оцените степень тяжести течения болезни и определите тактику лечения.
Ответ 68
1. OГD или суперинфекция дельта-вирусом у больной с хроническим гепатитом В, учитывая перенесённый в прошлом ОГВ, происшедшие 1,5 мес назад роды с переливанием препаратов крови, изначально тяжёлое течение вирусного гепатита.
2. Необходимо получить результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, оценить коагулограмму, протромбиновый индекс, уровни креатинина и мочевины в динамике и результаты ИФА, в котором должны быть выявлены HBsAg, анти-HBc IgG (при отрицательных результатах обследования на анти-HBc IgM), анти-HDV IgM.
3. Учитывая острое начало болезни, выраженность симптомов интоксикации, явления тромбогеморрагического синдрома и острой печёночной энцефалопатии I степени, можно думать об очень тяжёлом течении острого вирусного гепатита (фульминантный гепатит). Лечение проводится по схеме терапии ОГВ тяжёлой степени с включением в комплексную терапию компонентов лечения фульминантного гепатита. Лечение и наблюдение за больной должны проводиться в палате или отделении интенсивной терапии.
Ситуационная задача №69
Больной И., 35 лет. Обратился в поликлинику 25 января с жалобами на головную боль, ломоту в мышцах, бессонницу, высокую температуру сыпь на теле, носовые кровотечения, боли в левом подреберье.
Болеет в течение 2-х недель. Через несколько дней после возвращения из командировки, почувствовал общаю разбитость, боли в суставах, головную боль, адинамию, диспепcические и дизурические явления. Затем состояние резко, в первую половину дня, ухудшилось. Появился потрясающий озноб, сменяющийся затем чувством жара, головная боль. Температура достигла 39°С. Максимальная температура тела наблюдалась на 2-3-й день болезни. Больной отмечал боли в мышцах, особенно нижних конечностей, резкую слабость, тошноту, двукратную рвоту. Иногда возникали боли в области левого подреберья. Принимал ибуклин, парацетамол, аскорбиновую кислоту. Через 3-4 дня нормализовалась температура тела, состояние больного быстро улучшалось, однако через 6 дней приступ повторился.
Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, густо обложен белым налетом, приобрел «молочный», «фарфоровый» вид. Кожа лица гиперемирована. Отмечается инъекция сосудов склер, их субиктеричность. Наблюдается выраженная тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов. Кожные покровы с желтушным оттенком. На боковых поверхностях груди отмечается петехиальная сыпь. Увеличена селезенка и печень.
Эпиданамнез. Водитель-дальнобойщик возвратился около 17 дней назад из отдаленной командировки. Жил в гостинице.
Задание Поставьте диагноз. Назначьте обследование. Тактика ведения больного.
Ответ №69
1. Возвратный тиф вшиный
2. При первом лихорадочном приступе возвратный вшивый тиф дифференцируют от сыпного тифа, клещевого возвратного тифа, лептоспироза, малярии, гриппа, менингококкемии, геморрагической лихорадки.
3. Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением спирохет Обермейера в крови (окраска по Романовскому-Гимзе). Диагностическое значение имеют данные исследования периферической крови (умеренный лейкоцитоз, особенно во время приступа, анэозинофилия, тромбоцитопения, нарастающая анемия, СОЭ повышена).
4. Госпитализация в инфекционную больницу, строгий постельный режим до стойкой нормализации температуры, антибиотикотерапия (пенициллин, левомицетин, тетрациклин), патогенетическая, симптоматическая терапия
5. Борьба с педикулезом, наблюдение за контактными в течение 25 дней после госпитализации с ежедневной термометрией. Камерная дезинфекция вещей