Ситуационная задача № 1
Студент М., 20 л., заболел находясь со стройотрядом в Казахстане. Появилась боль внизу живота, больше справа, частый жидкий стул со слизью и кровью до 10-15 раз в сутки, недомогание, отмечал тенезмы. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Продолжал работать. Подобные заболевания были и у других студентов отряда, а также у местных жителей. Назначенное больному врачом отряда лечение тетрациклином не оказало эффекта.
1. Ваше мнение о диагнозе заболевания.
2. Мероприятия по его уточнению.
3. Дифференциальная диагностика.
4. Тактика лечения.
Ответ:
Задача № 1
1. Предварительный диагноз: кишечный амебиаз (амебная дизентерия).
2. Мероприятия по его уточнению. План обследования:
а) Общий анализ крови, кал на простейшие – микроскопическое исследование нативного мазка фекалий на обнаружение амеб.
б) Серологическое исследование – РНГА, ИФА, РНИФ для выявления специфических антител, ПЦР для выявления ДНК паразита.
в) Ректороманоскопия. Колоноскопия и УЗИ органов брюшной полости.
3. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: шигеллез, сальмонеллез, НЯК, балантизиаз, острый кишечный шистосомоз.
4. Тактика лечения: метронидазол по 500 мг х 4 раза в день после еды 5 дней, лечебные клизмы с использованием 0,01 % раствора калия перманганата или 0,1 % раствора фурацилина - 5 дней, повторный курс лечения через 1,5-2 месяца.
Ситуационная задача № 2
У больного Н., 35 лет, появился частый жидкий стул со слизью и кровью. При микроскопии нативного мазка кала в большом количестве обнаружены простейшие от 1 до 5 эритроцитов в эндоплазме.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, пульс 78 уд/мин, А/Д – 115/70 мм рт.ст. Язык обложен серовато-белым налетом, живот мягкий, болезненный, толстый кишечник спазмирован. Печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание не нарушено.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные сведения и исследования для уточнения диагноза.
3. План лечения и его обоснование.
Ответ: Задача № 2
1. Предварительный диагноз: кишечный амебиаз (амебная дизентерия).
2. План дополнительного исследования для уточнения диагноза:
а) Общий анализ крови, кал на простейшие – микроскопическое исследование нативного мазка фекалий на обнаружение амеб.
б) Серологическое исследование – РНГА, ИФА, РНИФ для выявления специфических антител, ПЦР для выявления ДНК паразита.
в) Ректороманоскопия. Колоноскопия и УЗИ органов брюшной полости.
3. План лечения: метронидазол по 500 мг х 4 раза в день после еды 5 дней, лечебные клизмы с использованием 0,01 % раствора калия перманганата или 0,1 % раствора фурацилина - 5 дней, повторный курс лечения через 1,5-2 месяца.
Ситуационная задача №3
Больной М., 13 лет, 5 месяцев назад укусила собака. Пострадавший был доставлен в больницу, где была проведена медицинская обработка раны левого предплечья. Укусившая собака была застрелена хозяином, так как она стала агрессивной, бросалась на людей, загрызла своих щенят. Через 5 месяцев после укуса мальчик стал жаловаться на общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Дома получал жаропонижающие средства. На 3-й день заболевания состояние ухудшилось, стал беспокойным, появились эпизоды неадекватного поведения. В этот же день была отмечена водобоязнь. В больницу был доставлен на 4-й день болезни в состоянии психомоторного возбуждения с галлюцинациями и судорогами мышц лица и шеи. В тот же день в крайне тяжелом состоянии был переведен в реанимационное отделение. Больной мечется по кровати, изо рта периодически идет слюна в большом количестве. После седативных средств ненадолго успокаивается. Кормление производится через зонд. Несмотря на проводимые мероприятия заболевание прогрессировало и на 10-й день болезни мальчик умер.
1. Мнение о диагнозе.
2. Диагностика заболевания.
3. Терапия и меры профилактики.
Ответ:
Задача № 3
1. С учетом эпидемиологических данных: укус агрессивной собакой, длительности инкубационного периода, который при бешенстве может достигать 6 мес. и более, клинические проявления, развившиеся у мальчика – общая слабость, недомогание, повышение температуры, беспокойство, неадекватное поведение, психомоторное возбуждение с галлюцинациями, обильное слюноотделение у больного Бешенство.
2. Среди прижизненных методов диагностики: исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью МФА, выделение вируса из слюны, слезной и церебральной жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных мышей и кроликов. Кроме того, обнаружение с помощью микроспорий окрашенных срезов или отпечатков коры полушарий специфических включений - эозинофильных телец Бабеша – Негри, обнаружении антигенов вируса в ткани мозга с помощью РИФ или РНИФ.
3. Всем лицам с укусами необходимо провести срочную обработку поврежденного участка путем тщательного промывания, чистой водой и мылом с последующей обработкой слабым раствором перманганатом калия, хлорамина, перекиси водорода. Основой в профилактике бешенства является специфическая иммунизация: антирабической вакциной КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином в 0-й день. Наряду с антирабической иммунизацией необходимо провести профилактику столбняка.
Ситуационная задача №4
Больной М., 34 лет, шофер, поступил в больницу на 6 день болезни в тяжелом состоянии. Заболел 7 марта, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появились боли в правой руке, недомогание, насморк. 9 марта температура тела поднялась до 39°С, появился страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры. Появились зрительные галлюцинации, онемение правой половины туловища, бессонница. Со слов жены, в августе прошедшего года ездил в лес, где был укушен лисицей.
Объективно: сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Лицо гиперемировано, взгляд испуганный, зрачки расширены, изо рта выделяется густая слюна. Возбужден, галлюцинации. Живот без особенностей, Стул задержан, мочится редко. 13 марта состояние ухудшилось, возбуждение, бредит. На 8-й день болезни бессознательное состояние. Активных движений нет, слюну не выплевывает, на инъекции не реагирует. При нарастании сердечно-сосудистой слабости и асфиксии наступила смерть.
1. Окончательный диагноз.
2. Принципы оказания медицинской помощи людям после укуса животных.
Задача № 4
1. Диагноз «Бешенство».
2. Людям после укуса животных необходима обработка раны путем обильного промывания ее водой с мылом, введение антирабической вакцины, антирабического иммуноглобулина, профилактика столбняка.
Ситуационная задача № 5
Больная К., 25 л., направлена врачом «скорой помощи» в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» на 2-й день болезни. Заболела остро через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления. Ночью появилась схваткообразная боль в животе, многократная рвота, обильный жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром обратилась в поликлинику, т. к. продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Больная госпитализирована в стационар. На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером отметила ухудшение зрения. При осмотре выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория.
1. Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой токсикоинфекции?
2. В чем заключается особенность случая?
3. Подчеркните сходство и различие дифференцируемых заболеваний.
4. Каковы мероприятия в очаге?
Задача № 5
1. Нет, не укладывается. Диагноз «ботулизм» на основании появления офтальмоплегического синдрома после диспепсических проявлений, а также эпидемиологического анамнеза.
2. Особенность данного случая - выраженный диспепсический синдром, довольно позднее развитие паралитического синдрома после короткого периода «видимого благополучия».
3. Сходство с пищевой токсикоинфекцией состоит в наличии признаков гастроинтестинального синдрома. Отличия: отсутствие высокой температуры, нарастание слабости после прекращения жидкого стула, развитие паралитического, офтальмоплегического синдрома после периода кажущегося выздоровления.
4. В очаге всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим инфицированный продукт, вводят внутримышечно профилактически противоботулиническую сыворотку А, В и Е по 1000-2000 МЕ каждого типа (по Безредко). За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение 10-12 дней. Берут материал - остатки пищи, подозрительные продукты, пустую тару из-под консервов для проведения бактериологического исследования. Подозрительные продукты изымают из употребления, проводится разъяснительная беседа.
Ситуационная задача № 6
На прием к педиатру 4.01 привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие аппетита, появление слабого гнусавого голоса. С 1.01 наблюдается участковым педиатром, диагноз «ОРВИ». Обоснование диагноза - слабость, кратковременное расстройство стула, гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т. к. ее мать лежит в больнице.
Объективно: состояние удовлетворительное, бледность кожи. Кожа чистая, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. В легких хрипов нет. Пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 100/70 мм рт.ст. Определяется гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска неподвижна, голос слабый, гнусавый. Подробный анамнез и эпиданамнез выяснить невозможно. Педиатром заподозрена дифтерия, ребенок госпитализирован в боксовое отделение инфекционной больницы.
1. Согласны ли Вы с диагнозом «дифтерия»?
2. Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации?
3. Дайте оценку ведения больной на догоспитальном этапе.
Задача № 6
1. Данных за дифтерию нет. Диагноз «ботулизм» на основании типичной клинической картины, эпиданамнеза. Поводом к постановке диагноза «дифтерия» было выявление пареза мышц мягкого неба, возникла мысль о развитии осложнения дифтерии - неврита. Однако характерный для дифтерии парез небной занавески появляется значительно позже (а у больной - на 4-й день болезни).
2. Эпиданамнез. Мать девочки находится в инфекционной больнице с диагнозом «ботулизм».
3. Допущены грубые ошибки ведения больной: врач скорой помощи должен был осмотреть всех членов семьи после постановки диагноза «ботулизм» одному из них. Первый осмотр педиатра в поликлинике произведен поверхностно, неврологическая симптоматика не выявлена, эпиданамнез не учтен.
Ситуационная задача № 7
Больная В., 30 лет, домохозяйка, заболела 7 дней назад вскоре после приезда из Таджикистана, где проживает постоянно.
При поступлении жалобы на боли в мышцах, коленных и плечевых суставах, ознобы, поты. Температура 39,2°С. Общее состояние удовлетворительное.
При объективном обследовании признаков артрита не выявлено. Отмечается увеличение печени и селезенки.
1. Диагноз и его обоснование.
2. План дополнительного обследования.
3. Дифференциальная диагностика с брюшным тифом.
4. Лечение
Задача №7
1. Острый бруцеллез, средней тяжести.
2. Бактериологический анализ – посев крови на транспортную питательную среду с последующим выделением возбудителя. Серологические исследования – реакции Хеддельсона, Райта, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса, внутрикожная аллергическая проба по Бюрне.
3. Дифференциальный диагноз с брюшным тифом – лихорадка при бруцеллезе переносится больным относительно хорошо, он может быть трудоспособным, при брюшном тифе страдает самочувствие больного – он адинамичен, вялый, неохотно отвечает на вопросы, часто развивается тифозный статус. Температура повышается в вечернее время, характерны выраженная потливость при бруцеллезе, увеличение периферических лимфатических узлов.
4. Рифампицин по 0,3x2 раза в сутки в течение 10 дней, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, антиоксидантные препараты.
Ситуационная задача № 8
Больной И., 30 лет, болен в течение недели. Отмечает постоянное повышение температуры от субфебрильной до 39°С, ознобы, умеренные боли в суставах и мышцах, сильную потливость днем и ночью, умеренную головную боль, снижение аппетита. Общее самочувствие нарушено мало.
При объективном исследовании выявлены множественные увеличенные до размеров горошины лимфоузлы, увеличение печени и селезенки. Три недели назад отдыхал в деревне, 2 месяца назад перенес 3-дневную малярию
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
3. Назначьте план обследования и лечение.
Задача № 8
1. Острый бруцеллез, средней тяжести.
2. Необходимо дифференцировать с брюшным тифом, инфекционным мононуклеозом, туляремией.
3. Бактериологический анализ – посев крови на транспортную питательную среду с последующим выделением возбудителя. Серологические исследования – реакции Хеддельсона, Райта, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса, внутрикожная аллергическая проба по Бюрне.
4. Рифампицин по 0,3x2 раза в сутки в течение 10 дней, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, антиоксидантные препараты.
Ситуационная задача № 9
Больной Н., 38 лет, обратился в поликлинику на 4-й день болезни с жалобами на повышение температуры, головную боль, плохой сон. При опросе установлено, что лихорадка в первые три дня нарастала, появились недомогание и головная боль.
Объективно: температура 38,6°С, кожные покровы бледные. Язык утолщен, суховат, густо обложен бурым налетом. Пульс 78 уд/мин, АД - 105/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут, печень выступает на 1,5-2,0 см из- под реберной дуги. Стула не было два дня.
1. Ваше мнение о диагнозе?
2. Обязательна ли госпитализация?
3. Какими дополнительными методами диагностики его подтвердить?
Задача № 9
1. На основании постепенного начала заболевания с появления головной боли, слабости, снижения аппетита, повышения температуры тела; объективно: вялость, бледность, обложенность языка, относительная брадикардия, увеличение печени можно предположить у больного «Брюшной тиф».
2. Обязательна.
3. Общий анализ крови (умеренная лейкопения, лимфоцитоз, отсутствие эозинофилов), гемокультура, копрокультура, уринокультура; реакция Видаля, РПГА с брюшнотифозным диагностикумом, ИФА, метод коагглютинации.
Ситуационная задача № 10
Больной К., 22 лет, заболел 8 дней тому назад остро: появилась головная боль, озноб, поднялась температура до 39°С, исчез аппетит. Все последующие дни сохранялись лихорадка, головная боль, сон тревожный, прерывистый. Во время осмотра вялый, адинамия. На коже живота и груди розеолезные высыпания. Печень пальпируется на 2,0 см ниже края реберной дуги, селезенка увеличена. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
1. О каком заболевании можно думать, почему?
2. Наметьте план обследования.
3. Какова терапевтическая тактика?
Задача № 10
1. На основании острого начала заболевания с появления головной боли, озноба, снижения аппетита, повышения температуры тела; объективно: вялость, бледность, увеличение печени, розеолезные высыпания на животе и груди можно предположить у больного брюшной тиф, типичное течение, средней тяжести.
2. Общий анализ крови, гемокультура, копрокультура, уринокультура; реакция Видаля, РПГА с брюшнотифозным диагностикумом, ИФА, метод коагглютинации.
3. Диета (стол№4, 4б, затем 2), постельный режим до 6-7-го дня нормальной температуры, Этиотропная терапия: левомицетин по 0,5 г × 4 раза в день в течение всего лихорадочного периода и еще 10 дней нормальной температуры или ципрофлоксацин, по 500 тыс. × 2 раза в день – 7 дней или цефтриаксон по 4 г в сутки – 3 дня. Дезинтоксикационная терапия: 5-10 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, реополиглюкин. Симптоматическая терапия: метилурацил, тимоген, унитиол, вит. Е.
Ситуационная задача №11
Больной Д., 27 лет, жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 38°С, головную боль, появление зудящей сыпи.
Объективно: на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей пятнисто-папулезные высыпания, размером с «просяное зерно», имеются везикулы.
Из анамнеза: 2 недели назад у 5-ти летнего сына больного наблюдалась аналогичная клиническая картина.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования и лечения больного.
Задача №11
1. Ветряная оспа.
2. Общий анализ крови, микроскопия, РСК, РТГА в парных сыворотках
Лечение - противовирусные препараты, антибиотики, антигистаминные средства, местно (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, раствор перманганата калия).
Ситуационная задача №12
У больного К., 32 лет, на волосистой части головы, лице, шее, на туловище и конечностях имеется обильная сыпь. На ладонях и подошвах сыпи нет. Элементы полиморфные, имеются пятна, папулы, везикулы, местами корочки. Больного беспокоит выраженная слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38,5°. Заднешейные лимфатические узлы увеличены до размеров «горошины».
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования и лечения больного.
Задача № 12
1. Ветряная оспа.
2. О/а крови, микроскопия, РСК, РТГА в парных сыворотках
Лечение - противовирусные препараты, антибиотики, антигистаминные средства, местно (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, раствор перманганата калия).