5) характерная лабильность зубца Т и сегмента ST (временная инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST) в процессе проведения гипервентиляционной и ортостатической пробы. При наличии исходно отрицательных зубцов Т характерна временная нормализация их при проведении проб с β‑адреноблокаторами и хлоридом калия, а также в процессе проведения велоэргометрической (ВЭМ) пробы и изадринового теста.
Дополнительные критерии диагностики НЦД следующие:
1) кардиальные проявления – тахикардия или же брадикардия с возможной слабостью синусового узла по данным ЭКГ, гиперкинетическое состояние кровообращения, экстрасистолическая аритмия;
2) наличие вегетососудистых кризов, ангиодистонического синдрома, а также субфебрилитета, температурной асимметрии, миалгии, гипералгезии;
3) психоэмоциональные расстройства – тревожность, беспокойства, раздражительность, чувство внутренней дрожи, нарушение сна, кардиофобия;
4) астенический синдром;
5) доброкачественный анамнез без признаков формирования «грубой» органической патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
Диагноз НЦД достоверен при наличии двух и более основных критериев и не менее двух дополнительных критериев.
Однако клинический диагноз НЦД как основное заболевание может выставляться лишь при соблюдении еще одного условия: у больного не должно быть симптомов, исключающих НЦД. К ним относятся: 1) диастолические шумы; 2) застойная сердечная недостаточность; 3) увеличение сердца (по данным рентгенологического или эхокардиографического исследования); 4) ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада II-III степеней, пароксизмальная желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии, горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, выявляющаяся при ВЭМ-пробе, предсердной стимуляции сердца (в том числе чреспищеводной) или во время приступа болей в области сердца или за грудиной; 5) острофазовые неспецифические или иммунные сдвиги, которые нельзя объяснить сопутствующими заболеваниями; 6) наличие признаков шизофрении, тиреотоксикоза, при которых может наблюдаться вторичная НЦД.
Дифференциальная диагностика. Не имея возможности подробно разобрать вопросы дифференциальной диагностики НЦД, мы остановимся лишь на некоторых узловых вопросах.
По нашему опыту, дифференциальная диагностика НЦД должна проводиться по двум направлениям. Во-первых, отдельные проявления НЦД имеют сходные черты с целым рядом внутренних заболеваний. В зависимости от особенностей клинического течения заболевания (наличия и выраженности того или иного синдрома) НЦД приходится дифференцировать с ИБС, в частности со стенокардией, гипертонической болезнью, миокардитами, ревматизмом и пороками сердца, кардиомиопатиями, бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, тиреотоксикозом, феохромоцитомой (при наличии вегетососудистых кризов).
Во-вторых, НЦД может протекать как самостоятельное заболевание и, с другой стороны, может быть вторичной, являясь лишь синдромом (причем с точно такой же симптоматикой!) при других заболеваниях. НЦД следует дифференцировать с этими заболеваниями. Среди них следует назвать, прежде всего, неврозы, которые часто протекают с соматизированными расстройствами. Здесь надо иметь в виду, что невроз – это первичное нарушение корковой деятельности, когда имеются не только эмоциональные расстройства, но и изменение адаптивных свойств коры головного мозга. При неврозах невротические и психоэмоциональные расстройства доминируют в клинической картине и обнаруживаются уже в дебюте болезни. В отличие от этого, НЦД – заболевание с нарушением функций основных жизненно важных органов и систем со вторичным развитием психоэмоциональных и невротических расстройств.
Вторичная (симптоматическая) НЦД может быть при некоторых психических заболеваниях (вялотекущая шизофрения, эндогенная депрессия), а также при целом ряде профессиональных заболеваний: вибрационной болезни, лучевой болезни, заболеваниях, связанных с воздействием электромагнитных волн радиочастот, шума, высоких и низких температур и т.д.
Особую группу вторичных НЦД составляют те варианты, которые связаны с органическими заболеваниями нервной системы, в частности, гипоталамической области (так называемый гипоталамический синдром). При этих процессах помимо наблюдаемых при НЦД симптомов имеются эндокринно-обменные нарушения.
Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика НЦД с кардиалгическим синдромом (кстати, чаще других наблюдающегося при НЦД) и ИБС с наличием стенокардии. Разумеется, основное значение для правильной диагностики имеет оценка особенностей болевого синдрома и анализ всей клинической картины при этих заболеваниях. И только в наиболее неясных и сложных случаях проводят функциональные пробы. Характер рекомендуемых проб зависит от того, имеются или отсутствуют изменения на ЭКГ. При всех пробах вначале снимают исходную ЭКГ. При отсутствии изменений на ЭКГ проводят пробу с гипервентиляцией и ортостатическую пробу.
Как известно, при глубоком форсированном дыхании развивается артериальная гипокапния и возникает газовый алкалоз, которые способствуют снижению концентрации калия в плазме крови, что может привести к изменениям конечной части желудочкового комплекса. Этому способствует и наблюдающееся при этом повышение концентрации катехоламинов в миокарде. Положительная проба с гипервентиляцией заключается в том, что на ЭКГ, регистрируемой сразу же после выполнения быстрых форсированных вдохов и выдохов в течение 30-45 с, появляются негативные зубцы Т, иногда сочетающиеся с депрессией сегмента ST.
В среднем положительная проба с гипервентиляцией отмечается у 76 % больных НЦД, чаще у женщин (85 %), чем у мужчин (59 %). У здоровых лиц и больных ИБС, у которых отсутствуют вегетативная дисфункция, высокая эмоциональная лабильность и невротические расстройства, проба с гипервентиляцией выпадает положительной в 3-6 % случаев.
При выполнении ортостатической пробы ЭКГ регистрируется в положении лежа, а затем через 1–3–6–15 мин после стояния. При положительной пробе, наряду с учащением пульса, отмечается инверсия положительных зубцов Т, иногда одновременно с депрессией сегмента ST, обычно в грудных отведениях. Такие изменения ЭКГ объясняются чрезмерной катехоламиновой стимуляцией миокарда, что также свидетельствует о несовершенстве нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы.
У больных НЦД положительная ортостатическая проба наблюдается в 58 % случаев, причем чаще у женщин (78 %), чем у мужчин (46 %). У здоровых людей и больных ИБС положительные результаты этой пробы не превышают 5 %. При выполнении обеих функциональных проб (с гипервентиляцией и ортостатической) суммарное количество положительных результатов возрастает до 90 %.
Если сомнения в диагностике остаются, то проводят ВЭМ-пробу или, реже, пробу с адреностимуляторами.
При наличии отрицательных зубцов Т на ЭКГ для дифференциальной диагностики с ИБС проводят калиевую пробу и пробу с β-ад-реноблокаторами (с учетом противопоказаний для применения этих препаратов). Через 60-90 мин после приема 6-8 г хлористого калия, растворенного в 50 мл несладкого чая (калиевая проба), или 80-120 мг анаприлина (обзидана, индерала) повторно снимают ЭКГ. И ту, и другую пробу считают положительной, если наступает временная «нормализация» конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, то есть инверсия отрицательных зубцов Т с одновременным исчезновением депрессии сегмента ST. Положительные результаты этих проб, достигаемые при НЦД соответственно в 52 % и 48 % случаев, свидетельствуют о роли в возникновении отрицательного зубца Т клеточного дефицита калия и чрезмерной катехоламиновой стимуляции, устраняемых при проведении проб.
Классификация НЦД (В.И. Маколкин и соавт., 1995)
Данная классификация очень простая для использования и предусматривает указание в диагнозе двух компонентов:
1. Основные клинические синдромы болезни: кардиалгический, тахикардиальный, аритмический, гипертензивный, ангиодистонический, обморочный, мышечно-дистонический, респираторный, астенический, астеноневротический, вегетососудистые кризы.
2. Определение степени тяжести функциональных расстройств (легкое, средней тяжести, тяжелое течение) или функциональных классов (I, II, III).
Примеры формулировки диагноза.
1. НЦД с кардиалгическим и ангиодистоническим синдромами, легкое течение.
2. НЦД с кардиалгическим, тахикардиальным, ангиодистоническим, респираторным и астеноневротическим синдромами. Частые (1-2 раза в неделю) симпатоадреналовые и смешанные вегетососудистые кризы. Тяжелое течение.
Критерии степени тяжести функциональных расстройств (функциональных классов):
1. Легкое течение: небольшое число (3-6) жалоб и симптомов со слабой выраженностью (обычно кардиалгии, цефалгии, редкие эпизоды повышения АД). Хорошая или удовлетворительная переносимость физических и умственных нагрузок. Нормальная ЭКГ, отсутствие кризовых состояний. Больные трудоспособны и не нуждаются в медикаментозном лечении.
2. Среднетяжелое течение: множественные (8-16) жалобы и симптомы с наличием дыхательных нарушений и тахикардиального синдрома (ЧСС после 10 приседаний и 30-секундной гипервентиляции более 120 уд./мин), значительная лабильность АД, наличие невротических симптомов, изменений на ЭКГ, плохая переносимость физических и интеллектуальных нагрузок с умеренным снижением физической работоспособности, по данным велоэргометрии, возникновение вегетососудистых кризов. Как правило, больные нуждаются в лекарственной терапии.
3. Тяжелое течение (III функциональный класс): множественность и упорство клинических проявлений болезни (количество жалоб и различных симптомов достигает 17 и выше). Практически во всех случаях наблюдаются выраженные и упорные тахикардиальный (тахикардия в покое, после 10 приседаний и 30-секундной гипервентиляции, а также в положении стоя ЧСС превышает 130 уд./мин), респираторный, ангиодистонический, невротический и астенический синдромы. Почти у всех больных наблюдаются нарушение фазы реполяризации на ЭКГ, расстройства ритма и автоматизма. Очень быстрая физическая и интеллектуальная «истощаемость», резко снижены показатели физической работоспособности, по данным ВЭМ. Трудоспособность существенно снижена или даже временно утрачена. Нуждаются в комплексном лечении.
Лечение. Напомним, что НЦД – это болезнь адаптации. В связи с этим лечение надо начинать с формирования правильного образа жизни: урегулирования режима труда и отдыха, создания условий для полноценного и активного отдыха, нормальных условий в семье и на работе, сбалансированного питания, отказа от курения и алкоголя, рационального занятия лечебной физкультурой.
Лечебные мероприятия при НЦД, как и при многих других заболеваниях, можно разделить на преимущественно этиотропные, патогенетические и симптоматические.
Этиотропное лечение. Как известно, при любом заболевании наиболее эффективно этиотропное лечение. Однако это положение мало применимо по отношению к НЦД, поскольку основную роль в этиологии этого заболевания имеет наследственно-конституциональная предрасположенность больного («вегетативная стигматизация»), на которую практически невозможно повлиять. Поэтому основная роль среди этиотропных методов отводится воздействиям на вызывающие факторы, среди которых доминирует психоэмоциональный острый и хронический стресс.
Для воздействия на нервно-психическую травматизацию используется психотерапия, прежде всего так называемая рациональная психотерапия, проведение которой доступно каждому врачу. Громадное психотерапевтическое значение имеет уже обоснованное снятие ошибочно выставлявшихся диагнозов (ИБС, миокардита, порока сердца, бронхиальной астмы и т.д.), разъяснение сути заболевания НЦД, объяснение природы имеющихся у больного симптомов (боли в области сердца, дыхательных расстройств, субфебрилитета и т.д.), заявление о доброкачественном характере заболевания. Особенно мнительных больных полезно познакомить даже с результатами дополнительных исследований и объяснить, на основании каких признаков исключается ИБС или порок сердца, почему ставится диагноз НЦД.
Труднее проводить рациональную психотерапию, если психотравмирующая ситуация обусловлена неразрешимыми жизненными конфликтами. В этих случаях речь должна идти не об их устранении, а о воспитании характера с целью изменения реакции на психотравму. Безусловно, определенную пользу приносят и другие методы психотерапии (аутогенная тренировка, гипноз, психоаналитическая терапия по Фрейду), но их роль в комплексном лечении НЦД еще недостаточно изучена.
Другой путь воздействия на психогенные факторы – назначение седативных и психотропных средств. При НЦД широко применяются седативные средства растительного происхождения (препараты валерианы, пустырника, микстура Шарко), валокордин, однако эффективность их невысока. Многие авторы относят эти средства к разряду психотерапии и используют их только при легком течении НЦД, когда можно обойтись и без лекарств.
При НЦД среднетяжелого и особенно тяжелого течения хороших результатов можно добиться лишь при назначении транквилизаторов и, в соответствующих случаях, при назначении антидепрессантов. Эффективность этих препаратов проявляется не только в уменьшении невротических реакций, но и в нормализации корково-гипоталамических взаимосвязей, в улучшении нейровисцеральной регуляции, что проявляется в уменьшении или исчезновении многих соматических расстройств в процессе лечения (кардиалгического и тахикардиального синдромов, респираторных и ангиодистонических расстройств, урежении вегетососудистых кризов и т.д.).
При преобладании симптоматики «невроза тревоги» или неврастенического синдрома отдают предпочтение мягким седативным транквилизаторам (элениуму, мезапаму, нозепаму, небольшим дозам седуксена или нитразепама). При наличии выраженного ипохондрического невроза (патологической фиксации на своих болезненных ощущениях) назначают более активные транквилизаторы типа феназепама или препаратов фенотиазинового ряда (этаперазим), относящимся к нейролептикам.
Из антидепрессантов используют амитриптилин, азафен, а в последнее время – коаксил. При наличии выраженной вегетативной дисфункции препаратами выбора являются френолон и сонамакс (меллерил), относящиеся к умеренно действующим нейролептикам.
Лечение указанными выше психотропными препаратами проводится сравнительно короткими курсами – от 2 до 4, максимум до 6 недель, в основном в расчете на снятие обострения и стабилизацию процесса. Такая продолжительность лечебного курса обычно бывает достаточной для достижения эффекта и в то же время позволяет избежать привыкания и развития побочных эффектов.
К этиотропному лечению относятся также воздействие на инфекционные факторы (хронический тонзиллит, хронические респираторные инфекции и т.д.) и регулирование физической нагрузки. При этом надо иметь в виду, что на больного НЦД одинаково неблагоприятно действуют как острая физическая перегрузка, превышение физической нагрузки («перетренировка») у спортсменов, так и гиподинамия, которая не только способствует развитию заболевания, но и является одним из факторов его хронизации. Нормальная физическая нагрузка и занятия физкультурой, не приводящие к переутомлению, являются не патогенным, а лечебным фактором для больных НЦД.
Лечебные факторы патогенетической направленности. Среди них основное значение принадлежит β-адреноблокаторам, поскольку большинство висцеральных проявлений заболевания связано с чрезмерной симпатикоадреналовой стимуляцией периферических вегетативных образований и соответствующих «органов-мишеней», прежде всего сердечно-сосудистой системы. β-адреноблокаторы показаны большинству больных НЦД, но особенно при наличии тахикар-диального, кардиалгического и гиперкинетического синдромов кровообращения, а также вегетососудистых кризов.
Назначают как кардиоселективные (корданум, атенолол), так и некардиоселективные (анаприлин, тразикор) препараты в небольших или средних дозах, например 60-160 мг/сут анаприлина или 100-150 мг/сут корданума. Длительность курса лечения колеблется от 2 недель до 5-6 месяцев, однако через 4-6 недель суточная доза значительно снижается, например до 30-40 мг анаприлина. Только небольшая часть больных с тяжелыми тахикардиальным синдромом и кризами нуждается в постоянном приеме β-адреноблокаторов.
К патогенетическим методам лечения относятся также:
1) лечебная физкультура (но не участие в спортивных соревнованиях), которая через рецепторную функцию моторного анализатора оказывает регулирующее влияние как на деятельность всех функциональных систем, так и трофику организма;
2) физиотерапевтические методы, среди которых можно назвать гальванизацию и электрофорез новокаином или сернокислой магнезией воротниковой зоны по Щербаку; интраназальный электрофорез димедрола или новокаина для воздействия на гипоталамическую область; электросон;
3) иглорефлексотерапия, в частности аурикулопаравертебральным методом; особенно эффективным оказалось лазерно-магнитное воздействие на точки акупунктуры «меридиана» сердца (А.А. Са-пожникова, 1992).
Таким образом, лечение НЦД должно быть комплексным, направленным на восстановление вегетативной дисрегуляции (В.В. Аникин, А.А. Курочкин, 2001).
Симптоматическая терапия назначается для воздействия на отдельные, резко выраженные проявления болезни. Например, при респираторном синдроме эффективна дыхательная гимнастика с тренировкой активного и глубокого выдоха в сочетании с β-адреноблокаторами и транквилизаторами в небольших и средних дозах. При астеническом синдроме, наряду с β-адреноблокаторами, назначают адаптогены (корень женьшеня, настойку аралии, элеутерококка), витамины группы В, препараты, способствующие энергообеспечению (рибоксин, инозин), пирацетам, церебролизин.
Для купирования вегетососудистого криза парентерально вводят 10 мг седуксена или дроперидола, при наличии выраженного кардиалгического синдрома – в сочетании с анальгином или баралгином. Для самостоятельного купирования криза рекомендуется принять 80 мг обзидана в сочетании с 10 мг седуксена и 40 каплями корвалола. При наличии выраженного кардиалгического синдрома к этой комбинации можно добавить 1-2 таблетки баралгина или седалгина.
Прогноз. Прогноз для жизни у больных НЦД благоприятный. Нет указаний, что заболевание сокращает жизнь; не доказано, что у больных НЦД чаще, чем в популяции, развивается ИБС или гипертоническая болезнь.
Прогноз для трудоспособности зависит от тяжести течения заболевания. При тяжелом течении заболевания, реже – при среднетяжелом во время обострения заболевания трудоспособность ограничена или утрачена.
Прогноз для выздоровления, как правило, неблагоприятный, хотя при упорном и целенаправленном лечении удается достигнуть не только существенного улучшения, но и полного устранения всех симптомов. По нашему мнению, такие состояния правильнее именовать ремиссией (иногда очень длительной), но не выздоровлением. При стрессах и других неблагоприятных воздействиях может наступить обострение заболевания. Поэтому врач должен помочь больному психологически адаптироваться к своей болезни с формированием определенного поведения и реагирования на жизненные ситуации.
Профилактика НЦД не разработана, поскольку основная причина болезни заключается в наследственно-конституциональных особенностях личности. Предупредить развитие заболевания (или «смягчить» его проявления) при воздействии вызывающих этиологических факторов у вегетативно-стигматизированных личностей могут здоровый образ жизни, включающий закаливание и физкультуру, правильное воспитание, в частности, воспитание характера, трудовое воспитание, искоренение лености и эгоизма, способности переносить трудности и неудачи, правильного реагирования на жизненные коллизии.
Глава 7
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Другое определение РА было предложено Р.М. Балабановой и В.А. Насоновой в 2001 г., они рассматривают ревматоидный артрит как «хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструк-тивного полиартрита, сопровождающееся пролиферацией синовиоцитов и ангиогенезом, что сближает его с онкологическими заболеваниями».
РА является наиболее частым воспалительным заболеванием суставов, распространенность которого в популяции составляет около 1 %, а экономические потери от этой нозологии для общества сопоставимы с ишемической болезнью сердца. Через 5 лет от начала болезни 16 % пациентов, несмотря на лечение «базисными» препаратами, полностью теряют трудоспособность, становясь инвалидами (Е.Л. Насонов, 2002). Жизненный прогноз у больных РА столь же неблагоприятен, как и при сахарном диабете типа 1, лимфогранулематозе и трехсосудистом поражении коронарных артерий.
Этиология и патогенез. РА – мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого принимают участие множество факторов: внешней среды (ретровирусы, парвовирус В19, вирус Эбштейна–Барра; микоплазма, микобактерии, кишечные палочки), иммунные, генетические, гормональные и другие, тем не менее они играют лишь опосредованную (пусковую), а не прямую роль в развитии заболевания.
Было показано, что РА является: 1) самым частым аутоиммунным заболеванием человека; 2) одной из самых молодых болезней человечества (первые достоверные описания появились только в начале XIX века); 3) в 7 раз чаще встречается у городских жителей, нежели сельских; 4) ревматоидное поражение суставов на малоподвижных конечностях (например, на парализованных руках или ногах) менее выражено; 5) несмотря на десятилетия тщательных экспериментальных исследований, закономерной связи РА с конкретными инфекциями не обнаружено.
При патогенетической оценке болезни высокую частоту РА, по сравнению с другими аутоиммунными заболеваниями, наиболее логично было бы объяснить особенностями основных поражаемых структур – периферических суставов. Сустав представляет собой замкнутую полость, в которой практически постоянно совершается движение соприкасающихся поверхностей, сопровождающееся заметным трением и поступлением в суставную полость слущиваемых синовиальных клеток и микрочастиц хряща, а также клеточных и белковых компонентов крови. Весьма существенным является тот факт, что суставы расположены относительно поверхностно и поэтому подвержены внешним воздействиям (давлению, микротравмам, ушибам и т.д.), которые могут приводить к клинически латентному воспалению синовиальной оболочки с повышением проницаемости ее капилляров и усиленным поступлением в полость сустава лейкоцитов, в том числе и иммунокомпетентных клеток (лимфоциты, моноциты).
Как известно, синовиальная оболочка суставов состоит из двух основных типов клеток – макрофагов (синовиоциты типа А) и фибробластов (синовиоциты типа В). Основной функцией макрофагов является фагоцитирование антигенного материала и представление его Т-лимфоцитам, т.е. осуществление первой фазы иммунного ответа. Это в равной мере относится к любому антигенному или аутоантигенному материалу, который оказывается в крови, циркулирующей в синовиальной мембране, либо в синовиальной жидкости. Обновление и пополнение количества синовиоцитов типа А происходит за счет моноцитов периферической крови, имеющих костномозговое происхождение. Приходя в синовиальную оболочку, эти клетки способны принести с собой те антигенные вещества, которые они фагоцитировали ранее, находясь в кровеносном русле. Таким образом, сустав приходится рассматривать как структуру, которая по своему анатомическому положению и биологическим особенностям облегчает фиксацию разнообразного антигенного материала и тем самым может считаться потенциальным очагом стойкой антигенной стимуляции (Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001).
Макрофаги расщепляют крупные антигенные молекулы до пептидов, которые выводятся на клеточную поверхность и образуют комплекс с находящимися на этой мембране антигенами гистосовместимости (HLA) I или II классов. Именно комплекс активных антигенных пептидов и молекул HLA II класса (для РА это прежде всего HLA DR) воспринимается рецептором Т-лимфоцита как активный сигнал, «запускающий» всю последующую иммунную реакцию по отношению к данному антигену с выработкой провоспалительных цитокинов, активированием новых макрофагов и лимфоцитов, мобилизацией нейтрофилов, продукцией специфических антител и т.д. Среди десятка цитокинов наибольшее значение имеют продуцируемые в основном макрофагами фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ) 1 и 6 и синтезируемые Т-лимфоцитами интерферон-γ (ИФ-γ) и ИЛ-2.
Предполагается, что пусковой антиген у больных РА вызывает не только клеточную иммунную реакцию, но и характерный гуморальный иммунный ответ. Последний заключается в том, что на данный антиген вырабатывается антитело, относящееся к иммуноглобулинам (Ig) G, а к нему, в свою очередь, аутоантитела, получившие название ревматоидных факторов (РФ). Один из них, принадлежащий к классу IgМ, определяется при РА в таких общеизвестных диагностических методиках, как реакция Ваалера–Роуза и латекс-тест. Предполагается, что одной из причин выработки аутоантител к собственному IgG может служить нарушение пространственной структуры молекулы IgG при ее взаимодействии с антигеном, вот почему молекула воспринимается иммунокомпетентными клетками как чужеродная. Дальнейшее взаимодействие РФ и IgG приводит к образованию иммунных комплексов, «запускающих»: 1) активизацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цитотоксических свойств; 2) фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и макрофагами, которые, в свою очередь, вырабатывают значительное количество медиаторов воспаления – протеолитических ферментов, простагландинов, лейкотриенов, токсических дериватов кислорода.
Как любой аутоиммунный самоподдерживающийся процесс, РА является в принципе хроническим прогрессирующим заболеванием, характеризующимся постепенно нарастающей деструкцией мягких тканей, хряща и костей. Определенный вклад в эту деструкцию могут вносить медиаторы иммунного и воспалительного процессов – цитокины (особенно ФНО и ИЛ-1), простагландины, протеолитические ферменты и др. Однако основная деструкция всех суставных структур при РА вызывается грануляционной тканью, растущей со стороны краев синовиальной оболочки и наползающей на хрящ в виде паннуса (от лат. pannus – кусок ткани, лоскут). Как показали морфологические исследования, грануляционная ткань состоит из активно пролиферирующих синовиальных клеток типа В (фибробласты), макрофагов и новообразованных капилляров. Вероятным стимулом к безудержной пролиферации синовиоцитов и ангиогенезу служит продукция цитокинов иммунокомпетентными клетками. Формирование паннуса начинается обычно в синовиальных заворотах на периферии сустава. Именно отсюда клетки паннуса, включая эндотелий новообразованных капилляров, врастают между коллагеновыми волокнами хряща, разрушая сначала ткань хряща, а затем и субхондральную кость. Механизм этой деструкции связан, по-видимому, не только с механическим давлением растущего паннуса, но и с гиперпродукцией его клетками больших количеств коллагеназы и других протеиназ.
Клиническая картина РА весьма разнообразна, что относится к тяжести и темпам развития патологического процесса, его преимущественной локализации, системности и обратимости. Несмотря на то, что РА рассматривается в рамках системного заболевания, тем не менее суставные проявления составляют основу его клинической симптоматики.
При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную оболочку, однако для ранней стадии заболевания особенно характерно поражение суставов кистей (у 65-90 % больных) – пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Приблизительно у 50 % больных ранним проявлением болезни служит вовлечение в процесс плюсне-фаланговых суставов. Среди крупных же суставов на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже – плечевые. Участие тазобедренных суставов в дебюте заболевания не характерно. Нередко отмечается боль в шейном отделе позвоночника и височно-челюстных суставах. Классическим признаком РА является симметричность суставных поражений (подразумевается одновременное поражение одноименных групп суставов с обеих сторон), которая в начале болезни наблюдается у 70 % больных, а к концу первого года – уже у 85 %.
Утренняя скованность представляет собой одну из важных черт суставных поражений при РА. В соответствии с определением речь идет об ощущении скованности или тугоподвижности в суставах и параартикулярных группах мышц, максимально выраженном после пробуждения или после длительного периода неподвижности. Утренняя скованность является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более 1 часа, выраженность этого признака нарастает параллельно активности болезни. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в синовиальной жидкости воспаленных суставов во время сна (В.А. Насонова, 1997).