Нарушения функции проводимости, или блокады сердца 7 глава

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагрического артрита (Кавеноки–Минц, 1987):

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Лечение. Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений – купирования острого подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена, а по сути – проведения вторичной профилактики обострений, учитывая интермиттирующий характер болезни, при котором каждый приступ подагры значительно утяжеляет ее течение.

Диете при подагре придают наибольшее значение, по сравнению с другими ревматическими болезнями. Она предусматривает снижение общего калоража пищи, тем более что при подагре обычно наблюдается повышенная масса тела. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Запрещаются потроха (печень, почки, мозги, легкие), мясные бульоны, рыбная уха, мясо молодых животных (баранина, телятина, поросятина), цыплята, бобовые (зеленый горошек, фасоль), копчености, шашлыки, колбасные изделия, мясные и рыбные консервы, острые сыры, специи. Следует резко ограничить употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой: щавель, шпинат, салат, ревень, баклажаны, брюква, редис, цветная капуста, сельдерей и др. Исключаются из пищи или резко ограничиваются продукты, возбуждающие нервную систему и аппетит (крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые закуски, пряности). Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков, включая пиво и красное вино, так как алкоголь значительно снижает выведение мочевой кислоты почками.

Для купирования острого приступа подагры используются лекарственные средства трех классов: НПВП, ГКС (локально или системно) и колхицин. Необходимо отметить, что эффективность терапии тем выше, чем раньше начато лечение. До недавнего времени полагали, что лучшим препаратом для купирования приступа острого артрита при подагре является колхицин. Ярко выраженный и быстрый (в течение 48 ч) эффект колхицина рассматривался как один из диагностических признаков этого заболевания. Его лечебное действие обусловлено угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. При остром приступе подагры мононатриевые соли уратов, фагоцитированные нейтрофилами, приводят вследствие мембранолитического их действия к гибели этих клеток и высвобождению лизосомальных ферментов, которые отвечают за развитие острого воспаления.

Используются следующие схемы назначения колхицина:

внутрь 0,5-0,6 мг каждый час до купирования артрита (или появления побочных эффектов) или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг), или более безопасная схема:

первый день – колхицин внутрь по 1 мг 3 раза в сутки после еды, второй день – внутрь по 1 мг утром и вечером, затем внутрь по 1 мг/сут (В.А. Насонова и соавт., 2003).

Однако нельзя не отметить достаточно выраженное токсическое влияние колхицина на печень, почки, центральную нервную систему, костный мозг, а также побочные действия препарата в виде различных диспепсических явлений.

Значительно меньше токсичность и частота побочных явлений у НПВП, которые также используются для лечения подагрических атак. Необходимо отметить, что препараты этой группы для купирования острого подагрического артрита применяются в больших терапевтических дозах, но даже при этом они переносятся лучше, чем колхицин. Широкое применение в клинической практике нашли производные индолуксусной (индометацин 200 мг/сут), арилуксусной (диклофенак 200-300 мг/сут), арилпропионовой (ибупрофен 3200 мг/сут, кетопрофен 300 мг/сут, напроксен 1000 мг/сут) кислот. В последние годы появились рекомендации по использованию нимесулида (в суточной дозе 400-200 мг) как в качестве монотерапии для купирования острого подагрического артрита, так и по включению его в комбинированную терапию для лечения хронического подагрического артрита, что, вероятно, обусловлено способностью препарата уменьшать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (В.А. Насонова и соавт., 2002).

Для НПВП существует своя схема применения, аналогичная таковой для колхицина, при этом в первые часы приступа рекомендуется применять бόльшую часть суточной дозы. Рассмотрим терапию на примере типичных представителей этой группы – индометацина и вольтарена. В первый день суточная доза (для индометацина – 200 мг/сут, для вольтарена – 300 мг/сут) делится на 4 части, три части принимаются в первой половине дня (по 0,05 г каждые 2 часа до купирования боли), одна часть – во второй половине дня в 2-3 приема. Во второй день суточная доза составляет половину той дозы, которая была эффективна в первый день, но не менее 100 мг/сут. В последующие 3-4 дня суточная доза снижается до 0,075 г в день, затем препарат отменяют.

Противоподагрическая терапия (базисная, модифицирующая болезнь) направлена на профилактику рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего формирования тофусов и их обратное развитие. Все противоподагрические препараты делятся на две большие группы: урикодепрессорные (урикостатические) и урикозурические. Урикодепрессоры тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту. Урикозурические средства повышают экскрецию мочевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами.

К препаратам первой группы относится аллопуринол, занимающий лидирующее положение среди других базисных противоподагрических средств. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней, стабильный максимальный эффект развивается через 2 недели. Показаниями к назначению этого препарата являются метаболическая подагра, высокая гиперурикемия (более 0,48 ммоль/л), частые острые атаки артрита, мочекислая болезнь, генетически обусловленный дефицит гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы. Применение аллопуринола возможно и у больных с подагрической нефропатией с начальными проявлениями ХПН и небольшой азотемии.

Для того чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, которое может спровоцировать острый приступ подагры, лечение следует начинать с небольшой дозы: аллопуринол внутрь по 50-100 мг/сут с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (менее 0,36 ммоль/л). Обычная доза препарата составляет 200-300 мг/сут, при необходимости – 600 мг/сут и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сут. Лечение аллопуринолом может приводить к развитию побочных эффектов, иногда тяжелых (встречаются примерно у 5 % пациентов). К ним относятся диспепсия, головные боли, диарея, сыпь, лихорадка, крапивница, острая почечная недостаточность, агранулоцитоз, синдром Стивена–Джонса; поэтому лечение аллопуринолом должно проводиться под строгим врачебным контролем.

Урикозурические препараты, представляющие собой слабые органические кислоты, имеют меньшее значение в терапии подагры, чем урикостатики. Их не следует назначать при высоком содержании мочевой кислоты в крови, а также при нефропатии даже с начальными проявлениями почечной недостаточности. Из урикозурических препаратов особенно широко используются сульфинпиразон и пробенецид. Сульфинпиразон (антуран) назначают по 200-400 мг/сут в два приема. Его, как и другие урикозурические средства, принимают с большим количеством жидкости, которую для профилактики нефролитиаза следует ощелачивать. Побочные реакции встречаются относительно часто и проявляются желудочной и кишечной диспепсией, лейкопенией, аллергическими реакциями. Противопоказанием к назначению этого препарата является язвенная болезнь желудка и, прежде всего, подагрическая нефропатия.

Выраженное нормализующее влияние на нарушенный пуриновый обмен оказывает алломарон (содержит 20 мг бензбромарона и 100 мг аллопуринола), обладающий одновременно и урикозурическим, и урикодепрессивным эффектами. При этом уже на второй неделе лечения баланс мочевой кислоты приближается к норме, что обеспечивает профилактику повторных атак подагрического артрита.

Составной частью комплексной терапии подагры являются ощелачивающие препараты и растворы, способные снизить риск развития нефропатии и, в частности, мочекаменной болезни. К этим препаратам относятся магурлит, блемарен и уралит. Их применение должно регулярно контролироваться показателем рH мочи. Из физиотерапевтических процедур в межприступный период назначают парафино-озокеритовые и грязевые аппликации на пораженные суставы, диадинамические токи, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, массаж, лечебную физкультуру.

В целом при подагрическом артрите прогноз благоприятный. Однако в 20-50 % случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти в 18-25 % больных подагрой является почечная недостаточность.

Глава 9

Системная красная волчанка. Дерматомиозит

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушения функций внутренних органов (В.А. Насонова и соавт., 2003).

Распространенность СКВ в популяции составляет примерно 1-2 случая на тысячу человек. Заболевание чаще встречается среди женщин (соотношение между заболевшими мужчинами и женщинами – 8-10:1) репродуктивного возраста (20-40 лет).

В этиологии СКВ обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, токсических веществ, некоторых лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, туберкулостатики) и другие, однако прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено. Существуют косвенные подтверждения этиологической (или «триггерной») роли следующих факторов: 1) вирусной и/или бактериальной; 2) наследственной пред­расположенности; 3) нарушений гормональной регуляции.

Было показано, что у женщин репродуктивного возраста, страдающих СКВ, наблюдается избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин, страдающих СКВ, выявляется снижение уровня тестостерона и повышение секреции эстрадиола. У многих больных имеются указания на повышенную чувствительность кожи к солнечному свету, или фотосенсибилизацию. При развившейся СКВ даже кратковременное пребывание на солнце может привести не только к появлению кожных изменений, но и обострению заболевания в целом. Известно, что ультрафиолетовые лучи способны вызывать изменения в геноме клеток кожи, которые становятся источником аутоантигенов, запускающих и поддерживающих иммуновоспалительный процесс.

Патогенез СКВ определяется двумя тесно взаимосвязанными процессами: на ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В-клеточная) активация иммунитета, в дальнейшем – антиген-специфическая (Т-клеточная). Фундаментальным иммунным на­рушением, лежащим в основе СКВ, являются врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоз). О роли антиген-специфических механизмов свидетельствует тот факт, что при этом системном заболевании вырабатываются аутоантитела только примерно к 40 из более чем 2 тысяч потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее важные из которых – дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) и внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы. Каким бы ни был повреждающий фактор (вирусная инфекция, лекарственные препараты, инсоляция, нервно-психический стресс и др.), организм реагирует повышенным образованием антител против компонентов собственных клеток, приводя к их повреждению, что выражается в воспалительных реакциях в различных органах и системах. Известно, что клинические проявления СКВ непосредственно связаны с развитием васкулита, что обусловлено осаждением депозитов иммунных комплексов в сосудистой стенке и тромбозами.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, разработана академиком В.А. Насоновой (1967, 1989). Она основана на выделении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое), степени активности заболевания в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (I – минимальная, II – умеренная, III – высокая) в данный отрезок времени; и клинико-морфоло­гической характеристике поражений (табл. 22).

Таблица 22

Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ

(В.А. Насонова, 1989)

Острое течение характеризуется внезапным началом с резким повышением температуры тела (часто до фебрильных значений), быстрым поражением многих внутренних органов, включая почки, и значительной иммунологической активностью (высокие титры АНФ и антител к ДНК). Подострое течение характеризуется волнообразностью симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, поражения кожи), которые на протяжении 1-1,5 лет проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или центральная нервная система. Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких симптомов, таких как дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения (тромбоцитопения и др.), феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки. Особенно ха­рактерно хроническое течение при сочетании СКВ с анти­фосфо­липидным синдромом (М.М. Иванова, 2004).

Особое внимание должно быть обращено на определение степени активности болезни, так как именно критерии активности определяют адекватность терапии и позволяют оценить ее эффективность.

Одно из первых в мире исследований активности СКВ провела В.А. Насонова в 1967 г.; разработанные автором критерии до сих пор с успехом используются в клинической практике в нашей стране. Степени активности различаются по клинико-патологическим проявлениям болезни, которые оцениваются на основании комплексного клинического, рентгенологического, функционального и лабораторного обследования больного, при этом каждая степень активности характеризуется определенным симптомокомплексом (табл. 23). Однако в этих критериях отсутствует балльная оценка значимости «вклада» каждого из представленных признаков в суммарную характеристику активности болезни.

Таблица 23

Клиническая и лабораторная характеристика активности

патологического процесса при СКВ

В настоящее время разработано более 60 различных подходов к оценке активности СКВ, но ни одна из существующих систем не является общепризнанной. Чаще всего в клинической практике используют SLE Disease Activity Index (SLEDAI), представленный в табл. 24 (цит. по М.М. Ивановой, 2004).

Таблица 24

Подсчет активности СКВ по шкале SLEDAI

Клиническая картина в дебюте заболевания настолько вариабельна, что навряд ли можно встретить двух пациентов со схожими симптомами. В одних случаях первыми признаками болезни могут быть общие проявления, напоминающие «гриппоподобный» синдром: нарастающая общая слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела с ознобами и потами, недомогание, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли. В связи с этим СКВ может протекать под маской других заболеваний, и поэтому ее трудно диагностировать в самом начале. В других же случаях отмечается поражение отдельных органов и систем на фоне лихорадки. Реже встречаются генерализованные формы (волчаночный криз) с полиорганными поражениями (В.И. Мазуров и соавт., 2001).

Поражение слизистых оболочек и кожи. Одними из характерных признаков СКВ являются язвочки на слизистых оболочках носовых ходов и красной кайме губ (люпус-хейлит – застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми корочками с исходом в атрофию); они, как правило, безболезненные, но могут осложняться развитием вторичной инфекции, в том числе кандидозной. Вторым по частоте проявлением СКВ является поражение кожи. Типичны эритематозные высыпания (покраснение), несколько возвышающиеся над неизмененными участками кожи, со стертым контуром и симметричным расположением в виде «бабочки», которые затрагивают спинку носа и скуловые дуги, однако могут распространяться на лоб и подбородок. Данные изменения могут быть постоянными или преходящими, появляющимися в периоды обострения заболевания и исчезающими во время ремиссии. Другими кожными проявлениями СКВ могут быть: дискоидные очаги с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией; распространенные полициклические анулярные очаги на лице и верхней половине туловища; капилляриты (отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп); буллезные, узловатые, уртикарные, геморрагические и папулонекротические высыпания; сетчатое и ветвистое ливедо с изъязвлениями (ливедоангиит) и другие формы кожных васкулитов (E. Dubois (1976) выделял до 28 вариантов кожных изменений). Кроме того, у больных СКВ часты трофические нарушения: общая сухость кожи, диффузное выпадение волос, деформация и ломкость ногтей.

Поражение опорно-двигательного аппарата. В 90 % случаев встречается суставной синдром в виде артралгий или артритов. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп (межфаланговые, пястно-фаланговые), однако могут поражаться средние (лучезапястные, голеностопные) и крупные (коленные, тазобедренные вследствие развития асептического некроза головок бедренных костей) суставы. В отличие от РА, поражение суставов при СКВ не носит эрозивного характера, а следовательно, не развиваются их деформации. Однако необходимо отметить, что артриты могут сопровождаться вовлечением в патологический процесс периартикулярных мягких тканей (прежде всего связок), в свою очередь это приводит к развитию артропатии Жаку, особенностью которой является формирование подвывихов (что напоминает дефор-мации). В табл. 25 представлены отличия хронического полиартрита при СКВ от РА.

Таблица 25

Диффренциально-диагностические признаки хронического полиартрита при СКВ и РА (цит. по М.М. Ивановой, 2004)

Серозиты. Плеврит, перикардит, асептический перитонит могут встречаться у каждого второго пациента с СКВ, причем количество выпота в серозные полости обычно незначительно, но в некоторых случаях возможны массивные экссудативные серозиты с развитием таких осложнений, как тампонада сердца, дыхательная и сердечная недостаточность.

Часто встречающимися признаками поражения сердечно-сосу­дистой системы при СКВ являются кардиалгии, сердцебиение, аритмии, одышка при физической нагрузке и даже в покое. Указанные симптомы могут быть обусловлены экссудативным перикардитом или миокардитом, что в дальнейшем приводит к нарастающей сердечной недостаточности. При СКВ в патологический процесс может вовлекаться и эндокард с характерным развитием асептического эндокардита Либмана–Сакса, протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в области атриовентрикулярного кольца и возможным формированием клапанной недостаточности.

У женщин с СКВ в пременопаузальном периоде высок риск развития атеросклероза, механизм которого, вероятно, связан с отложением депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов, что облегчает отложение липидов. Дополнительное влияние на формирование атеросклероза может оказывать длительная терапия ГКС за счет гиперлипидемии и гипертриглицеридемии.

Поражение легких. Больные предъявляют жалобы на умеренную одышку, сухой кашель, иногда боли в грудной клетке. В таких случаях на рентгенограммах легких удается обнаружить либо жидкость в плевральной полости, либо, реже, очаги уплотнения легочной ткани, свидетельствующие о развитии фиброзирующего альвеолита. Обнаружение на рентгенограммах овальных затемнений, имеющих четкую границу с окружающей легочной тканью, свидетельствует о наличии у больного пневмонита, причиной которого является легочный васкулит.

К специфическим поражениям желудочно-кишечного тракта можно отнести асептический перитонит, васкулит мезентериальных сосудов, панкреатит, аутоиммунный гепатит. Эти проявления волчанки сопровождаются весьма разнообразной клинической симптоматикой. Возможно развитие токсического лекарственного гепатита на фоне приема НПВП, гидроксихлорохина, азатиоприна и др. Аутоиммунный волчаночный гепатит следует дифференцировать от хронического активного гепатита (ХАГ). Так, диарея в 30 % случаев встречается при ХАГ и только в 5 % – при СКВ, гепатомегалия и спленомегалия при ХАГ выявляются в 75 и 50 % случаев соответственно, при СКВ – в 20 % случаев. Более характерны для ХАГ такие признаки, как желтуха (80 %), повышение уровня аминотрансфераз (90 %) и щелочной фосфатазы (50 %), гипергаммаглобулинемия (60 %). В то же время наиболее часто встречающиеся при СКВ такие показатели, как LE-клетки (75 %), высокий титр антинуклеарного фактора (90 %), при ХАГ выявляются лишь в 15 и 40 % случаев соответственно (М.М. Иванова, 2004).

Поражение почек. Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие поражение почек.

Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), раз­личают следующие формы волчаночного нефрита:

· быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (в 10-12 % случаев) характеризуется нефротическим синдромом, гипертонией, ранним развитием почечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом;

· нефрит с нефротическим синдромом (в 30-40 % случаев), его особенностями являются сравнительно невысокая протеинурия, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии, более низкое содержание холестерина;

· нефрит с выраженным мочевым синдромом (у 1/3 больных) характеризуется протеинурией выше 0,5 г/сут, постоянной эритроцитурией, лейкоцитурией (исследование лейкоформулы осадка мочи помогает дифференцировать обострение люпус-нефрита (для которого характерна выраженная лимфоцитурия) от вторичной инфекции, когда в осадке мочи преобладают нейтрофилы); более чем у половины больных с этой формой нефрита отмечается артериальная гипертензия, ХПН развивается обычно в более поздние сроки;

· нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклиническая протеинурия – протеинурия ниже 0,5 г/сут, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения), АД нормальное, функция почек сохранена.

Морфологические типы волчаночного нефрита по классификации ВОЗ (1982) представлены в табл. 26.

Таблица 26

Классификация поражения почек при СКВ (ВОЗ, 1982)