    |
Я.А. Сигидиным и Г.В. Лукиной (2001) разработана схема рационального применения «базисных» препаратов в лечении больных РА (рис. 14). В качестве препаратов первого ряда могут быть использованы метотрексат или соли золота (ауротерапия), причем в связи с большим удобством применения и лучшей переносимостью в настоящее время приоритет принадлежит метотрексату. При невозможности назначить этот препарат реальной альтернативой может считаться только ауротерапия. В случае отсутствия эффекта или при невозможности проведения терапии указанными препаратами дальнейший выбор лекарственного средства осуществляется в зависимости от выраженности клинико-лабораторных проявлений заболевания. Так, при среднетяжелом или тяжелом вариантах течения РА могут быть выбраны сульфасалазин, или циклоспорин А, или азатиоприн, а при относительно более легком течении – D-пеницилламин. При отсутствии лечебного эффекта указанных препаратов представляется обоснованным назначение (в ранговом порядке) циклофосфамида, комбинированной базисной терапии, больших доз ГКС (из расчета не менее 1 мг/кг/сут преднизолона) или биологических методов лечения. Роль хинолиновых препаратов в антиревматоидной терапии невелика и ограничена только случаями РА, протекающего с минимальной активностью воспалительного процесса.
Рис. 14. Схема последовательного применения методов
базисной терапии РА (цит. по Я.А. Сигидину, Г.В. Лукиной, 2001)
В практике ревматолога не столь редко встречаются больные, у которых последовательное применение всех «базисных» препаратов в течение достаточно длительного времени не приводит к существенному улучшению. В таких ситуациях следует рассмотреть вопрос о возможности комбинированного назначения болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП), имея в виду, что их сочетание может привести к нарастанию лечебного эффекта за счет синергизма различных механизмов действия. Поскольку при этом возникают обоснованные опасения по поводу суммирования побочных эффектов, комбинируемые препараты часто назначаются в несколько уменьшенных (по сравнению со стандартными) дозах.
Было доказано, что общим компонентом в механизмах лечебного влияния «базисных» средств является воздействие на клетки иммунной системы, однако характер такого воздействия, как и конкретные пути его реализации, у разных препаратов различны. Антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн) и алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорбутин) вызывают иммунодепрессию в связи с универсальным цитостатическим действием, распространяющимся и на клетки иммунокомпетентной системы. Соли золота и хинолиновые препараты тормозят взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов за счет избирательного подавления функции последних. Циклоспорин А преимущественно влияет на Т-лимфоциты. Точки приложения различных «базисных» средств оказываются, таким образом, разными, что оправдывает их комбинированное назначение. Доказанными эффективными комбинациями «базисных» препаратов в терапии РА считаются:
метотрексат + циклоспорин А;
метотрексат + сульфасалазин;
сульфасалазин + циклоспорин А;
сульфасалазин + делагил (лучше плаквенил);
метотрексат + сульфасалазин + делагил;
циклофосфамид + метотрексат + плаквенил.
Напротив, такие комбинации лекарственных средств, как метотрексат + азатиоприн и D-пеницилламин + хинолиновые препараты, оказались не только неэффективными, но и токсичными.
Важным достижением последних лет является создание принципиально новой группы лекарственных средств – биологических агентов, механизм действия которых основан на подавлении цитокинов, участвующих в иммунопатогенезе РА, в первую очередь ФНО-α и ИЛ-1. В России зарегистрированы 2 препарата – инфликсимаб (ремикейд) и этанерцепт (энбрел). Нейтрализация этого цитокина с помощью этих препаратов происходит различными путями.
Инфликсимаб представляет собой моноклональное антитело к ФНО химерного типа (оно содержит 75 % человеческого белка и 25 % – мышиного); одной их основных схем его назначения является внутривенное введение препарата в дозе 3 мг/кг массы тела в 1-й день лечения, через 2 недели, еще через 4 недели и затем через каждые 8 недель.
Достоинствами биологических агентов являются возможность получения быстрого ответа, синергичное действие с БМАРП; к недостаткам препарата можно отнести сложность парентерального введения, высокая стоимость, кратковременность клинического эффекта, тахифилаксия при повторном введении, что, возможно, связано с иммуногенностью, возможностью развития отдаленных побочных эффектов – инфекции, аутоиммунных проявлениий, лимфопролиферативных нарушений.
Этанерцепт – генно-инженерный препарат, являющийся рекомбинатным человеческим белком, состоящим из внеклеточной части рецептора ФНО-α и Fс-фрагмента человеческого IgG. Входящие в комплексную молекулу энбрела рецепторы к ФНО соединяются с молекулами этого цитокина и инактивируют их. Оптимальным методом назначения препарата считается подкожное введение по 25 мг 2 раза в неделю.
Возможность клинического применения инфликсимаба и этанерцепта подлежит еще дальнейшему изучению.
В комплексном лечении тяжелого, резистентного к стандартной «базисной» противовоспалительной терапии РА целесообразно использование различных экстракорпоральных процедур (плазмаферез, двойная фильтрация плазмы, иммуноабсорбция с протеином А, различные цитаферезы).
Местная терапия. Для лечения больных РА широко используются и методы местного воздействия, в первую очередь при суставной форме заболевания.
Внутрисуставное введение препаратов:
- дипроспан – по 1 мл в плечевые и коленные суставы, по 0,5 мл – в локтевые, лучезапястные и голеностопные, на курс – 3-4 введения;
- кеналог-40, депо-медрол вводят 1 раз в 2-4 недели в дозе 20-80 мг в зависимости от размеров суставов;
- гидрокортизон – по 50-125 мг в крупные суставы, 20-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие, 4-5 инъекций на курс с интервалом в 5-7 дней.
НПВП в виде мазей, гелей, кремов и паст на область пораженных суставов.
Из физиотерапевтических процедур показаны: ультрафиолетовое облучение суставов, фонофорез гидрокортизона, электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот, переменные магнитные поля высокой частоты, в фазе ремиссии или при минимальной активности воспалительного процесса проводятся парафино-и озокеритолечение.
Глава 8
Остеоартроз. Подагра
Остеоартроз (ОА) – самое частое заболевание суставов, клинические проявления которого отмечаются почти у 20 % населения земного шара, является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности, уступая в этом только ишемической болезни сердца. Современная ревматология рассматривает ОА как «гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц» (В.А. Насонова и соавт., 2003). В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко используют более адекватный термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного ком-понента в развитии и прогрессировании заболевания.
Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Женщины болеют ОА почти в 2 раза чаще мужчин. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 % – старше 75 лет. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного (коксартроз) – у мужчин.
Согласно классификации, принятой Американской ревматологической ассоциацией, выделяют первичный (идиопатический) и вторичный ОА.
Первичный (идиопатический)
Локальный (например, кисти, стопы, коленные, плечевые или другие суставы).
Генерализованный (три группы суставов и более).
Вторичный
Посттравматический.
Врожденные заболевания или нарушения развития.
Локальный (например, дисплазия тазобедренного сустава).
Генерализованный (например, хондродисплазия, наследственные метаболические нарушения, такие как охроноз, гемохроматоз).
Заболевания, сопровождающиеся образованием кальцификатов.
Другая патология костей и суставов (например, асептический некроз, РА, болезнь Педжета).
Другие заболевания
Эндокринные (например, акромегалия, гиперпаратиреоз).
Нейрогенная артропатия (артропатия Шарко).
Этиология и патогенез. С учетом многочисленных этиологических факторов, роль которых различными авторами освещается неоднозначно, ОА относится к мультифакториальным заболеваниям и нередко является результатом одновременного воздействия нескольких неблагоприятных факторов, например, изменения физико-хими-ческих свойств хряща, травматизма, в том числе профессионального, дисплазий, нарушения статики, генетической предрасположенности, эндокринных и метаболических расстройств и др. Среди этих факторов можно выделить два основных, принимающих участие в развитии дегенеративных изменений суставного хряща, – чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке.
Длительное время не только среди практических врачей-клиницистов, но и в научных кругах ОА рассматривался как болезнь «изнашивания» сустава в результате старения и дегенерации хряща (как естественный спутник старения человека).
В настоящее время установлено, что в основе нарушения метаболизма хряща при ОА лежат количественные (уменьшение) и качественные изменения протеогликанов основного вещества хряща, обеспечивающие стабильность структуры коллагеновой сети. В норме в суставном хряще уравновешены процессы его синтеза и деградации, при формировании ОА обычно наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.
Характерным признаком деструкции хряща при ОА является потеря матриксом гликозаминогликанов из поверхностной, промежуточной и глубокой зон хряща. Это приводит к разволокнению и расщеплению матрикса, избыточной гидратации его с последующей дегидратацией, изменению процессов диффузии в нем метаболитов, дезорганизации и разрыву коллагеновых волокон.
Хондроцит обладает значительной чувствительностью к содержанию протеогликанов в окружающем матриксе и быстро реагирует на их изменение. Было показано, что при ОА меняется фенотип хондроцитов, в результате чего они синтезируют короткий, не образующий фибрилл коллаген и «неполноценные» протеогликаны с аномальной структурой, менее стабильные, которые слабее связаны с гиалуроновой кислотой и коллагеновой сетью хряща, и из крупномолекулярных агрегатов быстро подвергаются деполимеризации с образованием мелких мономеров и субъединиц с более низкой молекулярной массой, что позволяет им легко покидать матрикс.
Повреждение хондроцитов приводит к высвобождению ферментов, усиливающих катаболические реакции: разрушающих коллаген (эластаза, коллагеназа, пептидаза и др.) и протеогликаны (металлопротеиназа, стромелизин, катепсин, ИЛ-1, ФНО и др.). Важное значение при этом имеет увеличение продукции цитокинов, которые стимулируют синтез протеаз, активатора плазминогена, простагландина Е2 и способствуют, с одной стороны, пролиферации синовиальных клеток, с другой – подавлению синтеза коллагена и протеогликанов хондроцитами.
Однажды начавшееся высвобождение биологически активных веществ способствует поддержанию воспаления в тканях сустава при ОА, в результате происходит дальнейшее повреждение синовиальной оболочки с развитием реактивного синовита и повышением продукции провоспалительных цитокинов. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование аутоантител с формирова-нием локального воспалительного процесса.
Таким образом, гомеостаз в суставном хряще заключается в поддержании зыбкого равновесия между факторами, повреждающими его, и факторами, способствующими его протекции и регенерации. Соответственно, болезнь начинается тогда, когда происходит перевес в сторону факторов деградации.
Клиническая картина и диагностика. ОА обычно начинается незаметно, с появления кратковременных неинтенсивных болей в тех суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это коленные, тазобедренные, плюсне-фаланговый сустав I пальца стопы; из суставов верхних конечностей – дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Артроз чаще начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время в процесс вовлекаются новые суставы. Основным клиническим признаком ОА является боль в пораженных суставах механического характера, возникающая при нагрузке и обычно отсутствующая в покое. По мере прогрессирования заболевания боли становятся более интенсивными, длительными, возникают при любых движениях, не купируются в покое и могут беспокоить пациента даже в ночное время; развиваются деформации суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Необходимо подчеркнуть, что механизм возникновения болей при ОА сложен и до конца не ясен. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, ее возникновение связывают с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах сустава.
Выделяют несколько вариантов болей при ОА (В.И. Мазуров и соавт., 2001):
1. Механические боли, возникающие, как правило, при нагрузке на сустав, появляются преимущественно в вечернее время, стихают после ночного отдыха. Эти боли связаны с постепенным увеличением давления на кость – костные балки прогибаются и давят на рецепторы губчатой кости.
2. Стартовые боли возникают в начале ходьбы в случае наличия реактивного синовита, затем быстро исчезают и появляются вновь на фоне физической нагрузки. Их возникновение связывают с попаданием хрящевого детрита (обломки некротизированного хряща) на суставную поверхность кости, при первых шагах эти фрагменты выталкиваются в суставную полость, и боли исчезают.
3. Боли, связанные с наличием тендобурсита и периартрита, возникают только при тех движениях, в которых участвует пораженное сухожилие, а также при определенных положениях сустава во время ходьбы.
4. Боли, связанные с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральной кости на фоне внутрикостной гипертензии, наблюдаются преимущественно ночью, носят тупой характер и исчезают утром при ходьбе.
5. Рефлекторые боли возникают из-за реактивного синовита, который, в свою очередь, приводит к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии.
6. Отраженные боли связаны с вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, это приводит к сдавлению нервных окончаний и появлению боли, усиливающейся при движении сустава (из-за чрезмерного растяжения капсулы).
7. «Блокадная» боль возникает при периодическом «заклинивании» сустава в результате ущемления секвестра хряща (так называемая суставная «мышь») между суставными поверхностями. Это внезапно возникающая резкая боль, блокирующая движения в суставе, быстро исчезающая при определенном положении эпифизов, в котором создаются условия для соскальзывания «мыши» с суставной поверхности.
8. Боль, связанная с раздражением остеофитами синовиальной оболочки.
Как было сказано ранее, при ОА могут поражаться различные суставы, при этом выделяют четыре основные клинические формы артроза: 1) ранний моноартроз суставов нижних конечностей (как правило, встречается у лиц молодого возраста, чаще посттравматического характера, т.е. вторичный); 2) ранний моноартроз тазобедренного сустава (тоже вторичный, посттравматический или на фоне врожденной дисплазии); 3) сочетание артроза коленных суставов и суставов кистей (характерно для женщин с метаболическим синдромом); 4) генерализованный ОА (поражение трех и более суставных групп с частым вовлечением в процесс коленных, тазобедренных суставов, межфаланговых суставов кистей и стоп и суставов позвоночника) (А.М. Лила и соавт., 2004).
При генерализованной форме ОА характерным является поражение дистальных (в 70 % случаев) и проксимальных (в 35 % случаев) межфаланговых суставов с образованием плотных узловатых утолщений пальцев из-за разрастания костной ткани в области этих суставов (узелки Гебердена и Бушара соответственно). Узелки Гебердена встречаются у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин, и являются диагностическим признаком первичного ОА, не связанного с каким-либо другим заболеванием опорно-двигательного аппарата.
ОА, как правило, не сопровождается такими общими симптомами, как потеря массы тела, утомляемость или потеря аппетита, а также изменениями лабораторных показателей, однако у части больных (особенно пожилого возраста) может незначительно увеличиваться СОЭ. Увеличение СРБ, α2-глобулина и фибриногена, обычно отсутствующее при ОА, может выявляться при наличии синовита, однако их повышение, как правило, незначительное.
Для диагностики представляется весьма удобным выявление наиболее часто встречающихся субъективных симптомов и связанных с ними объективных признаков ОА (табл. 14), которые широко используются в англо-американской литературе в последние годы.
Таблица 14
Основные симптомы и признаки ОА(цит. по P. Dieppe, K. Lim, 1998)
| Субъективные симптомы | Объективные признаки |
| Боли в суставе при движении (в покое, по ночам), чувствительность | Чувствительные точки по краям суставной поверхности |
| Скованность («чувство геля») в начале движения после покоя (утренняя скованность менее 30 минут) | Припухлость по краям сустава |
| Затруднение при движениях (особенно при выполнении некоторых из них) | Грубая крепитация (потрескивание или ограничение движения) |
| Ощущение ненадежности или нестабильности | Симптомы легкого воспаления (холодный выпот) |
| Функциональные нарушения и затруднения при выполнении нагрузки | Ощущение плотности в зоне сустава при пальпации Нестабильность (очевидная тяжелая деструкция кости/сустава) |
Характерные рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и остеофитоз (см. гл. 7, рис. 12). Для диагностики стадии ОА в основном используется классификация Келлгрена и Лоуренса (табл. 15). Динамика рентгенологических изменений при этом заболевании очень медленная: скорость сужения суставной щели составляет около 0,3 мм в год, поэтому для оценки прогрессирования ОА и эффективности лечения используются компьютерная томография, артросонография и артроскопия.
Таблица 15
Рентгенологические стадии ОА (J. Kellgren, J. Lawrence, 1957)
| Стадии | Рентгенологические изменения |
| Отсутствуют | |
| I | Сужения суставной щели нет или подозрение на небольшое сужение суставной щели. Заострения или формирование остеофитов на краях суставных поверхностей |
| II | Небольшое сужение суставной щели. Маленькие остеофиты на краях суставных поверхностей костей |
| III | Умеренно выраженное сужение суставной щели. Множественные остеофиты. Слабовыраженный субхондральный остеосклероз. Небольшие деформации краев сустава |
| IV | Резко выраженное сужение суставной щели. Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей костей. Резко выраженный субхондральный остеосклероз. Разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав |
При постановке диагноза ОА используются клинические и рентгенографические критерии, разработанные сотрудниками Института ревматологии в 1993 г. (табл. 16), так как они просты и доступны в применении, обладают неплохой чувствительностью и специфичностью.
Таблица 16
Критерии диагноза ОА(Л.И. Беневоленская и соавт., 1993)
| Клинические критерии | Рентгенологические критерии |
| 1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи. | 1. Сужение суставной щели. 2. Остеосклероз. 3. Остеофитоз. |
Окончание табл. 16
| Клинические критерии | Рентгенологические критерии |
| 2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое. | |
| 3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара) | |
| Примечание: критерии 1-2 – основные критерии, 3 – дополнительные. Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Чувствительность – 93,4 %, специфичность – 79,3 %. |
Сравнительная характеристика инструментальных методов, используемых в диагностике ОА, приведена в табл. 17.
Таблица 17
Сравнительная характеристика
инструментальных методов диагностики ОА
| Достоинства | Недостатки |
| Рентгенография пораженных суставов | |
| Наиболее простой и широкодоступный метод исследования суставов для оценки анатомических изменений костей при ОА | Косвенное суждение о степени поражения суставного хряща (по высоте рентгеновской суставной щели); низкая чувствительность метода при оценке прогрессирования ОА (особенно за короткий промежуток времени) |
| Компьютерная рентгенотомография | |
| Неинвазивный высокочувствительный метод, позволяющий получать аксиальное изображение суставов с последующей трехмерной реконструкцией, а в ряде случаев – наблюдать патологические изменения в мягких тканях; высокая чувствительность в отношении определения субхондрального остеосклероза, субхондральных кист и остеофитов | Невозможность получения прямого изображения хряща вследствие неполного мягкотканного контрастирования; оценить толщину хряща можно только по ширине суставной щели, как и при стандартной рентгенографии; невозможность распознавания поражения связок и менисков |
Окончание табл. 17
| Достоинства | Недостатки |
| Магнитно-резонансная томография | |
| Диагностика ОА в период биохимических изменений в матриксе суставного хряща, когда внешне он представляется интактным; неинвазивность процедуры, хорошее контрастирование мягких тканей, свободный выбор плоскости изображения, трехмерный характер получаемой информации, отсутствие лучевой нагрузки и артефактов от костных структур, воздуха | Дороговизна и сложность технического проведения |
| Ультразвуковое сканирование суставов (артросонография) | |
| Информативный метод при выявлении жидкости в полости сустава и синовиальных сумках, имеющий диагностическую ценность при интерпретации синовита и бурсита; дополняет рентгенологические данные, создавая изображение срезов сустава, выполненных в заданной плоскости (визуализация структуры периартикулярных мягких тканей). Это дает возможность оценить такие параметры, как толщину синовиальной оболочки и суставного хряща, размеры различных отделов суставной полости, локализацию и величину синовиальных кист; кроме того, относительную простоту технического использования, неинвазивность процедуры и умеренную стоимость | Метод неинформативен для ранней диагностики ОА |
| Артроскопия | |
| Позволяет детально изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью проведения прицельной биопсии; визуальная оценка состояния хряща и внутрисуставных структур еще на дорентгенологической стадии проявлений артроза; для проведения ирригационного лаважа пораженного сустава, хирургических вмешательств на суставах под контролем зрения (артроскопическая синовэктомия, удаление фрагментов поврежденного мениска, хондральных тел, остеофитов и др.) | Сопряжено с инвазивным «вторжением» в полость сустава; дорогостоящая ап-паратура и сложность технического проведения исследования. За пределами возможности метода остаются измерение толщины синовиальной оболочки, размеров любых отделов суставной полости, обнаружение синовиальных кист, оценка состояния костей |
Лечение ОА должно проводиться с учетом следующих основных задач: 1) предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости; 2) уменьшение болей и признаков реактивного синовита; 3) улучшение функции сустава (В.И. Мазуров и соавт., 2000). Важным принципом лечения ОА, который часто не соблюдается, является длительность и систематичность. Это достигается нефармакологическими, фармакологическими и хирургическими методами (табл. 18).
Таблица 18
Методы лечения ОА (по Л.И. Алексеевой, 2003, с дополнениями)
| Нефармакологические | Фармакологические | Хирургические |
| Образование больных | НПВП | Эндопротезирование |
| Контакты по телефону | Простые анальгетики | Остеотомия |
| Физические упражнения | SYSADOA1 | Артроскопия |
| Чрескожная стимуляция | SMOAD2 | Лаваж |
| Хождение с палочкой | Гиалуроновая кислота внутрисуставно | |
| Ношение надколенников | Препараты, улучшающие микроциркуляцию | |
| Ношение супинаторов | Местное лечение | |
| Диета | ГКС внутрисуставно |
Примечание: 1 – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (симптоматические медленно действующие препараты); 2 – structure modifying drug (структурно-модифицирующие препараты).
Физическая терапия играет важную роль в лечении ОА, способствуя улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц. Она включает в себя аэробные, двигательные и силовые упражнения для определенных мышечных групп, тепловые методы, ультразвук и т.д. При поражении суставов нижних конечностей для уменьшения нагрузки рекомендуются хождение с палочкой, которая почти на 50 % уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав, ношение надколенников и супинаторов. Избыточная масса – важный фактор риска развития и прогрессирования ОА, поэтому снижение массы тела с помощью диетической терапии необходимо включать в лечебные программы.
Однако при недостаточной эффективности нефармакологических методов лечения требуется назначение лекарственной терапии. Действие большинства лекарственных средств направлено в первую очередь на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматриваются как препараты, влияющие на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. В настоящее время препараты для лечения ОА по фармакологическому действию подразделяются на три класса лекарственных средств. К первому (симптоматические препараты быстрого действия) относятся анальгетические и НПВП, способные уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру хряща (SMOAD), хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), которые, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой – некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА (так называемое хондропротективное действие) для ряда препаратов уже доказана – это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат и гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно. Отличительными особенностями этих препаратов являются время наступления эффекта, обычно спустя 4-6-8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения терапии.
Так сложилось, что в клинической практике иерархически первое место (ввиду быстроты наступления клинического эффекта) занимают НПВП, обладая противовоспалительными, анальгетическими и антипиретическими свойствами; они широко используются для уменьшения боли, синдрома «геля», улучшения функции суставов у больных ОА. В терапевтических дозах клиническая эффективность НПВП примерно одинаковая, однако индивидуальный ответ на препараты широко варьирует, что можно объяснить не только их фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями, но и потенциально различными механизмами действия.
Противовоспалительное действие НПВП обусловлено, по-видимому, подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения её в простагландины. Существует, по крайней мере, 2 изоформы ЦОГ. ЦОГ-1 регулирует нормальные клеточные процессы и стимулируется факторами роста, экспрессируется на большинстве тканей организма и в различной степени ингибируется всеми НПВП, поэтому многие побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта объясняются именно этой ингибицией. Другая изоформа, ЦОГ-2, которая обычно не определяется в тканях, продуцируется при воспалении и также ингибируется всеми существующими нестероидными средствами в большей или меньшей степени, а также ГКС (Е.Л. Насонов, 2000). Изучение механизмов действия НПВП привело к созданию новой классификации препаратов (В.А. Насонова и соавт., 2000), основанной на селективности действия в отношении ЦОГ (табл. 19).