Общие клинические признаки воспаления суставов при РА в основном неспецифичны: припухлость соответствующих суставов; по-вышение кожной температуры над ними; болезненность при движениях, часто при пальпации и иногда в покое (особенно при выраженном воспалении); болевые или фиброзные контрактуры, т.е. ограничение амплитуды движений вследствие болей или – на более поздних этапах – фиброзных изменений тканей. Необходимо подчеркнуть один «отрицательный» специфический признак – отсутствие локальной гиперемии над пораженным суставом, за исключением вторичного инфицирования сустава или воспалительных изменений околосуставных мягких тканей.
Прогрессирующее воспаление суставов приводит к значительному ограничению их подвижности с развитием суставных девиаций (например, ульнарная девиация по типу «плавников моржа»), деформаций (характерны деформации пальцев кистей типа «лебединой шеи», «пуговичной петли», вальгусная (варусная) деформация коленных суставов) и анкилозов (образующиеся в результате разрушения хряща, замещаемого вначале соединительной тканью, а затем – костной, окончательно фиксирующей суставные элементы).
Таким образом, в клинической картине болезни доминирует поражение суставов, однако при тщательном исследовании почти всегда выявляются поражения и других органов (почек, легких, сердца, системы гемопоэза и т.д.). Поэтому многие клиницисты РА называют «ревматоидным заболеванием», подчеркивая тем самым системный характер поражения. Уже с первых недель заболевания у пациентов наблюдается снижение массы тела, лихорадка, сопровождающаяся повышенной утомляемостью, адинамией, общим недомо-ганием. Повышение температуры тела связывают с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и простагландинов моноцитами-макрофагами. Наиболее частые внесуставные (системные) проявления РА представлены в табл. 7.
Таблица 7
Внесуставные (системные) проявления РА
| Поражение органов | Клинические проявления | Распространенность |
| Поражение мышц | В начальной стадии миалгии, затем развиваются миозит с очагами некроза и атрофия мышц, последняя, вероятно, связана как с иммобилизацией пораженных сегментов конечностей из-за выраженной болезненности, так и с влиянием провоспалительных цитокинов, вызывающих миолиз | У 75 % больных |
| Ревматоидные узелки | Безболезненные округлые плотные образования от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, располагающиеся преимущественно подкожно на разгибательной поверхности суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях. Их наличие ассоциируется с высокими титрами РФ в сыворотке крови | В 2-30 % случаев |
| Поражение легких | Фибринозный или, реже, экссудативный плеврит (в плевральном экссудате обнаруживают высокое содержание белка, низкий уровень сахара, преобладание лимфоцитов, высокие титры РФ, снижение содержания компонентов комплемента), интерстициальная болезнь легких (диффузный легочный фиброзирующий альвеолит), облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (чаще субплеврально расположенные в верхних отделах легких, при разрушении которых возможно образование небольших каверн) и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана) | У 30-50 % больных |
| Поражение сердца | Перикардит (как экссудативный, так и адгезивный), миокардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редкая причина аортального порока сердца и сердечной недостаточности), раннее развитие атеросклероза | 30-50 % (по патоморфологическим данным) |
Окончание табл. 7
| Поражение органов | Клинические проявления | Распространенность |
| Поражение нервной системы | Компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит | |
| Поражение глаз | Сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция (редко может вести к потере зрения), периферическая язвенная кератопатия | В 10 % случаев |
| Поражение почек | Гломерулонефрит, мезангиально-пролифера-тивный вариант (в 60 %), реже мембранозный, вторичный амилоидоз, васкулит | В 10-25 % случаев |
| Поражение ЖКТ | Катаральный или атрофический проктосигмоидит, хронический колит, возможно отложение амилоида в слизистой оболочке прямой кишки | У 50 % больных |
| Изменения системы гемопоэза | В периферической крови: так называемая «анемия хронического воспаления» (как правило, нормохромная, нормоцитарная, количество ретикулоцитов в пределах нормы (см. табл. 8)), нейтрофильный лейкоцитоз (стойкая нейтропения при синдроме Фелти), тромбоцитоз. В пунктате костного мозга: умеренный плазмоцитоз (обычно не превышающий 5-7 %), повышение коэффициента лейко:эритро более 4 и нарастание костно-мозгового индекса нейтрофилов) | В 50 и более % случаев |
| Лимфоаденопатия | Поражение передне- и заднешейных, подчелюстных, под- и надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса | У 40-60 % больных |
| Эндокринные нарушения | Аутоиммунный тиреоидит | 4-13,5 % |
Необходимо помнить о том, что в отдельных случаях причинами висцеральных поражений при РА могут быть реакции на определенные лекарственные препараты (например, так называемая стероидная миопатия в ответ на прием фторированных глюкокортикостероидов (ГКС); хлорохиновая миопатия при длительном приеме делагила; отдельные случаи развития интерстициального пневмонита на фоне приема метотрексата, препаратов золота, циклофосфана, D-пеницилламина; офтальмологическая патология, вызванная ГКС (глаукома, катаракта), хинолиновыми (отложения препарата в роговице, ретинопатия), препаратами золота (аллергические конъюнктивит и блефарит); ульцерогенное действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ГКС и цитостатиков).
Таблица 8
Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии (ЖДА)
и «анемии хронического воспаления» (АХВ)
| Признак | ЖДА | АХВ |
| Морфологический | Гипохромная, микроцитарная | Нормо-(гипо-)хромная, нормо-(микро-)цитарная |
| Содержание сывороточного железа | Снижено | Норма (депонируется в клетках ретикулоэндотелиальной системы) |
| Содержание ферритина | Снижено | Повышено/норма |
| Содержание трансферрина | Снижено | Снижено/норма |
| Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) | Повышена | Норма |
| Наличие сидеробластов в миелограмме | Нет | Сидеробластов много (окраска по Перлсу) |
Классификация. До последнего времени при формулировании диагноза РА в клинической практике использовали рабочую классификацию, предложенную Всероссийским научным обществом ревматологов в 1990 г. Согласно этой классификации, выделяли клиническую и иммунологическую характеристики заболевания, варианты течения, степень активности воспалительного процесса, рентгенологическую стадию суставного поражения и функциональную недостаточность суставов. В связи с тем, что в России официально утверждена (для статистического учета) Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (10-го пересмотра), возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ-10. Так, в мае 2003 г. на I Всероссийском Конгрессе ревматологов России была принята новая классификация РА (табл. 9, 10).
Таблица 9
Рабочая классификация РА(Ассоциация ревматологов России, 2003)
| Клинико-иммунологическая характеристика | Степень активности** | Рентгенологическая стадия (по Steinbrocker) | Функциональная активность пациента |
| Cеропозитивный ревматоидный артрит (М 05*) · Полиартрит (М 05) · Ревматоидный васкулит (М 05.2) (дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.) · Ревматоидные узлы (М 05.3) · Полинейропатия (М 05.3) · Ревматоидная болезнь легких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидное легкое) · Синдром Фелти (М 05.0) Серонегативный РА (М 06.0) · Полиартрит (М 06.0) · Синдром Стилла взрослых (М 06.1) | 0 – ремиссия 1 – низкая 2 – средняя 3 – высокая | I – околосуставной остеопороз II – остеопороз + + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры) III – То же + мно-жественные узуры IV – То же + костные анкилозы | 1. Выполнение жизненно-важных манипуляций осуществляется без труда 2. Выполняется с трудом 3. Выполняется с посторонней помощью |
Примечание: * – шифр заболевания, согласно МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10); ** – градация по степеням активности приведена в табл. 10.
Таблица 10
Совокупность клинико-лабораторных показателей, характеризующих степень активности воспалительного процесса при РА
| Показатель | ** Степень активности | |||
| Боль, ВАШ*** (см) | до 3 | 4 – 6 | более 6 | |
| Утренняя скованность | нет | 30 – 60 мин | до 12 ч | в течение дня |
| СОЭ (мм/ч) | не более 15 | 16 – 30 | 31 – 45 | более 45 |
| СРБ (ед.опт.пл.) | не более 1 | не более 2 | не более 3 | более 3 |
Примечание: СРБ – С-реактивный белок. *** – ВАШ (визуальная аналоговая шкала), представляющая собой прямую горизонтальную линию с сантиметровыми делениями от 0 до 10 см, на которой пациент при наличии болей в суставах отмечает количество сантиметров, соответствующее интенсивности артралгии (рис. 11).
В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла взрослых (М 06.1). По мнению ведущих отечественных ревматологов, такая клинико-иммунологическая градация вполне оправданна, так как эти варианты РА отражают особенности начала болезни, локализацию суставной патологии, характер течения, прогноз заболевания и ответ на «базисную» терапию. Особого обсуждения требует вопрос, касающийся системных проявлений РА. Определение РА как системного заболевания в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, но вклад системных проявлений в течение и исходы болезни не всеми трактуется однозначно. В представленной классификации, к сожалению, не нашли отражения поражения почек и сердца, которые зачастую определяют прогноз заболевания, однако в МКБ 10-го пересмотра под шифром «М 05.3» значится «РА с вовлечением других органов и систем».
Отечественные ревматологи выделяют 3 степени активности РА: первая (минимальная), вторая (умеренная) и третья (максимальная). Для их определения используется совокупность показателей воспалительного процесса – как клинических, так и лабораторных, при этом необходимо отметить, что в ходе многоцентровых клинических исследований были унифицированы критерии активности РА, однако и они не лишены некоторой доли субъективизма.
Стадии РА, характеризующие прогрессирование прежде всего собственно суставных поражений, определяются главным образом рентгенологически. Во всем мире они диагностируются на основании общепризнанных критериев O. Steinbrocker (1949). Звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.
Стадия I (ранняя): 1*) отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании; 2*) могут отмечаться рентгенологические признаки околосуставного остеопороза.
Стадия II (умеренная): 1*) рентгенологические признаки околосуставного остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости (единичные узуры) или без нее, может быть небольшая деструкция хряща; 2*) сужение суставной щели; 3) отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе; 4) атрофия прилежащих мышц; 5) возможны изменения внесуставных мягких тканей.
Стадия III (тяжелая): 1*) рентгенологические признаки деструкции хряща и кости (множественные узуры) наряду с околосуставным остеопорозом; 2*) сужение суставной щели; 3*) деформация суставов, в частности, подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза; 4) выраженная мышечная атрофия; 5) возможны изменения внесуставных мягких тканей.
Стадия IV (терминальная): 1*) фиброзный или костный анкилоз; 2) критерии III стадии.
 |
В нашей стране при характеристике стадий РА также используется этот принцип, но количество критериев уменьшилось, и они в большей степени подчеркивают качественные различия между стадиями (табл. 9). Необходимо иметь в виду, что при РА состояние разных суставов соответствует различным рентгенологическим стадиям, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия того сустава, который обнаруживает максимальные изменения. Схематическое изображение рентгенологических признаков РА приведено на рис. 12.
В прежней отечественной классификации РА было понятие «функциональная недостаточность» (ФН), оценивавшаяся по профессиональной пригодности пациента, что не всегда соответствовало истинному нарушению функции суставов. Так, при определении функциональной недостаточности суставов использовались следующие градации: I степень ФН – умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания; II степень ФН – лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания; III степень ФН – утрата возможностей самообслуживания и необходимость постороннего ухода. В зарубежной литературе понятие «функциональная недостаточность суставов» не существует, оно заменено на «функциональную способность (активность)» пациента по выполнению ежедневных жизненно-важных манипуляций.
Для иллюстрации использования существующей классификации РА приведем пример формулирования диагноза: ревматоидный артрит, серопозитивный, ревматоидный васкулит с поражением кожи и нервной системы (дигитальный артериит, множественный неврит), активность 2-й степени, стадия IV, функциональная активность 3-й степени, асептический некроз головки правой бедренной кости.
Диагностические критерии РА, используемые в настоящее время, были разработаны Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г., они получили широкое распространение ввиду их высокой чувствительности (91,2 %) и специфичности (89,3 %). Диагноз РА ставится при наличии по крайней мере 4 из 7 представленных ниже критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель (табл. 11).
Таблица 11
Классификационные критерии РА (АРА, 1987)
| Критерии | Дефиниция |
| 1. Утренняя скованность | Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее одного часа |
| 2. Артрит трех или большего числа суставов | Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов |
Окончание табл. 11
| Критерии | Дефиниция |
| 3. Артрит суставов кисти | Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных |
| 4. Симметричный артрит | Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов) |
| 5. Ревматоидные узелки | Подкожные узлы, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов |
| 6. РФ в сыворотке крови | Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции |
| 7. Рентгенологические изменения | Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов |
Как видно из представленной классификации РА (табл. 9), среди клинических вариантов этого заболевания выделяют отдельные синдромы. Для диагностики синдрома Фелти, как одного из вариантов серопозитивного РА, необходимо одновременное наличие спленомегалии (в сочетании с повышением ее функции – гиперспленизмом) и выраженной лейкопении (ниже 3,5×109/л).
Синдром Стилла у взрослых встречается обычно в возрасте до 40 лет. Ему свойственны острое начало с высокой температурой до 39°С и выше, воспаление крупных суставов (длительное время в них могут быть только сильные боли без явной припухлости), быстро исчезающая розовая пятнистая сыпь на руках и туловище (иногда ее можно вызвать легким трением кожи), боли в горле, увеличение лимфатических узлов, иногда плеврит, перикардит и гепатоспленомегалия. Характерны высокая СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз. Антинуклеарный фактор (АНФ) и РФ обнаруживаются менее чем у 10 % больных. Типичен резко повышенный уровень ферритина – свыше 1000 мкг/л.
Критерии диагностики синдрома Стилла взрослых, предложенные A.J. Reginato, подразделяются на основные (длительная лихорадка (выше 39°С) в отсутствии установленной причины; артралгии, артрит или и то, и другое в какой-либо период заболевания; макулярная или макулопапулярная сыпь; отсутствие РФ и АНФ; высокий нейтрофильный лейкоцитоз; развитие болезни после 16 лет) и дополнительные (генерализованная лимфаденопатия; гепатомегалия и спленомегалия; серозит (плеврит, перикардит); носоглоточная инфекция). Диагноз считается достоверным при наличии четырех основных признаков.
Несмотря на очевидную общую тенденцию РА к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, течение болезни у конкретного больного в принципе непредсказуемо. Существует ряд факторов, которые позволяют на вероятностной основе дать предположительную оценку будущего течения РА (по P. Emery, 2001).
Благоприятные прогностические признаки РА: мужской пол, начало заболевания в возрасте до 40 лет, продолжительность болезни менее одного года, острое начало заболевания, отсутствие РФ, ревматоидных узелков и системных проявлений.
Неблагоприятные прогностические признаки РА: постепенное начало заболевания, раннее поражение крупных суставов, персистирующая активность болезни, выявление РФ в сыворотке крови больного в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, раннее появление костных узур, носительство антигенов HLA DR4/Dw4.
Установлено, что чем дольше сохраняется высокая активность иммуновоспалительного процесса, тем хуже прогноз. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют такие внесуставные проявления РА, как васкулит и полинейропатия. В то же время длительная ремиссия, наступающая спонтанно или индуцированная базисной терапией, является благоприятным прогностическим признаком.
Большинство осложнений РА связано, как правило, с проводимой патогенетической терапией заболевания. Вместе с тем у больных РА возможно развитие вторичного амилоидоза, остеопороза (остеопенического синдрома) и гематологических нарушений, существенно влияющих как на качество, так и продолжительность их жизни.
При РА «субклинически» текущее воспаление развивается до появления клинически очевидных признаков артрита. В настоящее время доказано, что у 2/3 пациентов структурные изменения (эрозии) суставов обнаруживаются уже в первые два года с момента появления начала болезни, вследствие чего промежуток времени, в течение которого даже самая активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, весьма короток и составляет всего несколько месяцев от дебюта заболевания. Отсюда следует, что активная терапия должна назначать
 |
ся в ранний период РА (рис. 13).
Диагностические признаки «раннего» РА:
· 3 и более воспаленных суставов;
· поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов – положительный тест поперечного «сжатия»;
· утренняя скованность более 30 минут.
Лечение. Основу современной терапии РА составляет лекарственное лечение. Назначая его, врач решает две основные задачи – тактическую и стратегическую. Первая из них заключается в возможно более быстром уменьшении и устранении болей в суставах и улучшении или восстановлении функций суставов; выполнение этой задачи достигается применением быстро действующих противовоспалительных средств – НПВП и ГКС.
Выбор характера противовоспалительной терапии, назначаемой больному РА сразу же после установления диагноза, во многом определяется активностью и распространенностью ревматоидного процесса. При относительно нетяжелых формах болезни с вовлечением в процесс немногочисленных суставов, умеренным болевым синдромом, сохранением объема движений и сравнительно невысокими лабораторными показателями активности вполне обоснованно начинать лечение с НПВП (диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), тем более что для оценки эффекта каждого из них достаточно нескольких дней. Классификация НПВП, дозы и схемы применения вышеуказанных препаратов приведены в главе 8 при рассмотрении вопроса лечения остеоартроза. Варианты РА, протекающие с множественным поражением суставов, резкими артралгиями, выраженными болевыми контрактурами, слабостью, повышением температуры, значительным повышением СОЭ и РФ, целесообразно с самого начала лечить небольшими дозами ГКС (10-15 мг преднизолона в сутки). Назначение НПВП в подобных случаях чаще всего неэффективно и означает лишь потерю времени.
Для решения второй задачи существует большой арсенал лекарственных средств, относящихся к разным классам химических соединений и обладающих болезнь-модифицирующим действием, т.е. направленных на подавление или коррекцию основных патогенетических механизмов. Такие препараты называются «базисными» (табл. 12, 13).
Таблица 12
Механизмы действия и показания для назначения
«базисных» препаратов в терапии РА
| Механизм действия | Показания |
| Метотрексат (таблетки по 2,5 мг, ампулы по 5 мг) | |
| Антагонист фолиевой кислоты; подавляет образование и секрецию цитокинов, угнетает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, ингибирует продукцию антител и патогенных иммунных комплексов | «Золотой стандарт» фармакотерапии РА. Варианты РА, протекающие с выраженным болевым синдромом, множественным поражением суставов, высоким титром РФ и системными проявлениями |
| Азатиоприн (таблетки по 50 мг) | |
| Ингибирование пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов | Быстропрогрессирующие варианты РА с системными проявлениями, высокая активность РА |
Продолжение табл. 12
| Механизм действия | Показания |
| Циклофосфамид (ампулы по 200 мг) | |
| Алкилирующий цитостатик; образует алкильные радикалы с нуклеиновыми кислотами и белками, нарушая их функцию; оказывает антипролиферативное действие | Быстропрогрессирующие варианты РА с системными проявлениями, в том числе васкулитами, высокая активность РА, поражение почек |
| Пеницилламин (капсулы по 150 и 300 мг, таблетки по 250 мг) | |
| Подавление синтеза коллагена, ин-гибирование активности Т-лимфоцитов I типа и В-лимфоцитов, разрушение циркулирующих иммунных комплексов | Высокая активность РА, высокие титры РФ, наличие ревматоидных узелков |
| Циклоспорин А (ампулы по 50 и 250 мг в 1 мл, капсулы и раствор для приема внутрь по 25, 50 и 100 мг в 1 мл) | |
| Тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов, селективно угнетает секрецию ИЛ-2 | Тяжелое прогрессирующее течение РА, низкая эффективность других базисных средств |
| Лефлуномид (таблетки по 10, 20 и 100 мг) | |
| Торможение выработки ключевого фермента в синтезе пиримидинов, что ведет к угнетению синтеза нуклеиновых кислот (цитостатический эффект в активно делящихся клетках) | Препарат используют в ревматологии сравнительно недавно, и накопленный опыт его применения пока недостаточен для полной оценки и определения его реального места в терапии РА |
| Препараты золота (тауредон в ампулах по 10, 20 и 50 мг натрия ауротиомалата; ауранофин – таблетки по 3 мг) | |
| Торможение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, ингибирование продукции Ig и РФ | Быстропрогрессирующие варианты РА (в том числе при истинном ювенильном РА – детском варианте классического серопозитивного РА), раннее развитие костных эрозий, высокий титр РФ, внесуставные проявления РА (ревматоидные узелки, анемия, похудание), синдром Фелти, неэффективность или плохая переносимость метотрексата |
Окончание табл. 12
| Механизм действия | Показания |
| Препараты хинолинового ряда (делагил – таблетки по 0,25 г и ампулы по 5 мл 5% раствора; плаквенил – таблетки по 0,2 г) | |
| Стабилизация лизосомальных мембран, торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетение синтеза цитокинов | Начальная стадия РА с минимальной активностью |
| Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин – таблетки, порошки и ректальные свечи по 500 мг) | |
| Угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, ингибирование синтеза антител и РФ | Начальная стадия, суставная форма РА, серонегативный клинико-иммунологический вариант РА |
Таблица 13
Дозировка, время наступления эффекта при курсовом лечении
и побочные действия «базисных» препаратов, используемых
в терапии РА (цит. по В.А. Насоновой, Е.Л. Насонову, 2003)
| Препарат, доза и ожидаемый эффект | Побочные реакции |
| Метотрексат внутрь дробно или внутримышечно 7,5-15 мг/нед. + фолиевая кислота 1 мг/сут. Максимальная доза метотрексата – 17,5-25 мг/нед. Фолиевая кислота исключается в день приема препарата. Ожидаемый эффект – через 1-2 мес. | Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головные боли, поражение печени, редко миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит |
| Азатиоприн внутрь 50-100 мг/сут. Максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут. Ожидаемый эффект – через 2-3 мес. | Миелосупрессия, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), риск опухолей |
| Циклофосфамид внутрь 50-100 мг/сут. Максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут. Ожидаемый эффект – через 2-3 мес. | Тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск инфекций и опухолей |
| Пеницилламин внутрь 250-500 мг/сут в 2 приема, дозу постепенно увеличивают до 750-1000 мг/сут. Ожидаемый эффект – через 3-6 мес. | Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, системная красная волчанка, полимиозит, миастения |
Окончание табл. 13
| Препарат, доза и ожидаемый эффект | Побочные реакции |
| Циклоспорин А менее 5 мг/кг/сут. Ожидаемый эффект – через 1-2 мес. | Нарушение функции почек, артериальная гипертония |
| Лефлуномид (арава) внутрь в первые 3 дня по 100 мг/сут, далее поддерживающая доза 20-10 мг/сут. Ожидаемый эффект – через 1-4 мес. | Тошнота, кожный зуд и сыпь, алопеция, инфекционные осложнения, лейкопения (менее 3,5×109/л) |
| Соли золота (миокризин, тауредон) внутримышечно, пробная доза 10 мг, затем 25 мг; поддерживающая доза 50 мг/нед. до суммарной дозы 1000 мг; затем 50 мг в 2-4 нед. Ауранофин внутрь по 6 мг/сут. Ожидаемый эффект – через 3-6 мес. | Сыпь, стоматит, миелосупрессия, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит |
| Гидроксихлорохин (плаквенил) внутрь 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в 2 приема после еды. Ожидаемый эффект – через 2-6 мес. | Редко: сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия |
| Сульфасалазин внутрь 0,5 г/сут в 2 приема после еды, дозу постепенно увеличивают до 2-3 г/сут. Ожидаемый эффект – через 1-2 мес. | Сыпь, редко миелосупрессия, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение печеночных ферментов, олигоспермия |
В соответствии с изложенным лечение больных РА после установления диагноза должно начинаться с одновременного назначения противовоспалительных и «базисных» препаратов – по одному из каждой группы. Лечебный эффект большинства «базисных» препаратов, в отличие от противовоспалительных, развивается медленно, поэтому на первом этапе терапии клиническое улучшение может быть достигнуто только за счет антивоспалительных средств – НПВП или ГКС в низких дозах (не превышающих 10 мг/сут). Именно эти препараты позволяют пациентам «продержаться» до начала проявления лечебного действия базисных препаратов и лишь в тех случаях, когда это действие становится очевидным, дозы противовоспалительных средств уменьшаются (иногда – вплоть до полной отмены). Этот принцип лечения лежит в основе так называемой «bridge»-терапии (что в переводе с англ. означает «терапия моста»).