Таблица 19
Классификация НПВП (В.А. Насонова и соавт., 2000)
| Механизм действия | Препараты |
| Селективные ингибиторы ЦОГ-1 | Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты |
| Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 | Большинство известных («стандартные») НПВП |
| Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 | Мелоксикам, нимесулид |
| Специфические ингибиторы ЦОГ-2 | Целекоксиб, рофекоксиб |
Общие принципы применения НПВП при ОА заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, приеме одновременно не более одного НПВП, отмене препарата при отсутствии боли и оценке эффективности лечения через 2-4 недели от начала приема.
При выборе НПВП для лечения больных ОА, по рекомендации В.А. Насоновой (2000), следует учитывать факторы риска возникновения побочных реакций (пожилой возраст, наличие «язвенного» анамнеза, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, прием непрямых антикоагулянтов и низких доз аспирина), селективность препаратов в отношении ЦОГ-2, совместимость с другими лекарственными средствами и возможное негативное влияние на хрящ (табл. 20).
Таблица 20
Характеристика НПВП, рекомендованных для лечения ОА
(цит. по В.А. Насоновой и соавт., 2000;
Е.С. Цветковой и соавт., 2003)
| Препарат | Фармакокинетика | Диапазон доз, мг/сут | Крат-ность приема | Влияние на хрящ** | Совместимость с другими препаратами | |
| Начало действия, мин | Т½, ч | |||||
| Диклофенак | 1-2 | 75-150 | 2-3 | (0?) | [3, 5, 6, 7]* | |
| Ибупрофен | 1,2-2,1 | 1200-1600 | 3-4 | (–) | [2, 3, 4, 6, 7]* | |
| Кетопрофен | 60-90 | 1,6-1,9 | 100-200 | 2–3 | (0) | [2, 5, 6]* |
| Лорноксикам | 60-90 | 3-5 | 8-16 | (+) | [2, 3, 4, 5, 6, 7]* | |
| Мелоксикам | 30-45 | 7,5-15 | (0/+) | [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]* | ||
| Напроксен | 120-240 | 12-24 | 500-750 | 2-3 | (–) | [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]* |
| Нимесулид | 60-90 | 2-3 | 100-200 | 1-2 | (–) | [3, 5]* |
| Целекоксиб | 120-180 | 11,2 | 100-200 | 1-2 | (0/+) | [2]* |
| Примечание: []* – при совместном использовании необходим клинический и лабораторный мониторинг; 1 – антидепрессанты, 2 – непрямые антикоагулянты; 3 – β-блокаторы; 4 – оральные гипогликемические препараты; 5 – антигипертензивные препараты; 6 – диуретики; 7 – сердечные гликозиды. ** (+) – стимулирующее, (–) – ингибирующее, (0) – нейтральное действие на синтез компонентов матрикса суставного хряща (по J. Dingle и M. Parker, 1997). |
Для выполнения первой задачи в терапии ОА (предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости) используются препараты из группы симптоматических препаратов замедленного действия, которые часто продолжают называться хондропротективными препаратами (или, точнее, по определению Л.В. Лучихиной (2001), хондрореабилитирующими). Механизм действия хондропротекторов сводится к сле-дующему: 1) регуляции метаболизма хондроцитов (увеличению синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов); 2) увеличению резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, повреждающих суставной хрящ; 3) активации анаболических процессов матрикса хряща; 4) подавлению энзимов, вызывающих дегенерацию суставного хряща (В.И. Мазуров и соавт., 2000). Дозы и схемы применения наиболее распространенных хондропротективных препаратов приведены в табл. 21. Для пероральных противоартрозных средств в настоящее время рекомендуют не интермиттирующее (курсы по 3 месяца с перерывом в 3-6 месяцев), а пожизненное лечение.
Таблица 21
Дозы и схемы применения основных хондропротекторных препаратов
| Препарат | Действующее вещество | Дозы, схемы применения |
| Структум | Хондроитина сульфат, капсулы по 250 и 500 мг | Внутрь по 500 мг 2 раза в день (суточная доза 1000 мг) во время еды |
| Дона | Глюкозамина сульфат, порошок (саше) для приготовления раствора для приема внутрь по 1,5 г, раствор для внутримышечного введения 400 мг (ампулы 2 мл) в комплекте с растворителем (ампулы по 1 мл) | Содержимое 1 пакетика растворить в 1 стакане воды, принимать 1 раз в сутки. Внутримышечно 3 раза в неделю (всего 9 инъекций) в первые 3 недели лечения одновременно с пероральным приемом препарата |
| Юниум | Глюкозамина сульфат 750 мг | Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день |
| Терафлекс | Хондроитина сульфат 400 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг | Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день |
| Артра | Хондроитина сульфат 500 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг | Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день |
| КОНДРО-нова | Хондроитина сульфат 200 мг и глюкозамина сульфат 250 мг | Внутрь по 2 капсулы 2 раза в день (при массе тела до 50 кг), внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (при массе тела более 50 кг) |
Окончание табл. 21
| Препарат | Действующее вещество | Дозы, схемы применения |
| Румалон | Сульфатированный гликозаминогликан-пептидный комплекс, ампулы по 1 и 2 мл | Внутримышечно по 0,3-0,5 мл с интервалом в 2 дня, затем – по 1-2 мл 2-3 раза в неделю, на курс 25-30 мл |
| Препараты гиалуроновой кислоты* | Низкомолекулярные: гиалган (Mr** 0,5-0,7 млн Д), ферматрон (Mr 1,1 млн Д), остенил (Mr 1,2 млн Д). Высокомолекулярные: синвиск (Mr 6 млн. Д) | 4 внутрисуставных инъекции по 2 мл с интервалом 7 дней 3 внутрисуставных инъекции по 2 мл с интервалом 7 дней |
| Алфлутоп | Экстракт из 4 видов мелких морских рыб, в его состав входят гликозаминогликаны, низкомолекулярные по-липептиды, свободные аминокислоты, микроэлементы, раствор для инъекций по 1 мл (10 мг) | Глубоко внутримышечно по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней; внутрисуставно по 2 мл 1 раз в 3 дня (6 инъекций) с последующим внутримышечным введением (см. выше); паравертебрально по 1 мл с каждой стороны 1 раз в 2-3 дня (5 инъекций) с последующим внутримышечным введением (см. выше) |
| Примечание: * – введение этих препаратов в полость пораженного сустава вызывает улучшение вязкоэластичных и защитных свойств синовиальной жидкости, уменьшение воспалительной реакции, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение подвижности сустава, восстановление гомеостаза в пораженном хряще, стимуляцию синтеза нативного гиалуроната; ** – молекулярный вес. |
Для улучшения внутрикостного крвообращения используют блокаторы кальциевых каналов, теоникол, венорутон, троксевазин, никошпан, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию, – курантил, трентал. При болевом синдроме, связанном со спазмом мышц, используют миорелаксанты – баклофен, мидокалм, скутамил С, сирдалуд.
У больных гонартрозом при наличии суставного выпота проводятся внутрисуставные введения пролонгированных кортикостероидов (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолона ацетат). Клинически, помимо боли, в этих случаях имеются утренняя скованность до 30-60 мин, умеренная припухлость окружающих сустав тканей. Наличие синовита может быть подтверждено при ультразвуковом исследовании суставов. Продолжительность эффекта от интраартикулярного введения ГКС при ОА невелика и варьирует от 1 до 3-4 недель (Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, 1998). Основным механизмом, лежащим в основе биологической активности этих препаратов, является подавление транскрипции (считывания генной информации) генов: провоспалительных цитокинов, металлопротеаз и ЦОГ-2. В настоящее время считается, что число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать 3-4 на протяжении одного года (ввиду отрицательного влияния глюкокортикоидов на метаболизм артрозного хряща).
При неэффективности консервативной терапии рассматривается вопрос о хирургическом лечении ОА, которое включает в себя артроскопические операции, остеотомии и тотальное замещение суставов.
Эндопротезирование эффективно почти в 90 % случаев, и «выживаемость» искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90-95 % больных, что, безусловно, способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым ОА суставов нижних конечностей, особенно тазобедренного. Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения (алло- и аутологичная трансплантация хряща и клеток), направленные скорее на предотвращение развития заболевания, особенно после травмы, чем на лечение поздних стадий болезни.
Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2003).
Подагра является наиболее распространенным и известным (еще с античного периода) заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей, развитие синовитов.
Считается классическим утверждение, что подагрой болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-50 лет, однако обращено внимание на возможность развития подагры у женщин в постменопаузальном периоде. При этом если еще 20 лет тому назад на 20 заболевших мужчин регистрировалась 1 женщина, обычно в возрасте 60-65 лет, то к концу XX столетия в США было отмечено 7-кратное увеличение распространенности подагры не только у мужчин, но и у женщин. Реальными причинами этого могут служить: увеличение продолжительности жизни, значительное повышение ее уровня и связанное с этим нарушение питания, а ускорение ритма жизни и нарастание ее напряженности способствуют росту потребления алкоголя (В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2004).
Нормальный обмен мочевой кислоты. В организме человека мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов. Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме около 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут, т.е. ежесуточно из запасов убывает 650 мг мочевой кислоты и столько же пополняется. Поскольку мочевая кислота выделяется из организма почками, важно знать ее клиренс – объем крови, который может очиститься в почках от избытка мочевой кислоты за минуту. В норме он составляет 9 мл/мин.
Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые основания, которые поступают с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов.
Синтез пуринов начинается в организме с того, что из молекулы фосфорибозилпирофосфата и глутамина под влиянием фермента аминотрансферазы образуется фосфорибозиламин. Из этого соединения после ряда реакций образуется первый пуриновый нуклеотид – инозиновая кислота, значительная часть которой превращается в пуриновые нуклеотиды нуклеиновых кислот – адениловую и гуаниловую кислоты, которые в основном идут на построение нуклеиновых кислот. Однако часть адениловой и гуаниловой кислот катаболизируется, превращаясь в простые пурины: гуанин, ксантин и другие, которые под влиянием фермента ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту, большая же их часть при участии фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) вновь образует гуаниловую кислоту. Таким образом, непосредственными предшественниками мочевой кислоты являются пурины – гуанин и ксантин (цит. по В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко, 1989).
Различают первичную и вторичную подагру. Вторичная подагра является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. При первичной подагре заболевания, служащего причинным фактором гиперурикемии, не обнаруживается.
Причины развития первичной и вторичной подагры разнообразны и могут быть сведены к трем механизмам: 1) обусловленные повышенным образованием мочевой кислоты; 2) вызванные замедлением выведения уратов почками и 3) комбинацией этих нарушений. Ниже приведены основные причины развития гиперурикемии (цит. по В.А. Насоновой, Н.В. Бунчуку, 1997), при этом звездочкой отмечены те заболевания, при которых преимущественно отмечается повышенное содержание мочевой кислоты в крови, а подагра не развивается или редка.
Причины повышенного образования мочевой кислоты:
1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.
2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли*.
3. Гиперпаратиреоз*.
4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи)*.
5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии*.
6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда)*.
7. Болезнь Гоше*.
8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычна в первые 10 дней болезни)*.
9. Гликогеноз I, III, V, VII типа*.
10. Гипоксемия.
11. Значительная перегрузка скелетных мышц.
12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.
Причины замедления выведения мочевой кислоты почками:
1. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)*.
2. Заболевания почек, не сопровождающиеся ХПН, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.
3. Прием диуретических средств.
4. Обезвоживание.
5. Бериллиоз.
Другие (не вполне выясненные) причины:
1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).
2. Гипопаратиреоз*.
3. Саркоидоз*.
4. Гипотиреоз*.
5. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола*.
6. Артериальная гипертензия.
Первичная гиперурикемия – наиболее частая причина первичной подагры. Большинство авторов характеризуют ее как конституциональный диспуринизм, то есть как семейно-генетическую аномалию пуринового обмена, детерминированную, по-видимому, несколькими генами. Практически это подтверждается тем, что у 1/3 больных подагрой имеются родственники (чаще отец или брат), страдающие подагрой, а у 20 % членов семей больных обнаруживается гиперурикемия. Основную роль в патогенезе первичной гиперурикемии играют генетически обусловленные нарушения в системе ферментов, в первую очередь недостаточность фермента, принимающего участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Понижение активности этого фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и, таким образом, к повышенному образованию мочевой кислоты. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша–Найхена. Повышенное образование пуринов может произойти под влиянием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы, которая участвует в синтезе предшественника пуринов.
По мнению большинства авторов, механизмы, ответственные за усиленный синтез мочевой кислоты у больных первичной подагрой, многофакторны и до настоящего времени недостаточно изучены. То же самое можно сказать относительно второго главного механизма первичной гиперурикемии – нарушения выделения мочевой кислоты почками. Известно, что мочекислый натрий (ураты) полностью фильтруется в почечных клубочках и полностью реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина его ресекретируется дистальными отделами и только 10 % экскретируется с мочой (канальцевая секреция уратов прогрессивно увеличивается по мере увеличения содержания мочевой кислоты в сыворотке крови). Но у некоторых больных подагрой гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции (почечный тип первичной гиперурикемии). Однако механизм, который вызывает изменение активной экскреции уратов почками, до сих пор не известен.
Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в ответ на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в крови в виде повышения выделения мочевой кислоты почками и отложения уратов в тканях.
Классический патогенез подагры включает ряд этапов:
1) увеличение синтеза и/или уменьшение выведения мочевой кислоты;
2) развитие гиперурикемии;
3) отложение уратов (преимущественно в аваскулярных тканях);
4) фагоцитоз уратов нейтрофилами;
5) разрушение нейтрофилов с выбросом лизосомальных ферментов и медиаторов воспаления;
6) развитие воспаления (артрита).
Схема патогенеза подагрического артрита представлена на рис. 15.
Причины, самоограничивающие течение острого подагрического артрита, до конца не ясны, но, вероятнее всего, связаны с синтезом «антивоспалительных» медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста β и др.).
Рис. 15. Схема патогенеза подагрического артрита
(цит. по В.И. Мазурову и соавт., 2001)
Гиперурикемия может длительное время протекать без каких-либо субъективных и объективных симптомов и лишь случайно диагностироваться при обследовании пациента (так называемая бессимптомная гиперурикемия). Однако она не столь безобидна, как это может показаться на первый взгляд, и нередко ассоциируется с нарушениями жирового и углеводного обменов, а также, что еще более серьезно, приводит к уратной нефропатии. Следует отметить условность дефиниции «асимптоматическая подагра». Для ее выявления необходимо повторно исследовать уровень мочевой кислоты, особенно у «подагрической личности», т.е. у мужчин молодого возраста с пристрастием к алкоголю, ожирением и артериальной гипертонией. Также следует иметь в виду, что гиперурикемии обычно предшествует гиперурикозурия, что требует исследования концентрации мочевой кислоты не только в сыворотке крови, но и в моче.
Классификация. Подагру классифицируют по этиопатогенетическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений. Кроме того, при формулировании диагноза отмечают степень активности воспалительного процесса, рентгенологическую стадию хронического подагрического артрита (если таковой имеется) и степень функциональной недостаточности суставов.
По этиопатогенетическому признаку:
– первичная (идиопатическая) подагра;
– вторичная подагра (вызванная другим заболеванием или медикаментами).
По механизму накопления мочевой кислоты:
– метаболического типа;
– гипоэкскреторного типа;
– смешанного типа.
По клиническому течению (рекомендации АРА):
– бессимптомная гиперурикемия;
– острый подагрический артрит;
– подагра с развитием тофусов;
– мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек (тубулоинтерстициальный нефрит).
По течению заболевания среди суставных вариантов:
– острый подагрический артрит;
– интермиттирующий артрит;
– хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.
Клиническая картина при подагре складывается из поражений суставов и подагрических висцеропатий, при этом выделяют несколько ведущих синдромов: суставной, депозитный (отложение уратов в тканях), иммуновоспалительный, почечный.
В развитии подагры выделяют четыре стадии: 1) острый подагрический артрит; 2) межприступную («интервальную») подагру; 3) хронический подагрический артрит; 4) хроническую тофусную подагру (В.А. Насонова и соавт., 2003).
Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, преимущественно во второй половине ночи или ранние утренние часы. Может быть спровоцирован травмой, приемом алкоголя, погрешностями в диете, переохлаждением, нервно-психическим или физическим перенапряжением, хирургическими вмешательствами, приемом лекарственных препаратов, способствующих развитию гиперурикемии. Характеризуется быстрым нарастанием (в течение нескольких часов) чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и гиперемией кожи. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется приемом анальгетиков, боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава; наступает ограничение подвижности в пораженном суставе. Длительность атаки варьирует от 1-2 (в легких случаях) до 7-10 дней.
У лиц пожилого возраста приступы протекают менее остро, чем у молодых, нередко по типу олигополиартрита. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы (плюсне-фаланговые и суставы плюсны), особенно большого пальца (в 50 % случаев), далее в убывающем порядке – голеностопный, коленный, лучезапястный, пальцев кисти и локтевые суставы. У женщин в начале заболевания чаще развивается олигополиартрит (вероятно, это связано с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра дебютирует в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.
Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются системные проявления (лихорадка, астенические проявления, лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии. Характерная особенность острого подагрического артрита – полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до следующей атаки или до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующей патологией – ОА. В отсутствие лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
«Интервальная» (межприступная) подагра и рецидивирующий подагрический артрит. Временные промежутки между атаками острого подагрического артрита варьируют в широких пределах, в отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60 %, двух лет – у 78 % пациентов (В.А. Насонова и соавт., 2003).
В дальнейшем характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода (так называемых «светлых» промежутков). Приступы становятся более тяжелыми, затрагивают «новые» суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями. Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки). Нередко наблюдается образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.
Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50 % больных. Тофусы являются депозитами уратов, окруженными соединительной тканью с последующей кальцификацией (вследствие реакции интерстициальной ткани на чужеродный субстрат). Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры; у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при миелопролиферативных заболеваниях; некоторых болезнях почек, приводящих к ярко выраженной гиперурикемии.
Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия – частые проявления хронической подагры. У 20-40 % пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек.
Массивная экскреция мочевой кислоты приводит к поражению тубулярного аппарата почек и вторично – интерстиция почек, развивается тубулоинтерстициальный нефрит. В процессе прогрессирования заболевания по мере формирования иммунных нарушений происходит повреждение клубочков с развитием иммунокомплексного гломерулонефрита (В.И. Мазуров и соавт., 2001).
Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалатов и фосфата кальция.
У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов, гипертриглицеридемии.
Диагноз подагры основывается на клинических, лабораторных и рентгеновских методах исследования. В 1963 г. в Риме на Международном симпозиуме были разработаны критерии диагностики подагры (для постановки диагноза необходимо наличие, по крайней мере, двух из четырех нижеприведенных критериев):
1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин).
2. Наличие подагрических узлов (тофусов).
3. Выявление при микроскопическом или химическом исследовании кристаллов натрия урата в синовиальной жидкости или в тканях.
4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.
К сожалению, не все из перечисленных признаков патогномоничны для первичной подагры, вследствие чего «римские» критерии критикуются ведущими ревматологами. Во-первых, гиперурикемия может быть у людей, не страдающих подагрой, а возникнуть, например, под влиянием различных лекарств, принимаемых больными для лечения артрита. Во-вторых, тофусы, весьма характерный признак для подагры, могут отсутствовать в первые 5 лет болезни. В-третьих, наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях – важный диагностический признак подагры, и может оказать известную помощь лишь в том случае, если пункция сустава, биопсия ткани и микроскопирование являются доступными методами исследования в данном лечебном учреждении. В-четвертых, острые приступы артрита с быстрой обратимостью суставных проявлений могут возникать при аллергии, пирофосфатной артропатии, в ранней стадии РА и т.д. (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989).
По мнению отечественных ревматологов, улучшению диагностики подагры должны способствовать получающие все бόльшую распространенность в практике интерниста классификационные критерии подагры (S. Wallace et al., 1972), которые в 2000 г. были рекомендованы ВОЗ для широкого применения (В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2004). Классификационные критерии состоят как бы из двух частей – достоверных критериев подагры как болезни и клинико-лабораторно-рентгенологических признаков, способствующих раскрытию подагрического характера артрита.
A. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
B. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. Максимальное воспаление сустава в 1-й день.
2. Наличие более чем одной атаки артрита.
3. Моноартрит.
4. Покраснение суставов.
5. Боль и воспаление плюсне-фалангового сустава первого пальца.
6. Асимметричное воспаление плюсне-фалангового сустава.
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричное воспаление суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
Сочетание признаков 1, 3, 4-6, 12 позволяет верифицировать острый подагрический артрит, сочетание признаков 2, 6, 8, 11 и 12 – хронический подагрический артрит.
Наибольшее значение из инструментальных методов диагностики имеет рентгенологическое исследование. Необходимо подчеркнуть, что при остром артрите специфических изменений на рентгенограммах не обнаруживается. Достоверные рентгенологические признаки при хронической подагре появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания, при этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации (см. гл. 7, рис. 12).
На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»), с течением времени наблюдается выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Обнаруживаются утолщения и расширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.