Поражение сердца при ССД является одной из частых и неблагоприятных локализаций патологического процесса и занимает первое место среди причин внезапной смерти таких больных. Возможно поражение всех трех оболочек сердца с преобладающими изменениями миокарда по типу «первичного» склеродермического кардиосклероза, нарушениями ритма сердечной деятельности и др.
Поражение пищеварительного тракта отмечается у 50-80 % больных, при этом в патологический процесс могут быть вовлечены все отделы – от полости рта до прямой кишки, но чаще всего – пищевод и кишечник. Поражение ЖКТ обусловлено развитием фиброзных изменений подслизистого слоя, атрофией гладких мышц на всем протяжении пищеварительного тракта. Характерна дисфагия (затрудение при глотании, нарушение прохождения пищи по пищеводу вначале твердой, а затем и жидкой), в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой. Вследствие нарушения моторики кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод с закономерным развитием рефлюкс-эзофагита. Замещение гладкой мускулатуры фиброзной тканью ведет к развитию ригидности стенок пищевода с его сужением в нижней трети и расширением вышележащих отделов.
Выделяют три степени склеродермического поражения пищевода (Н.Г. Гусева и соавт., 2004):
I – умеренная степень характеризуется незначительным замедлением продвижения контрастного вещества от краниального до каудального отдела пищевода в сочетании с симптомом отсутствия эпифренальной ампулы;
II – выраженная степень характеризуется отчетливым замедлением продвижения бариевой взвеси по пищеводу, отсутствием формирования эпифренальной ампулы, длительной задержкой бариевой взвеси в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки;
III – максимальная степень характеризуется значительным замедлением вплоть до прекращения продвижения бария, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, явлениями рефлюкс-эзофагита и его вторичных осложнений.
Частота поражения почек при ССД по клиническим данным составляет от 4 до 45 %, по морфологическим намного выше – от 70 до 100 %. Для обозначения ренальной патологии при этом заболевании был предложен термин «склеродермическая нефропатия», причем Н.Г. Гусева и соавт. (1982) на основании клинико-лабораторно-мор-фологических данных выделили два варианта склеродермической нефропатии: острый, нередко протекающий с синдромом злокачественной гипертензии («истинная склеродермическая почка»), и хронический. В свою очередь, хронический вариант нефропатии подразделяют на 3 группы: субклиническая, умеренная и выраженная хроническая склеродермическая нефропатия. При минимальной степени (субклинически протекающей) отмечаются незначительные и нестойкие изменения в моче и/или функциональные нарушения (снижение скорости клубочковой фильтрации); умеренная – характеризуется небольшими, но стойкими изменениями мочевого осадка с одновременным нарушением функции почек; при выраженной, кроме мочевого синдрома и функциональных нарушений, у больных также отмечаются гипертензия, контролируемая антигипертензивными препаратами, гиперренинемия, отеки.
Поражение эндокринной системы – нередкое явление при ССД, наиболее часты нарушения функции щитовидной железы, половых желез и надпочечников, могут наблюдаться признаки как гипер-, так и гипофункции щитовидной железы. Нарушение функции коры надпочечников при ССД, снижение или истощение функциональных резервов, возможно, может обусловливать некоторые клинические черты аддисонизма (гипотонию, слабость, гиперпигментацию). Вследствие интерстициального фиброза поджелудочной железы, наличия сосудистой и иммунной патологии возможно развитие сахарного диабета.
Критерии диагностики. Американским институтом ревматологии разработаны предварительные критерии диагностики ССД.
Главный критерий – склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов.
Малые критерии: 1) склеродактилия; 2) дигитальные язвочки или рубчики на дистальных фалангах пальцев; 3) двусторонний базальный фиброз легких при рентгенологическом исследовании.
Для постановки диагноза ССД требуется наличие главного и двух малых критериев. Предложенные критерии могут рассматриваться как минимум клинических признаков, необходимый для диагностики ССД с отчетливой картиной заболевания. Ранние стадии его, как и некоторые клинические формы, например преимущественно висцеральные, не могут быть распознаны при использовании этих критериев.
В нашей стране для диагностики ССД используются критерии, разработанные в 1975 г. и модифицированные в 1993 г. Н.Г. Гусевой.
Диагностические признаки ССД (Н.Г. Гусева, 1993)
Основные:
1. Склеродермическое поражение кожи.
2. Синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики.
3. Суставно-мышечный синдром (с контрактурами).
4. Остеолиз.
5. Кальциноз.
6. Базальный пневмофиброз.
7. Кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости.
8. Склеродермическое поражение пищеварительного тракта.
9. Острая склеродермическая нефропатия.
10. Наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела).
11. Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).
Дополнительные:
1. Гиперпигментация кожи.
2. Телеангиэктазии.
3. Трофические нарушения.
4. Полиартралгии.
5. Полимиалгии, полимиозит.
6. Полисерозит (чаще адгезивный).
7. Хроническая нефропатия.
8. Полиневрит, тригеминит.
9. Потеря массы тела (более 10 кг).
10. Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).
11. Гипергаммаглобулинемия (более 23 %).
12. Наличие антител к ДНК или АНФ.
13. Наличие ревматоидного фактора.
Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие любых трех основных диагностических критериев или одного из них (1, 4, 8) в сочетании с тремя и более дополнительными критериями. Меньшее же количество симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый («вероятный») диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.
Клиническая гетерогенность ССД проявляется существованием различных клинических форм, которые также включаются в классификацию этого заболевания. В зависимости от распространенности кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 5 клинических форм ССД (Н.Г. Гусева и соавт., 2004):
1) диффузную склеродермию, характеризующуюся генерализованным индуративным поражением кожи и типичными висцеральными проявлениями (поражение пищеварительного тракта, сердца, легких и почек);
2) лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии), имеющий более доброкачественное хроническое течение;
3) overlap, или перекрестный, синдром – сочетание ССД с признаками дерматомиозита, РА или СКВ; чаще при подостром течении заболевания;
4) преимущественно висцеральную форму (прогрессирующий системный склероз или «склеродермия без склеродермы»), когда в клинической картине преобладают поражение внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек) и сосудов, а изменения кожи минимальны или отсутствуют;
5) ювенильную форму с началом заболевания до 16 лет, при которой нередко отмечаются очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выражены суставной синдром с развитием контрактур, иногда аномалии развития конечности, относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений, преимущественно хроническое течение и благоприятная эволюция у отдельных больных (с регрессией кожной и висцеральной симптоматики).
Лечение ССД должно быть ранним, патогенетически обоснованным, комплексным, но в то же время дифференцированным – в зависимости от течения, клинической формы и характера органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое всегда является многолетним, а иногда и «пожизненным». С учетом прогрессирующего характера заболевания преследуется цель замедлить прогрессирование, добиться стабилизации, а затем и регресса клинической симптоматики. Следует подчеркнуть, что в связи со сложным патогенезом и полисиндромностью заболевания лечение ССД никогда не является монотерапией и включает в себя комплекс фармакологических мер воздействия наряду с другими видами терапии.
I. Антифиброзные средства: D-пеницилламин (300-1000 мг/сут), унитиол (внутримышечно), диуцифон (0,4 г/сут), интерферон, колхицин (2 мг/сут), мадекассол (30-60 мг/сут), лидаза (подкожно, внутримышечно).
II. Антивоспалительные и иммуносупрессивные средства: ГКС (преднизолон 15-50 мг/сут в зависимости от варианта течения и степени активности патологического процесса); циклофосфамид (100 мг/сут, 200-400 мг/нед., внутримышечно); азатиоприн (100-200 мг/сут); метотрексат (7,5-10 мг/сут); циклоспорин А (2,5-3 мг/кг/сут); аминохинолиновые (плаквенил, делагил); НПВП (диклофенак, мелоксикам и др.).
III. Сосудистые средства: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 30-60 мг/сут, верапамил по 120-240 мг/сут и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл по 25-300 мг/сут и др.); вазапростан (по 1-2 ампулы в сутки, внутривенно, внутриартериально), пентоксифиллин (трентал 600-1200 мг/сут внутрь и внутривенно), дипиридамол (150-200 мг/сут), кетансерин (40-80 мг/сут), тиклопидин (250-500 мг/сут), реополиглюкин внутривенно и др.
IV. Экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция, гемофильтрация и др.
V. Локальная терапия: мадекассол (мазь), димексид (50-70 % раствор, аппликации), гиалуронидаза (фонофорез), ультразвуковая, лазерная и баротерапия.
VI. ЛФК, массаж, курортное лечение (сероводородные, радоновые ванны, грязелечение), рациональная трудотерапия и др.
Как уже указывалось ранее, патогенез ССД включает три основных компонента: нарушение иммунитета, микроциркуляции и фиброзообразования, взаимодействующих на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки – эндотелий – фибробласты – тучные клетки – клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы ад-гезии, факторы роста, интерлейкины и др.). Соответственно терапевтическая стратегия при ССД рассматривает в первую очередь средства активного воздействия на иммунную систему, иммунное воспаление (антивоспалительные, иммуносупрессивные), сосудистую патологию (вазоактивные, антиишемические) и на подавление избы-точного фиброзообразования, свойственного ССД (антифиброзная терапия).
Одним из основных препаратов, используемых в настоящее время для лечения ССД, является D-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал). Препарат препятствует созреванию коллагена и тем самым ускоряет его распад. Разрушение коллагена также возрастает в связи с воздействием D-пеницилламина на медь (связывает и удаляет ее из организма), что приводит к активации коллагеназы, а медь, как известно, является ингибитором этого фермента. Препарат обладает также латирогенным свойством, обусловливающим ингибицию поперечного связывания коллагеновых волокон и антифиброзный эффект. Таким образом, применение D-пеницилл-амина при ССД обоснованно главным образом в связи с его активным воздействием на избыточное фиброзообразование.
Клинический эффект D-пеницилламина проявляется преимущественно в улучшении кожного синдрома – уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении синдрома Рейно и улучшении трофики. Препарат в меньшей степени влияет на висцеральные проявления, но при поражении сердца уменьшается одышка, сердцебиение, кардиалгии, при поражении пищеварительного тракта улучшается аппетит, глотание, у некоторых больных исчезает дисфагия. По данным Н.Г. Гусевой, шестилетняя выживаемость больных ССД, получавших пеницилламин, составила 85 %, а без него – 55 %.
Препарат применяют при острых формах, реже – подострых, редко – при хронических – при усилении активности до II степени и прогрессировании кожного синдрома. Лечение начинают с 250-300 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 600-900-1200 мг/сут. Терапевтическая доза сохраняется на протяжении нескольких месяцев до получения отчетливого клинического эффекта, после чего дозу постепенно снижают до поддерживающей – 300 мг/сут, которую больные принимают годами.
Осложнения терапии D-пеницилламином отмечаются у 20-30 % пациентов и проявляются аллергической сыпью, мочевым синдромом, лихорадкой, диспепсическими явлениями, лейко- и тромбоцитопенией, маточными и носовыми кровотечениями, миастенией, судорогами, выпадением волос, головокружениями, что требует уменьшения принимаемой дозы. Противопоказаниями к назначению D-пеницилламина являются исходные нарушения функции печени и почек, лейко- и тромбоцитопения и гиперчувствительность к препарату.
Умеренным антифиброзным действием обладают также унитиол (применяется в виде 5 % раствора по 5-10 мл внутримышечно через день, на курс 20-25 инъекций 2 раза в год), диуцифон (назначают по 0,1-0,2 г 3 раза в день или по 4,0 мл 5 % раствора внутримышечно), мадекассол (внутрь по 10 мг 3 раза в день или в виде мази, особенно при наличии ишемических язвочек на пальцах рук), колхицин (0,6 мг 2 раза в сутки), лидаза и ронидаза (в виде внутримышечных инъекций или электрофореза, аппликаций этих препаратов на область контрактур и индуративно измененных тканей).
При остром и подостром течении ССД и активности III и II степени назначают преднизолон 20-30 мг/сут, при полимиозите – 50-60 мг/сут. Доза ГКС зависит от активности процесса, стадии заболевания (противопоказаны в III терминальной стадии). Глюкокортикоиды оказывают выраженный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме (особенно в стадии плотного отека), увеличении СОЭ, миозите, некоторых висцеральных проявлениях (поражениях сердца и легких), иммунологических сдвигах; способствуют также относительной трансформации подострого течения заболевания в хроническое при длительном применении.
Третья группа основных препаратов, применяемых для лечения ССД с самого начала заболевания, – сосудистые препараты, воздействующие на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Из этой группы препаратов наиболее часто применяются: нифедипин (в дозе 30-80 мг/сут), форидон (в дозе 40-120 мг/сут), антагонист 5-НТ2 (сериновых) рецепторов кетансерин (в дозе 40-80-120 мг/сут), а также пролонгированные сосудорасширяющие препараты (продектин, андекалин, никотиновая кислота и ее производные). Одновременно с сосудистыми препаратами используют дезагреганты: курантил (дипиридамол) в дозе 225 мг/сут и более, его эффект усиливается при сочетании с микродозами ацетилсалициловой кислоты (50 мг/сут), тренталом (пентоксифиллин) в дозе 600-1200 мг/сут. При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется использование антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
При хроническом течении ССД в терапевтический комплекс показано включение аминохинолиновых препаратов на срок не менее 1 года (с обязательной отменой в летние месяцы): делагил 0,25 г/сут или плаквенил 0,2-0,4 г/сут. В качестве дополнительной терапии при наличии суставного синдрома, или при снижении дозы ГКС, или в сочетании с аминохинолиновыми препаратами могут применяться НПВП в общепринятых дозировках. Изолированное их применение обычно недостаточно для подавления активности воспалительного процесса.
Иммунодепрессанты назначают при выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, значительной активности процесса, отчетливых иммунологических сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100-200 мг/сут, реже – метотрексат по 5-10 мг/нед.
При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение физиотерапевтических процедур (лазеротерапия, ультразвук, парафиновые аппликации, пеллоидотерапия, бальнеотерапия).
Рекомендуемая терапия в зависимости от характера течения и активности заболевания, а также с учетом доминирующей патологии (цит. по В.И. Мазурову и соавт., 2001) представлена в табл. 30, 31.
Таблица 30
Терапия в зависимости от характера течения и активности ССД
| Течение | Активность | ||
| III степени | II степени | I степени | |
| Острое | ГКС 20-30 мг/сут. Быстропрогрессирующее течение, фиброзирующий альвеолит – пульс-тера-пия ГКС, экстракорпоральная гемокоррекция. Антифиброзные препараты. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия | Та же терапия, что и при III степени активности, но меньшими дозами | ГКС в поддерживающей дозе (7,5-10 мг/сут). Антифиброзные препараты в поддерживающей дозе. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия |
| Подострое | Пульс-терапия ГКС. ГКС 30 мг/сут, при фиброзирующем альвеолите – 40 мг/сут, при полимиозите – 50-60 мг/сут. Иммунодепрессанты – при фиброзирующем альвеолите, выраженных иммунологических нарушениях, при неэффективности предшествующей терапии. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия | Та же терапия, что и при III степени активности, но меньшими дозами | ГКС в поддерживающей дозе (7,5-10 мг/сут). Иммунодепрессанты в поддерживающей дозе. Сосудистые препараты. Симптоматическая терапия |
Окончание табл. 30
| Течение | Активность | ||
| III степени | II степени | I степени | |
| Хрони- ческое | — | Сосудистые препараты. Антифиброзные препараты – при кожном синдроме | Сосудистые препараты. Аминохиолиновые препараты. Антифиброзные препараты при кож-ном синдроме. Физиотерапия, санаторно-курортное лечение |
Таблица 31
Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии
| Патология | Лечение |
| Кожи (быстро прогрессирующая индурация) | ДП (300-600-900 мг/сут), ГКС: преднизолон (10-20 мг/сут), ДМСО, лидаза (местно) |
| Сосудов (синдром Рейно, дигитальные язвы, некрозы) | Антагонисты кальция: нифедипин (30-80 мг/сут), кетансерин (40-80-120 мг/сут), ингибиторы АПФ: каптоприл (25-50 мг/сут) и др., альпростадил (внутривенно, внутриартериально), пентоксифиллин, дипиридамол, тиклопидин, реополиглюкин, мадекассол (мазь) на дигитальные язвочки |
| Опорно-двигатель-ного аппарата (артрит, миозит, контрактуры) | ДП (300-600 мг/сут), ГКС: преднизолон (20-50 мг/сут), ИД: азатиоприн, метотрексат и др., НПВП, аминохинолиновые препараты, ЛФК, массаж, физиотерапия |
| Легких (фиброзирующий альвеолит, легочная гипертензия) | ГКС: преднизолон (30-40 мг/сут), ДП (600 мг/сут), ИД: циклофосфан (100 мг/сут, по 200 мг 2 раза в неделю внутримышечно), антагонисты кальция: нифедипин (30-80 мг/сут), ингибиторы АПФ: каптоприл (25-75 мг/сут) и др. |
Окончание табл. 31
| Патология | Лечение |
| Сердца (миокардит, кардиофиброз, ишемия и некроз, нарушения ритма) | ГКС: преднизолон (40-30 мг/сут), ДП (600 мг/сут), ингибиторы АПФ: каптоприл (25-50 мг/сут) и др., антагонисты кальция (нифедипин и др.), антиаритмическая терапия |
| Желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, нарушения всасывания) | Гастропротекторы: Н2-блокаторы, омепразол (20-40 мг/сут), антациды, прокинетики, бужирование, хирургическая коррекция, антибиотики (тетрациклин и др.) |
| Почек (истинная острая склеродермическая почка, ренальная гипертония) | Ингибиторы АПФ: каптоприл (50-75 мг/сут) и др., антагонисты кальция: нифедипин (30-80 мг/сут), экстракорпоральная терапия: плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция, гемофильтрация, трансплантация почек |
| Примечание: ГКС – глюкокортикостероиды, ДМСО – диметилсульфоксид (димексид), ДП – D-пеницилламин, ИД – иммунодепрессанты, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. |
Прогноз при ССД определяется характером течения заболевания и значительно менее благоприятный при диффузной, чем при лимитированной форме болезни, 5-летняя выживаемость пациентов колеблется в среднем от 30 до 70 %.
Глава 11
Системные васкулиты.
Классический узелковый полиартериит.
Микроскопический полиангиит.
Синдром Чарга–Стросса
Системные васкулиты (СВ) – гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений (Е.Л. Насонов и соавт., 1999).
История изучения васкулитов насчитывает немногим более 150 лет, в первой половине XIX века в медицинской литературе появляются лишь единичные сообщения об отдельных формах ангиитов. Несмотря на то, что первое подробное клиническое и морфологическое описание СВ, проявляющегося воспалением и утолщением артериальной стенки с образованием узлов и аневризм (что послужило классическим прототипом системного некротизирующего васкулита), было дано A. Kussmaul и R. Maier еще в 1866 г., а к середине ХХ века были описаны практически все нозологические формы первичных васкулитов, до настоящего времени так и не разработана единая общепринятая классификация СВ. Вначале васкулиты включались в классификационные схемы сосудистых заболеваний наряду с дегенеративными или опухолевыми сосудистыми процессами. Некоторые болезни, в частности геморрагический васкулит, относили к геморрагическим диатезам. В основу существующих современных классификаций положены этиопатогенетический (табл. 32) и патоморфологический принципы.
Таблица 32
Классификация СВ на основе ведущих иммунных механизмов
развития (B. Haynes, 1992)
| Патогенетический механизм | Нозологическая форма |
| 1. Васкулиты, ассоциирующиеся с иммунными комплексами | Геморрагический васкулит Болезнь Бехчета Криоглобулинемическая пурпура Васкулит при РА и СКВ Сывороточная болезнь Паранеопластический васкулит |
| 2. Васкулиты, ассоциирующиеся с органоспецифическими антителами | Синдром Гудпасчера Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-же-лезистый синдром) |
| 3. Васкулиты, ассоциирующиеся с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) | Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиангиит Синдром Чарга–Стросса Узелковый полиартериит (редко) |
| 4. Васкулиты, связанные с нарушением клеточного иммунного ответа и образованием гранулем | Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) Болезнь Такаясу Гранулематоз Вегенера |
Приведенной классификации присущ один недостаток: автор различает васкулиты в зависимости от преобладания определенного иммунного типа сосудистой патологии, когда, как известно, в развитии этих заболеваний одновременно могут участвовать несколько патогенетических механизмов.
Кроме того, различают васкулиты по патоморфологическим признакам: типу и калибру пораженных сосудов (J.C. Jannette et al., 1994; J.T. Lie, 1994), а также характеру воспалительного инфильтрата.
Классификация первичных СВ (по J.T. Lie, 1994)
I. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного и среднего калибра:
1. Артериит Такаясу.
2. Болезнь Хортона.
3. Изолированный ангиит центральной нервной системы.
II. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего и мелкого калибра:
1. Узелковый полиартериит.
2. Синдром Чарга–Стросса.
3. Гранулематоз Вегенера.
III. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра:
1. Микроскопический полиангиит.
2. Геморрагический васкулит.
3. Кожный лейкоцитокластический васкулит.
IV. Смешанные состояния:
1. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера–Бюргера).
2. Болезнь Кавасаки.
Как видно из вышеприведенной классификации, в патологический процесс могут вовлекаться сосуды разных сосудистых регионов и любого калибра – от аорты до капилляров, что и обусловливает многоликость клинических проявлений. Так, при поражении сосудов крупного калибра ведущим синдромом является ишемия наряду с общевоспалительными реакциями в виде лихорадки, похудания, общей слабости, при этом в зависимости от локализации воспалительного процесса в сосудистой сети развиваются нарушения зрения вплоть до слепоты, перемежающаяся хромота, интенсивные головные боли, миалгии. Некротизирующие васкулиты протекают достаточно тяжело вследствие вовлечения в патологический процесс сосудов среднего и мелкого калибра, прогноз этих заболеваний определяется степенью поражения жизненно важных органов (почки, сердце, легкие, ЦНС) и быстротой развития полиорганной недостаточности. В случае же гиперергических васкулитов (аллергические ангииты), когда поражаются преимущественно мелкие сосуды, в клинической картине преобладает кожный синдром (кожная пурпура).
СВ чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но чаще у лиц среднего возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну, что, вероятно, может быть связано с сезонной активацией жизненного цикла микроорганизмов.
Этиология первичных СВ по-прежнему остается неизвестной. Не исключается роль вирусной инфекции (в частности, вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, herpes simplex), а в последние годы вновь появилось немалое число работ о роли бактериальной и паразитарной инфекции как триггерных факторов в развитии СВ. Необходимо отметить, что наличие несанированных очагов хронической инфекции может привести к рецидивированию заболевания и развитию вторичных инфекционных осложнений, что усугубляет прогноз у больного с СВ. Кроме того, нередко в роли причинного фактора могут выступать лекарства. В настоящее время известно более 100 препаратов, прием которых приводит к развитию васкулита, среди них сульфаниламиды, антибиотики, препараты йода, рентгеноконтрастные вещества, витамины группы В, анальгетики, туберкулостатики и др. Нельзя исключить и наследственную предрасположенность, что обусловлено дефектом иммунного ответа и измененной реактивностью стенки сосуда.
Выделяют несколько механизмов повреждения сосудистой стенки:
- непосредственное (прямое) влияние химической субстанции или микроорганизма без участия иммунопатологических реакций;
- образование органоспецифических антител к различным структурам макроорганизма (например, к базальной мембране клубочков почек, эндотелию сосудов);
- циркуляция в сосудистом русле иммунных комплексов, при этом осаждение их на стенке сосуда вызывает воспаление;
- наличие АНЦА (реагирующие с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов), обладающих способностью к перекрестному взаимодействию с эндотелием, то есть проявляют активность антиэндотелиальных антител.
По современным представлениям, в развитии СВ одновременно принимают участие несколько иммунных, а возможно и неиммунных, патологических механизмов (F.C. Breedveld et al., 1996; P.A. Bacon, 1996). Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th1-типа (Т-хелперы 1-го типа) иммунного ответа (с гиперпродукцией ИЛ-2 и ИФ-γ), с увеличением выработки «провоспалительных» цитокинов (таких как ИЛ-1 и ФНО-α), инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. При этом одним из этапов реализации эффекторного иммунного воспаления является продукция активированными макрофагами и нейтрофилами гистодеструктивных (протеолитических) ферментов и активных форм кислорода. Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с активацией гуморального иммунитета, проявляющейся выработкой аутоантител (например, антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам базальной мембраны), образованием иммунных комплексов. В развитии СВ немаловажная роль отводится активации самого сосудистого эндотелия, увеличению экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушению нормальных механизмов апоптоза эндотелиоцитов и взаимодействию между ними и лейкоцитами; было показано, что все эти факторы могут вызывать увеличение связывающей активности эндотелия, потерю им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и стимулировать синтез и/или высвобождение прокоагулянтных субстанций (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, 1999).
Клинические проявления СВ достаточно разнообразны и зависят от локализации сосудистого поражения, фазы заболевания и степени функциональных нарушений органов. Обычно васкулиты имеют острое или подострое начало с первоначальными общими признаками воспалительного процесса и последующим развитием органной патологии. Ранняя диагностика СВ важна для своевременного начала лечения, запоздалая постановка диагноза сопряжена с высоким риском развития необратимых процессов в различных органах и системах. Необходимо подчеркнуть одну особенность, присущую СВ, – это отсутствие специфических лабораторных тестов; в диагностике васкулитов большое значение играет биопсия органов и тканей, в качестве материала для морфологического исследования могут служить биоптаты кожно-мышечного лоскута, легкого, почек, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Гистологические исследования позволяют уточнить тип поражения сосудов, характер клеточного инфильтрата, локализацию поражения и др.