Для 10 наиболее часто встречающихся форм СВ существуют классификационные критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов в 1990 году. Хотя эти критерии и не включают полный спектр проявлений этих заболеваний, тем не менее дают возможность привлечь внимание врача к характерным сочетаниям симптомов (приводятся далее при рассмотрении частных форм васкулитов).
В настоящее время в качестве основных групп препаратов в лечении СВ используются ГКС и цитостатики, позволяющие приостановить или замедлить процесс развития иммунного воспаления. Возможные механизмы противовоспалительного и иммуномодулирующего действия ГКС при васкулитах (Е.Л. Насонов, 1999):
· подавление Th1-типа иммунного ответа;
· подавление поступления лейкоцитов в зону воспаления за счет снижения экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках;
· ингибиция транскрипции генов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 8, ФНО-α);
· изменение функциональной активности лейкоцитов и эндотелия;
· подавление активности фосфолипазы А2 и ЦОГ-2;
· подавление активации, пролиферации и синтеза антител В-лимфоцитами;
· стимуляция апоптоза Т- и В-лимфоцитов;
· подавление индуцированного ИЛ-1 хемотаксиса нейтрофилов и выработки ими супероксидных радикалов, простагландинов и лейкотриенов.
Другим направлением терапии васкулитов является коррекция микроциркуляторных нарушений, ведущих к вторичным ишемическим изменениям в органах и тканях. При ряде форм СВ, ассоциированных с иммунными комплексами, показаны экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез).
По мнению ведущих ревматологов, в лечении СВ можно выделить несколько основных этапов:
1. Быстрое подавление иммунного ответа в начале заболевания – индукция ремиссии – до развития необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях.
|
|
2. Длительная (не менее 0,5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии. Быстрое купирование иммунного ответа при обострениях заболевания.
3. Достижение стойкой, полной ремиссии васкулита, определение степени повреждения органов или систем организма с целью их коррекции, проведение реабилитационных мероприятий.
Монотерапия ГКС – основной метод лечения гигантоклеточного височного артериита и артериита Такаясу, а также системных некротизирующих васкулитов с ограниченным поражением почек и при отсутствии признаков прогрессирования (например, синдром Чарга–Стросса) и криоглобулинемического васкулита. Как правило, в начале заболевания ГКС назначают внутрь в несколько приемов (преимущественно в первой половине дня с учетом циркадного ритма эндогенных ГКС) в дозе 0,75-1-2 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон (обычно 60-80 мг/сут). Продолжительность терапии ГКС в такой дозе определяется темпами снижения клинико-лабораторных (и иммунологических) показателей активности болезни: при недостаточной эффективности дозу препарата можно увеличить до 100-120 мг/сут, и только после достижения эффекта (в среднем через 3-4 недели) дозу ГКС начинают уменьшать по 5 мг в 2 недели (с постепенным замедлением скорости снижения) до поддерживающей дозы (из расчета 0,15-0,20 мг/кг/сут, или 10-15 мг/сут), которая назначается на срок от одного года до трех – пяти лет.
|
|
У больных, рефрактерных к стандартной терапии, используют пульс-терапию метилпреднизолоном (по 1000 мг внутривенно в течение трех дней подряд), во время пульс-терапии и после нее продолжают прием ГКС внутрь в обычной дозировке. В последнее время в качестве альтернативного средства выбора при проведении пульс-терапии может быть использован дексаметазон, который в 7 раз активнее, чем преднизолон. Кроме того, препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие, проявляет минимальную минералокортикоидную активность (не задерживает ионы натрия в организме и слабо влияет на выделение ионов калия). Период его полувыведения составляет 36-54 ч, в то время как для метилпреднизолона он колеблется от 12 до 36 ч. В табл. 33 приведены показания к проведению пульс-терапии ГКС (обычно в сочетании с циклофосфаном) при частных формах СВ.
Таблица 33
Показания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами
при некоторых формах системных васкулитов
(Е.Л. Насонов и соавт., 1999)
| Заболевания | Показания |
| Узелковый полиартериит | Периферическая гангрена, полинейропатия, поражение ЖКТ, обострения заболевания |
| Микроскопический полиангиит | Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, обострения заболевания |
| Гранулематоз Вегенера | Поражение почек, легких, обострения заболевания |
| Синдром Чарга–Стросса | Обострения заболевания |
| Артериит Такаясу | Период индукции ремиссии, обострения заболевания, предоперационная подготовка в активную фазу |
| Геморрагический васкулит | Поражение ЖКТ, почек, обострения заболевания |
| Гигантоклеточный артериит Болезнь Бехчета | Развитие офтальмологических осложнений |
| Ревматоидный артрит | Кожный васкулит, дистальная гангрена конечности, полинейропатия, дигитальный артериит |
Препаратами второго ряда в лечении СВ являются цитостатические средства (цитостатики), из них в первую очередь используются циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн (имуран), метотрексат, лейкеран (хлорбутин) и некоторые другие. Цитостатические препараты в отличие от других лекарственных средств вызывают необратимое повреждение клеток. Они элиминируют сенсибилизированные и несенсибилизированные лимфоидные клетки, а также подавляют их функциональную активность (A.S. Fauci et al., 1993). Основные механизмы действия циклофосфана при васкулитах (Е.Л. Насонов и соавт., 1999):
|
|
· вызывает абсолютную Т- и В-лимфопению с преимущественной элиминацией В-лимфоцитов;
· подавляет синтез антител В-лимфоцитами;
· подавляет активность нейтрофилов, естественных киллеров (NK-клетки), активированных CD8+ Т-лимфоцитов;
· уменьшает экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии.
Лечение циклофосфаном обычно начинают с дозы 1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим титрованием в зависимости от уровня лейкоцитов в периферической крови (не ниже 3,0-3,5×109/л, для нейтрофилов – содержание в крови не ниже 1,0-1,5×109/л). При проведении цитостатической терапии необходимо иметь в виду, что улучшение состояния может наблюдаться лишь через 3-4 недели с момента начала лечения, а отчетливый клинический эффект – только через 2-3 месяца. При снижении активности заболевания переходят на прием препарата в поддерживающей дозе (по 50-100 мг/сут перорально или 200-400 мг/нед. внутримышечно). Иммуносупрессоры чаще используются не в качестве монотерапии, а в сочетании с ГКС, что позволяет уменьшить дозу последних для предупреждения развития побочных эффектов.
Комбинированное лечение ГКС и циклофосфаном показано пациентам с системными некротизирующими васкулитами (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит), а также больным с тяжелыми формами геморрагического васкулита и синдрома Чарга–Стросса в случае наличия быстропрогрессирующего поражения сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический эффект на ГКС.
Доказана эффективность низких доз метотрексата (0,15-0,30 мг/кг/нед.) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1 мг/кг/сут) у пациентов с кожной формой узелкового полиартериита и гранулематозом Вегенера.
В табл. 34 представлена общая схема лечения больных тяжелыми формами системных некротизирующих васкулитов.
Таблица 34
Схема лечения системных васкулитов
(Е.Л. Насонов и соавт., 1999)
| Индукционная терапия (4-6 месяцев) | ||||
| Циклофосфан 2 мг/кг/сут в течение 1 месяца (максимальная доза 150 мг/сут). Снизить дозу на 25 мг, если пациент старше 60 лет. Количество лейкоцитов должно быть не менее 4,0×109/л | и | преднизолон 1 мг/кг/сут (максимальная доза 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 месяцев | ||
| Поддерживающая терапия | ||||
| Азатиоприн 2 мг/кг/сут | и | преднизолон 5-10 мг/сут | ||
| Эскалационная терапия * | ||||
| Плазмаферез 7-10 процедур в течение 14 суток (замена плазмы в объеме 60 мл/кг 4,5-5 % человеческим альбумином) | или пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в течение 3 суток | или циклофосфан 2,5 мг/кг/сут пациентам не старше 60 лет | ||
| Примечание: * – активное тяжелое заболевание с повышением креатинина более 500 мкмоль/л или с легочными геморрагиями. | ||||
В качестве еще одного потенциального патогенетического средства в терапии СВ (в частности, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита) может выступать иммуноглобулин, вводимый внутривенно в дозе от 0,4 до 2,0 мг/кг/сут в течение 3-5 дней, при необходимости его инфузии повторяют 1 раз каждые 4 недели.
Нарушение микроциркуляции и сопряженные с ним такие процессы, как гиперкоагуляция и вазоконстрикция, – одни из важнейших факторов патогенеза СВ. Возникновение данных нарушений не только определяет тяжесть заболевания, но и создает предпосылки для хронизации процесса, приводя к тяжелым дистрофическим изменениям в органах и тканях. С целью коррекции микроциркуляторных нарушений с учетом ведущего механизма, их вызвавшего, могут быть использованы следующие группы препаратов:
– антикоагулянты (прямые и непрямые) – гепарин, низкомолекулярные гепарины, фенилин, варфарин;
– антиагреганты – трентал (пентоксифиллин, агапурин), дипиридамол (курантил);
– группа НПВП;
– периферические вазодилататоры – нитраты, папаверин;
– ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, моноприл, берлиприл, фозиноприл, периндоприл и др.
Патогенетическое обоснование применения лекарственных препаратов при СВ приведено на рис. 17.
Рис. 17. Основные механизмы действия лекарственных препаратов
при васкулитах (цит. по Е.Л. Насонову и соавт., 1999)
Далее будут рассмотрены некоторые частные формы СВ, встречающиеся в практике врача-клинициста.
Узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит – заболевание артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем. В настоящее время считается, что прежнее название заболевания «узелковый периартериит» не совсем точно отражает сущность процесса, поскольку при нем поражаются все слои сосудистой стенки, а не только адвентиция или окружающие ткани. В связи с этим он заменен на «узелковый полиартериит». Термин «узелковый» отражает образование узелков по ходу пораженного сосуда, т. е. аневризм, являющихся патогномоничным признаком этого заболевания.
Из этиологических факторов важнейшими являются лекарственная непереносимость и персистирование вируса гепатита В. Характерный патоморфологический признак УП, по определению J.T. Lie (1990), – сегментарный некротизирующий васкулит артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра, значительно реже артериол и крайне редко венул. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые артерии, однако поражение аорты и других крупных эластических артерий в литературе не описано. В острую фазу заболевания имеет место воспаление стенки артерий с фибриноидным некрозом ее средней оболочки, воспалительный инфильтрат полиморфный (преимущественно представлен нейтрофилами, в меньшей степени – эозинофилами и лимфоцитами). В дальнейшем отмечается полное нарушение нормальной структуры сосудистой стенки, нередко на месте воспалительной инфильтрации формируются аневризмы артерий с пристеночным тромбозом. Участки абсолютно нормальной артерии могут быть расположены рядом с поврежденным сегментом сосуда. Заживление очага поражения сопровождается развитием склеротических изменений в стенке сосуда и окклюзии его просвета.
Заболевание начинается постепенно, реже остро (после приема некоторых лекарственных препаратов), с лихорадки, не купирующейся приемом антибиотиков, миалгии, болей в суставах, кожных высыпаний, похудания, вплоть до прогрессирующей кахексии, что может свидетельствовать о высокой активности болезни. Типична интенсивная боль в икроножных мышцах, иногда приводящая к обездвижению пациента, часто миалгия предшествует появлению нейропатии. Суставной синдром встречается у каждого второго больного, типично поражение крупных суставов по типу транзиторного, недеформирующего артрита, иногда артрит при УП может напоминать таковой при РА. Поражение кожи наблюдается у 25-60 % больных, преобладают сосудистая папулопетехиальная пурпура, сетчатое ливедо, реже встречаются буллезные и везикулезные высыпания.
Самым частым (60-80 %) и прогностически неблагоприятным синдромом при УП является поражение почек (появляется в среднем через 3-6 месяцев от начала заболевания). По современным представлениям, при классическом УП преобладает сосудистый тип почечной патологии, тогда как развитие гломерулонефрита наблюдается значительно чаще при микроскопическом полиангиите. Воспалительные изменения затрагивают междолевые артерии и реже артериолы. Быстрое формирование и неуклонное прогрессирование ХПН, как правило, связано с множественными (безболевыми) инфарктами почек. Наиболее частыми признаками поражения почек являются умеренная протеинурия (не превышающая за сутки 3 г), микрогематурия (как показатель активности болезни), лейкоцитурия (не связанная с мочевой инфекцией). Примерно в 70 % случаев нефропатия при УП сопровождается артериальной гипертензией, развитие которой на ранних стадиях обусловлено васкулитом или инфарктом почки, тогда как на поздних – вторичным поражением клубочков. Артериальная гипертензия при УП стойкая и не исчезает в период ремиссии заболевания, носит ангиотензинзависимый характер (эффективны препараты, ингибирующие АПФ).
Абдоминальный синдром – второй диагностически значимый и прогностически серьезный признак, свидетельствующий о генерализации болезни. Он обусловлен сосудистыми расстройствами и ишемией органов брюшной полости, встречается у 36-44 % больных. В клинической картине доминируют такие симптомы, как тошнота, рвота, постоянная интенсивная боль, диарея, анорексия; в 10-13 % случаев при абдоминальном синдроме развиваются инфаркты брыжейки или кишки, язвы, часто с перфорацией, перитонит, реже (в 6-7 %) – желудочно-кишечные кровотечения. Поражение печени проявляется ее увеличением и изменением содержания печеночных ферментов в крови, все это может быть связано как с инфекцией вирусом гепатита В, так и с инфарктом печени или гематомой в результате разрыва внутрипеченочных сосудов.
Третьим классическим признаком УП является поражение периферической нервной системы, встречающееся в 50-60 % случаев. Уже в первые месяцы заболевания возникают периферические невриты, связанные с поражением vasa vasorum в результате васкулита. Чаще поражаются малоберцовый нерв, лучевой, реже локтевой и срединный. Для УП характерны множественные асимметричные невриты, что проявляется выраженной атрофией мышц конечностей, парезами кистей и стоп, резким снижением сухожильных рефлексов.
При УП возможно вовлечение в патологический процесс других органов и систем, таких как сердце, легкие, ЦНС, но встречаются эти поражения намного реже, чем описанная выше триада клинических симптомов.
Не существует каких-либо специфических лабораторных тестов для диагностики УП. Как уже было сказано ранее, лабораторные изменения в основном отражают активность болезни (повышение острофазовых белков, лейкоцитоз, тромбоцитоз) и степень сосудистых повреждений в отдельных органах. Огромное значение уделяется морфологической диагностике этого васкулита, однако необходимо помнить о том, что поражение сосудов при УП носит сегментарный характер, вследствие чего следует проводить биопсию большого количества органов и тканей (кожи, слизистой кишечника, мышц, почек, печени).
Критерии диагностики классического УП представлены в
табл. 35.
Таблица 35
Классификационные критерии УП (R. Lightfoot et al., 1990)
| Критерий | Определение |
| 1. Снижение массы тела более чем на 4 кг | Потеря 4 кг и более со времени начала заболевания, не связанная с диетой и другими факторами |
| 2. Сетчатое ливедо | Наличие сетчатых участков на коже конечностей и туловища |
| 3. Боль в яичках | Боль или болезненность в тестикулах, не связанные с инфекцией, травмой или другими причинами |
Окончание табл. 35
| Критерий | Определение |
| 4. Миалгии, слабость или болезненность конечностей | Диффузные миалгии (включая плечевой и тазовый пояса), мышечная слабость, болезненность мышц ног |
| 5. Мононейропатия или полинейропатия | Развитие моно- или полинейропатии |
| 6. Диастолическое АД более 90 мм рт.ст. | Развитие артериальной гипертензии с диастолическим давлением выше 90 мм рт.ст. |
| 7. Повышение азота мочевины или креатинина | Повышение азота мочевины >40 мг/дл или креатинина >1,5 мг/дл, не связанное с дегидратацией или обструкцией почечных сосудов |
| 8. Наличие вируса гепатита В | Обнаружение антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови или антигена вируса гепатита В |
| 9. Изменения, выявленные при ангиографии | Наличие аневризм или окклюзий висцеральных артерий, не связанное с артериосклерозом, фибромышечной дисплазией или другими неинфекционными причинами |
| 10. Обнаружение полиморфноядерных нейтрофилов в инфильтрате сосуда при биопсии мелких и средних артерий | Гистологические изменения с наличием гранулоцитов или мононуклеаров в стенке сосуда |
Наличие у больного 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз УП с чувствительностью 82,2 % и специфичностью 86,6 %. Добавление в качестве 11-го критерия абдоминального болевого синдрома или перфорации кишки увеличивает чувствительность критериев до 83,9 %, но снижает специфичность до 84,9 %.
Правильная формулировка диагноза сводится к точному нозологическому определению болезни, варианта течения (медленно прогрессирующее или быстропрогрессирующее), степени активности и развившихся осложнений.
Пятилетняя выживаемость больных УП при проведении активной иммуносупрессивной терапии составляет в среднем 60-90 %, у нелеченных – лишь до 13 %. Причинами смерти чаще всего являются: хроническая почечная недостаточность (каждый второй пациент), церебральные расстройства (10-12 %), сердечная недостаточность (13-15 %), поражение ЖКТ (12-15 %).
Ведение больных УП, как и другими системными некротизирующими васкулитами, зависит от тяжести и распространенности сосудистой патологии. При ограниченном поражении сосудов в отсутствие клинических признаков быстрого прогрессирования заболевания назначаются средние дозы ГКС, тогда как у больных с быстропрогрессирующим вариантом течения целесообразно раннее назначение комбинированной терапии ГКС и цитостатиками (предпочтение отдают циклофосфамиду).
В случае носительства антигена вируса гепатита В ведение больных УП в целом не отличается от такового у других пациентов, однако при обнаружении серологических маркеров активной репликации вируса гепатита В показано назначение противовирусных препаратов (интерферон-α, видарабин, ламивудин) в сочетании со средними дозами ГКС и повторными курсами плазмафереза, тогда как применение высоких доз цитостатиков менее целесообразно (Е.Н. Семенкова, 1988; Е.Л. Насонов, 1999).
Микроскопический полиангиит (МПА) – это некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы), в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты (J.C. Jennette et al., 1994). Эта форма СВ в силу особенностей клинической картины, морфологических и иммунных нару-шений выделена из УП. МПА встречается в 10 раз чаще, чем классический УП, и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера.
В патогенезе этого васкулита ведущая роль отводится образованию АНЦА, обладающих антиэндотелиальной активностью. Необходимо отметить, что в отличие от УП, некротизирующий васкулит при МПА носит генерализованный характер, при этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в сосудах микроциркуляции кожи, легких и почек.
В дебюте заболевания могут появляться такие же неспецифические симптомы, как и при УП, однако уже на ранних этапах болезни в процесс вовлекаются почки. Их поражение характеризуется фокальным сегментарным некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом с «полулуниями», часто приобретающим быстропрогрессирующее течение с исходом в ХПН. Особенности поражения почек при этих двух формах СВ представлены в табл. 36.
Таблица 36
Особенности поражения почек при классическом УП и МПА
| Признак | УП | МПА |
| Мочевой синдром | 60 – 80 % | В 100 % с последующей трансформацией в нефротический синдром |
| Реноваскулярная гипертензия | Часто | Редко |
| Злокачественная АГ | 10 % | Не бывает |
| Инфаркты почек | Встречаются | Не бывает |
| Микроаневризмы | Часто | Не бывает |
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Очень редко | Часто |
| Хроническая почечная недостаточность | Развивается на поздних стадиях | Быстрое развитие на ранних этапах болезни |
| Ангиография почечных сосудов (микроаневризмы, стенозы) | Часто (до 60 % случаев) | Не бывает |
Вторым по частоте (30-50 %) клиническим признаком является поражение легких. Больных беспокоят одышка смешанного характера, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании. На рентгенограммах органов грудной клетки могут обнаруживаться легочные инфильтраты с реакцией плевры без признаков распада (при динамическом наблюдении), быстро исчезающие при использовании системных ГКС.
До сих пор не существует классификационных критериев МПА, и его диагноз основывается на совокупности клинических, морфологических и иммунологических данных. Исходя из знаний патогенеза этого заболевания, специфическим иммунологическим маркером МПА считаются перинуклеарные АНЦА, направленные против миелопероксидазы, которые обнаруживаются почти в 80 % случаев.
В лечении используются ГКС в сочетании с цитостатиками в общепринятых дозировках. В случае быстрого и неуклонного прогрессирования ХПН показано проведение программного гемодиализа. Прогноз при МПА несколько хуже, чем при УП, пятилетняя выживаемость составляет в среднем 65 %, несмотря на адекватную комбинированную терапию ГКС и иммунодепрессантами.
Синдром Чарга–Стросса – эозинофильное гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией (J.C. Jennette et al., 1994). В последние годы на основании клинических, патологических особенностей и иммунологических нарушений выделен в отдельную нозологическую форму из УП.
Патогенез связан с развитием реакций гиперчувствительности немедленного типа, в которой основная роль принадлежит иммуноглобулинам класса Е; адсорбируясь на поверхности тучных клеток и базофилов, они вызывают их дегрануляцию и выделение в кровь биологически активных веществ. Роль эозинофилов заключается в активном подавлении медиаторов тучных клеток и фагоцитозе их гранул, однако в гранулах самих эозинофилов содержатся вещества, способные повреждать слизистые оболочки, эндотелий сосудов и эндокард.
В течение заболевания условно можно выделить 3 основных фазы (J. Lachman, 1984). В продромальный период, который может длиться до 30 лет, у больных имеют место различные аллергические реакции, включающие ринит, поллиноз и астму. Второй период характеризуется эозинофилией крови и тканей, в третьей фазе в клинической картине болезни превалируют признаки СВ.
Основное проявление заболевания – синдром гиперреактивности бронхов, который в большинстве случаев предшествует развитию развернутой клинической картины, обусловленной СВ. На ранних этапах заболевания бронхоспазм выражен умеренно, в дальнейшем наблюдается развитие тяжелой бронхиальной астмы, более чем в 70 % случаях требующей назначения системной терапии ГКС. Кроме того, поражение легких характеризуется транзиторными (реже персистирующими) легочными инфильтратами (у 2/3 больных) или эозинофильным экссудатом в плевральной полости (у 1/3 пациентов).
Поражение сердца встречается достаточно часто (47-56 %), нередко в виде развития эндокардиального фиброза, приводящего к появлению и прогрессированию сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.
Патология нервной системы в основном не отличается от таковой при УП и включает как поражения периферических нервов (в виде множественных мононевритов или симметричной сенсорно-моторной периферической полинейропатии), так и изменения со стороны черепно-мозговых нервов (особенно часто наблюдается ишемия зрительного нерва).
Вовлечение в процесс ЖКТ проявляется болями в животе и диареей, иногда кровотечением, все эти синдромы обусловлены как эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом стенки кишки, причем последний может привести к перфорации кишечника, перитониту и кишечной непроходимости.
Поражение почек встречается реже и протекает менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или МПА. У половины больных выявляется очаговый нефрит, часто приводящий к повышению АД. У пациентов с положительными серологическими АНЦА отмечается развитие некротизирующего гломерулонефрита.
Изменения кожи относятся к одному из наиболее характерных проявлений заболевания. При синдроме Чарга–Стросса они встречаются даже чаще, чем при классическом УП. К ним относятся узелки, пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы и сетчатое ливедо. У половины больных наблюдается поражение суставов в виде полиартрита или полиартралгий. Характерен непрогрессирующий мигрирующий артрит крупных и мелких суставов. Изредка встречаются миалгии и миозит.
Лабораторным маркером заболевания является эозинофилия (более 1×109/л), которая встречается у 97 % больных на любой стадии заболевания. Отмечается взаимосвязь между уровнем эозинофилов в периферической крови и выраженностью клинических проявлений астмы и васкулита. Закономерным также является повышение концентрации сывороточного IgE. В миелограмме повышено количество зрелых эозинофилов.
Классификационные критерии синдрома Чарга–Стросса приведены в табл. 37.
Наличие у больного любых 4 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85 % и специфичностью 99 %.
Таблица 37
Классификационные критерии синдрома Чарга–Стросса
(A.T. Masi et al., 1990)
| Критерий | Определение |
| 1. Астма | Затруднение дыхания или диффузные хрипы на выдохе |
| 2. Эозинофилия | Эозинофилия более 10 % при подсчете лейкоцитарной формулы |
| 3. Аллергия в анамнезе | Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной |
| 4. Мононейропатия или полинейропатия | Мононейропатия, множественная полинейропатия по типу перчаток (чулок) |
| 5. Легочные инфильтраты | Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, обнаруженные при рентгенологическом обследовании |
| 6. Поражение придаточных пазух носа | Боли в области придаточных пазух носа или рентгенологические изменения |
| 7. Внесосудистые эозинофильные инфильтраты | Скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии) |
Заболевание может быть заподозрено у пациентов среднего возраста с длительно текущей бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и эозинофилией при развитии у них признаков системной патологии, включающей полиневрит, легочные инфильтраты, кардиомиопатию.
Дифференциальный диагноз заболевания следует проводить с УП, гранулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией. В отличие от синдрома Чарга–Стросса, при классическом УП обычно не наблюдается поражения легких, астмы и некротизирующего гломерулонефрита. Дифференциальный диагноз синдрома Чарга–Стросса и гранулематоза Вегенера также не представляет трудностей, для последнего не характерно развитие астмы, аллергических реакций и эозинофилии. Поражение ЛОР-органов при синдроме Чарга–Стросса встречается достаточно часто, но не сопровождается некротическими изменениями.