Таблица 43
Эндоскопические признаки активности язвенного колита
| Признак | Активность | ||
| минимальная (I степень) | умеренная (II степень) | высокая (III степень) | |
| Гиперемия Зернистость Отек Сосудистый рисунок Кровоточивость Эрозии Язвы Фибрин Гной (в просвете и на стенках) | Диффузная Нет Есть Отсутствует Петехиальные геморрагии Единичные Отсутствуют Нет Нет | Диффузная Есть Есть Отсутствует Контактная, умеренная Множественные Единичные Есть Незначительное количество | Диффузная Выражена Есть Отсутствует Спонтанная, выраженная Множественные с изъязвлениями Множественные Обильный Много |
Для ЯК характерны поверхностные округлые и звездчатые язвы, язвы–отпечатки. У некоторых больных на свободных участках между язвами располагаются полиповидные разрастания (псевдополипы). Характерным признаком ЯК являются микроабсцессы крипт.
Диагностика. Для установления диагноза ЯК помимо клинических данных используются эндоскопические, рентгенологические и морфологические методы.
Эндоскопические методы (колоноскопия, сигмоскопия, ректороманоскопия) считаются приоритетными. С помощью них устанавливают протяженность поражения толстой кишки, выявляют дополнительные образования (полипы, псевдополипы, опухоли, стриктуры), судят об активности воспаления.
Рентгенологические методы (ирригоскопия с бариевой взвесью в условиях двойного контрастирования) считаются дополнительными для диагностики язвенного колита. Их используют при невозможности проведения колоноскопии. Они позволяют установить протяженность поражения толстой кишки по характерным признакам (отсутствие гаустрации, выпрямленность контура кишки, сглаженность рельефа), выявить небольшие депо бария, соответствующие язвенным дефектам, и дефекты наполнения (полипы, псевдополипы, опухоль), помогают диагностировать осложнения (токсическая дилатация, перфорация и др.).
Морфологическое исследование обязательно для подтверждения диагноза ЯК. В биоптатах выявляются признаки неспецифического иммунного воспаления: густая инфильтрация слизистой лимфоцитами, плазмоцитами (в острой стадии преобладают лимфоциты, а в хронической – плазмоциты) с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Характерны поверхностные язвы в пределах собственной пластинки слизистой, нарушения микроциркуляции, микроабсцессы крипт, повреждение желез с уменьшением количества бокаловидных клеток.
Дифференциальную диагностику ЯК в первую очередь следует проводить с заболеваниями, ведущим синдромом которых является «кровянистая» диарея. Прежде всего необходимо исключить болезнь Крона и инфекционные колиты, вызываемые сальмонеллами, кампилобактером, шигеллой, амебой и др. Этому помогает тщательно собранный анамнез заболевания и исследование кала на патогенную микрофлору. Часто приходится дифференцировать ЯК с синдромом раздраженной толстой кишки, при котором не нарушается микроскопическая структура кишечных желез.
Осложнения язвенного колита:
· токсическая дилатация толстой кишки;
· перфорация толстой кишки;
· массивные кишечные кровотечения;
· сепсис;
· тромбозы и тромбоэмболии;
· рак толстой кишки.
Лечение. Патогенетическая терапия ЯК включает в себя применение трех основных групп препаратов: препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), кортикостероидные гормоны и иммуносупрессоры. Первые 2 группы относятся к базисным средствам.
Препараты 5-АСК (сульфасалазин, месалазин) используют при лечении как легких и среднетяжелых форм заболеваний в активной стадии, так и в качестве поддерживающей противорецидивной терапии в стадии ремиссии. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием синтеза активных медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов, цитокинов. Кортикостероиды также блокируют синтез практически всех медиаторов воспаления и обладают иммуносупрессивной активностью.
Для лечения легкой формы (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит) применяют сульфасалазин внутрь в дозе 2,0 г/сут или месалазин (салофальк, пентаса, мезакол, тидокол и др.) 1,0 г/сут. Обязательным условием считается проведение длительной противорецидивной терапии препаратами 5-АСК в течение 1-1,5 лет после стихания атаки (прием поддерживающих доз 1,0-2 г/сут). Длительность противорецидивной терапии колеблется в пределах от 6 месяцев до 2 лет, в зависимости от характера течения заболевания и частоты рецидивов.
Преднизолон принимается внутрь в дозе 20 мг/сут в течение месяца, далее следует его постепенная отмена по 5 мг в неделю. Используются микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Из-за большого количества побочных эффектов гормоны нежелательны в качестве поддерживающей терапии. Однако при непереносимости 5-АСК и гормонозависимых формах ЯК может быть использована интермиттирующая схема приема гормонов: 20-40 мг преднизолона через день в течение 6-12 месяцев.
При среднетяжелой форме ЯК (преимущественно проктосигмоидит, реже – левосторонний колит) применяется сульфасалазин внутрь 2,0 г или месалазин – 1,0 г/сут длительно (многие годы). Преднизолон внутрь 40 мг/сут в течение месяца с последующей постепенной отменой по 5 мг в неделю. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. К лечению добавляется метронидазол 1,0 г/сут на протяжении 10-14 дней.
Средняя доза преднизолона, рекомендуемая в период тяжелой атаки ЯК, составляет 1 мг/кг массы тела в сутки (30 мг внутривенно 4 раза в сутки или гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней. Снижение терапевтической дозы следует начинать по мере угасания клинических проявлений ЯК (не ранее чем через 2-3 недели). Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально на 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Обязательно парентеральное питание, внутривенное введение жидкостей, переливание крови по показаниям. Спустя 5 дней при неэффективности проводимой консервативной терапии определяются показания к оперативному вмешательству.
При дистальных формах ЯК (проктит, проктосигмоидит) целесообразно местное лечение. Для этого препараты 5-АСК принимают в виде клизм и свечей (салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза в сутки). Преднизолон в свечах 10 мг 2 раза в
сутки. Продолжительность курса – 8-12 недель с дальнейшим уменьшением дозы наполовину, и терапия продолжается еще в течение 2-3 месяцев.
Иммуносупрессоры при ЯК считаются препаратами резерва и используются в случаях стероидорезистентности. Применяют азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А (сандиммун).
Азатиоприн показан в качестве противорецидивного лечения у больных с частыми обострениями, несмотря на прием 5-АСК, или в случаях активизации воспаления при снижении дозы гормонов. Оптимальная доза препарата – 2 мг/кг/сут. Улучшение состояния обычно достигается не ранее чем через 3-4 недели, а для достижения максимального эффекта необходимо 4-6 месяцев. Большое число побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксическое действие, панкреатит, полиневриты) являются существенными недостатками азатиоприна.
Метотрексат назначают по 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 12 недель, затем доза препарата может быть снижена до 7,5-15 мг. Время ожидаемого эффекта – 3-4 недели, поэтому препарат используется только для лечения упорных хронических форм, но не при острой или тяжелой атаке. У препарата также много побочных эффектов: тошнота, рвота, диарея, стоматиты, лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, гепатотоксическое действие.
Циклоспорин А эффективен при внутривенном введении в дозе 2-3 мг/кг/сут при фульминантном течении ЯК и его тяжелых атаках. Циклоспорин А индуцирует ремиссию у 50 % больных, у которых внутривенное введение стероидов не вызвало улучшения. Циклоспорин быстро купирует внекишечные проявления ЯК, но дает большое количество побочных эффектов (тошнота, рвота, гингивиты, артериальная гипертензия, нефротоксическое действие).
Дополнительные методы лечения – применение антибиотиков, гепарина, экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция).
При тяжелом течении ЯК с выраженным интоксикационным синдромом проводят курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол).
Гепарин применяется при угрозе тромбообразования.
Симптоматическое лечение направлено на купирование диареи, анемии, коррекцию белковых и электролитных нарушений, регидратацию. Из антидиарейных препаратов рекомендуется смекта, вяжущие и обволакивающие средства. Применение лоперамида и других опиатов, холинолитиков не показано.
Показания к хирургическому лечению язвенного колита:
· профузное кишечное кровотечение;
· некупирующаяся токсическая дилатация толстой кишки;
· перфорация толстой кишки;
· рак толстой кишки или тяжелая дисплазия;
· тяжелая атака ЯК, резистентная к внутривенно вводимым гормонам и иммуносупрессорам в течение 5-7 дней;
· непрерывное течение ЯК без достижения ремиссии в течение 6-12 месяцев;
· рецидивирующие тромбозы периферических вен или тромбоэмболии легочной артерии.
Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением стенки кишки с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки и тенденцией к формированию свищей и стриктур.
Этиология и патогенез. Распространенность заболевания составляет 30-35 на 100000 населения. Причины и механизмы формирования БК неизвестны. Предполагалась связь с микобактериями, вирусами, аллергическими, ферментативными факторами и психогенными факторами. Большой прогресс достигнут при изучении генетических факторов. Частота встречаемости наследственной предрасположенности по этому заболеванию колеблется от 3,5 % до 35,5 %. Показано, что среди родственников пробанда первой степени родства БК встречается в 15 раз чаще, чем в общей популяции.
Генетическая теория тесно взаимодействует с лидирующей в последнее время иммунологической концепцией БК. Полагают, что 4-6 генов могут быть ответственными за ущербность иммунной системы у больных БК, что выражается в дефектности второй субпопуляции Т-хелперов, вырабатывающих широкий спектр провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-11, ФНО-α и др.) на фоне сниженной активности Т-супрессоров. Местная гиперреактивность может приводить к системным реакциям даже на нормальные антигены кишечного содержимого.
Клиническая картина. Наиболее общими клиническими симптомами БК являются диарея, боли в животе, лихорадка, потеря массы тела и системные внекишечные проявления.
Диарея – наиболее типичный симптом, встречающийся в 70-80 % случаев БК тонкой, подвздошной или толстой кишки. Механизм диареи различный. При поражении подвздошной кишки нарушается всасывание желчных солей, что ведет к повышенной секреции ионов и воды в толстой кишке (так называемая хологенная диарея). Поражение более 100 см подвздошной кишки ведет к большим потерям желчных солей и вызывает стеаторею вследствие нарушения мицеллообразования. Стриктуры тонкой кишки способствуют кишечному стазу и бактериальному обсеменению, в результате чего нарушаются моторика и всасывание. У некоторых больных могут быть тенезмы, причиной их является поражение прямой кишки, но крови в кале может и не быть, в отличие от язвенного колита.
Острые приступы болей в животе могут быть единственным симптомом на протяжении нескольких лет. Наиболее часто боль локализуется в правом нижнем квадранте (по локализации и интенсивности могут напоминать боли при аппендиците). Сильные схваткообразные боли свидетельствуют о трансмуральном поражении, сужении кишки и нарушении ее проходимости. Постоянная боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом, должна вызывать подозрение на формирование абсцесса.
Субфебрильная температура тела и общее недомогание характерны для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура тела свидетельствует о возможном развитии абсцесса, а септическая лихорадка указывает на септицемию. Потеря массы тела может быть очень выражена, вплоть до кахексии. Нарушение трофики объясняется как плохим всасыванием, так и повышенным катаболизмом белка в результате воспаления.
Объективное исследование позволяет обнаружить у некоторых больных асимметрию живота за счет выпячивания правого нижнего квадранта. При пальпации в этом отделе можно выявить инфильтрат мягкой (тестоватой) консистенции, обусловленный отечной уплотненной стенкой кишки или межкишечным абсцессом. Осмотр перианальной области позволяет установить внекишечные проявления болезни в виде анальной трещины, проктита или парапроктита. Иногда трещина или парапроктит могут быть самым ранним симптомом БК или основным ее проявлением. Поэтому каждый случай упорного течения свища или трещины прямой кишки должен побуждать клинициста искать у больного БК.
Внекишечные системные проявления можно разделить на 3 группы. Первая группа включает в себя внекишечные проявления, возникающие параллельно с кишечными симптомами БК. К ним относятся артриты, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема и гангренозная пиодермия. Эти проявления наблюдаются приблизительно у 1/3 больных с БК и являются общими для язвенного колита и БК. Патогенез перечисленных осложнений (или внекишечных проявлений) неразрывно связан с воспалением кишечника, и они не требуют специального лечения. Иногда внекишечные проявления могут предшествовать кишечным проявлениям болезни Крона, что не характерно для язвенного колита.
Вторая группа включает поражения органов и систем, также связанные с БК, но требующие специального лечения. К ним относятся анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит и первичный склерозирующий холангит. В настоящее время доказана генетическая связь этих синдромов и воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и БК) с HLA B27.
Третья группа проявлений обусловлена нарушениями всасывания. К ним относятся мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, анемия, нарушения свертывания крови и др.
Клинические симптомы определяются локализацией, протяженностью процесса и формой заболевания.
Частота локализаций воспалительного процесса при БК: только подвздошная кишка (терминальный илеит) – 25 %, илеоцекальный отдел – 35 %, толстая кишка (в том числе прямая) – около 30 %, тонкая кишка – 5 %, другие локализации (пищевод, желудок или сочетанные локализации) – 5 %. Протяженность воспалительного процесса: локальный процесс – менее 100 см, распространенный – более 100 см.
Выделяют следующие формы заболевания:
· воспалительно-инфильтративная, которая характерна для поражения толстой кишки. Сопровождается профузной диареей, признаками острого воспаления, снижением массы тела;
· стенозирующая (с образованием стриктур). Характерна для илеоцекальной или тонкокишечной локализации воспалительного процесса. Может привести к кишечной непроходимости;
· фистулообразная (перфоративная) – приводит к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. При поражении прямой кишки или перианальной области формируются анальные трещины, парапроктиты с образованием свищей, ректовагинальные свищи, полиповидные кожные образования.
Тяжесть БК принято оценивать по так называемому индексу активности заболевания, предложенному W. Best в 1976 г., который включает в себя 8 признаков. Каждый из них оценивается определенным количеством баллов, в зависимости от его присутствия или выраженности: 1) частота жидкого стула за неделю; 2) наличие болей в животе (по интенсивности); 3) общее самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое); 4) системные проявления (есть, нет); 5) лихорадка (выше 37,5º С); 6) гематокрит, лейкоцитоз; 7) уменьшение массы тела; 8) осложнения (есть, нет).
Заболевание расценивается как легкое при суммарном числе баллов менее 150, как среднетяжелое – при сумме 150-300 баллов, как тяжелое – при сумме баллов более 300.
Диагностика. Для установления диагноза БК наряду с клиническими данными используются эндоскопические, рентгенологические и морфологические методы.
Применение эндоскопического метода с гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки ограничивается из-за недоступности большей ее части визуализации с помощью современной эндоскопической техники. Для осмотра слепой кишки и терминального участка подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см применяют колоноскопию. Для осмотра верхних отделов тонкой кишки используют интестиноскопию с помощью специального фиброскопа. В типичных случаях слизистая оболочка кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена, легко ранима, с многочисленными геморрагиями. При локализации гранулематозного процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке наблюдаются деформация и сужение желудка, характерное изменение рельефа слизистой оболочки за счет подслизистых узлов, появление псевдодивертикулов и др. Во всех случаях эндоскопического исследования необходимо проводить биопсию, причем даже тогда, когда визуально слизистая оболочка не изменена.
Для БК типичны глубокие щелевидные язвы, проникающие во все слои кишечной стенки и располагающиеся в разных направлениях. Гиперплазированные участки слизистой оболочки между язвами-трещинами создают картину «булыжной мостовой».
Рентгенологические исследования – ирригоскопия, серийная рентгенография тонкой кишки – также имеют немаловажное значение. Однако для уточнения состояния тонкой кишки наиболее информативным является не обычный пероральный прием бариевой взвеси, а его введение через зонд за трейцерову связку. С помощью рентгенологических методов можно установить 3 морфологические стадии БК.
I стадия (ранние изменения). Характерные признаки: утолщение и выпрямление складок из-за подслизистого отека, наличие множественных мелких поверхностных язв диаметром 0,1-0,2 см, окруженных воспалительным валом. Стенка кишки сохраняет эластичность.
II стадия (промежуточные изменения). Характерные признаки: наличие нодулярного рельефа, изъязвлений, ригидность брыжеечного края и выбухание противоположного края в виде псевдодивертикулов. Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы. Нодулярные дефекты диаметром менее 1 см обычно одинаковых размеров являются результатом комбинации подслизистого отека с атрофией и рубцеванием слизистой оболочки.
III стадия (выраженные изменения). Типичные признаки: язвенно-нодулярный рельеф слизистой оболочки (симптом «булыжной мостовой»), наличие глубоких щелевидных изъязвлений со спазмом и сформировавшимся сужением просвета в виде шнура. Расстояние между петлями увеличено, стенки утолщены, ригидны.
Морфологическая картина. Одним из кардинальных микроскопических признаков болезни Крона является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки. Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя, поэтому слизистая оболочка представляется вначале малоизмененной. Причем для раннего периода заболевания характерна макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация кишечной стенки. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами.
Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона. Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидпые скопления («неполные гранулемы»). В 60 % случаев болезни Крона встречаются гранулемы саркоидного типа. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса, окруженных фиброзным ободком и поясом из лимфоцитов. В отличие от туберкулезных гранулем, в них отсутствует казеозный распад в центре. Подобные гранулемы могут обнаруживаться не только в стенке кишки, но и в регионарных лимфатических узлах.
Глубокие и узкие язвы, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки («булыжная мостовая»), фиброз кишечной стенки, многочисленные спайки – закономерно наблюдаемая картина при развернутой стадии заболевания. Морфологические изменения сосудов также выражены в виде отложения фибрина в артериолах, а нередко их окклюзии.
Осложнения болезни Крона:
· стриктуры;
· кишечная непроходимость;
· абдоминальный инфильтрат;
· межкишечные свищи и абсцессы;
· токсическая дилатация толстой кишки;
· парапроктиты, анальные трещины, аноректальные свищи;
· сепсис;
· тромбозы и тромбоэмболии;
· рак толстой или тонкой кишки.
Лечение. Основу медикаментозной терапии составляют месалазин и кортикостероиды. Таблетки месалазина покрыты рН-чувствительной смолой, благодаря которой 15-30 % 5-АСК, находящейся в таблетке, начинает растворяться в подвздошной кишке. Основная часть активного вещества (60-75 %) высвобождается из таблетки в толстой кишке. Месалазин постепенно высвобождается из микрогранул и достигает всех отделов кишечника, от двенадцатиперстной до прямой кишки. Поэтому данный препарат можно применять при любой локализации БК в кишечнике.
Препараты, содержащие 5-АСК, успешно применяют для лечения больных БК легкой и средней степенями тяжести течения. Месалазин (салофальк, пентаса, мезакол) применяется в дозе 3-4,5 г/сут. При БК аноректальной зоны 5-АСК вводят ректально в виде клизм, пены и свечей (салофальк, пентаса): салофальк в клизмах по 4 г и в свечах по 500 и 250 мг, пентаса в свечах по 1 г. Суточная доза препаратов такая же, как и при приеме внутрь – 3-4,5 г/сут.
При тяжелом течении БК, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-АСК показано применение преднизолона. Ежедневная доза должна корригироваться с учетом степени тяжести болезни, максимальная – 1 мг/кг массы тела. Кортикостероиды могут быть назначены внутривенно в высокой дозе в случае тяжелого течения болезни (преднизолон по 240-360 мг/сут или гидрокортизона гемисукцинат по 400-500 мг/сут). Если БК локализуется в прямой кишке, то кортикостероиды назначают в клизмах по 250 мг дважды в день ежедневно. Спустя 3-4 недели дозу препарата снижают на 5 мг в неделю. Возникновение рецидива предупреждают введением 125 мг гидрокортизона внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно в первые 3-5 дней очередного снижения дозы преднизолона.
Когда наступает ремиссия БК, кортикостероиды следует постепенно отменять. Отмену лекарства надо осуществлять очень медленно (не более чем 2,5-5 мг каждые 14 дней) и оставлять больного на поддерживающей терапии (5-15 мг преднизолона ежедневно) в течение нескольких месяцев и даже лет.
В настоящее время успешно решается задача создания нового поколения глюкокортикоидов с преимущественно местным действием. Особенно хорошо себя зарекомендовал будесонид. Будесонид легко проникает через клеточные мембраны, распределяется в воспаленных тканях, быстро подвергается печеночному метаболизму и становится биологически неактивным. Капсула с препаратом покрыта составом, устойчивым к кислому желудочному соку. Защитный слой растворяется при рН выше 6,4, то есть в терминальном отделе подвздошной кишки. Поэтому будесонид особенно активен в этом отделе кишечника, где его концентрация достигает наиболее высоких значений.
Очень высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам обеспечивает будесониду ударное локальное действие в месте воспаления. Далее, по мере всасывания, 90 % будесонида в печени связывается с альбумином и становится биологически неактивным. Лишь 10 % вещества оказывает системное влияние. Стандартная доза будесонида для лечения БК в острой стадии 9 мг в день. Она соответствует примерно 40 мг преднизолона. Доза распределяется в течение суток на 3 приема. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдрома отмены при лечении будесонидом не возникает.
Показанием для применения будесонида служит острая стадия БК легкой и средней степени тяжести с вовлечением подвздошной кишки и/или части ободочной (восходящей) кишки.
Будесонид не показан больным с локализацией БК в желудке и верхних отделах тонкой кишки, а также при наличии внекишечных проявлений, то есть поражений кожи, глаз, суставов, так как препарат действует локально.
Единого мнения о целесообразности использования иммунодепрессантов (азатиоприн) пока нет. Они используются при стероидозависимых формах заболевания и при хроническом активном заболевании и хронических свищах. Их рекомендуется сочетать с небольшими дозами кортикостероидов (2,5-5 мг преднизолона). Азатиоприн назначают в дозе 2,5-4 мг/кг/сут в течение 2-4 месяцев.
Антицитокиновые препараты в лечении БК.Воспаление кишечника характеризуется избыточной продукцией многочисленных провоспалительных цитокинов: интерлейкинов, ФНО-α и других. Поскольку ФНО-α играет центральную роль в патогенезе воспаления, предложены препараты, вырабатывающие моноклональные антитела к нему. К ним относится инфликсимаб. Внутривенное однократное введение инфликсимаба в дозе 10 или 20 мг на 1 кг массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию; позволяет уменьшить или вовсе отказаться от приема кортикостероидов. Побочные эффекты сводятся, главным образом, к возникновению головных болей и аллергических реакций.
Антибактериальные препараты при активной БК используются в комбинации со стероидами при перианальном поражении или при сопутствующей инфекции. Наиболее эффективна комбинация метронидазола (0,75-1 г/сут внутрь) или метрогила (0,5 % раствор внутривенно по 100 мл 3 раза в сутки) с фторхинолонами (ципрофлоксацин) для внутривенного введения или приема внутрь по 2-3 г/сут. Можно также применять цефалоспорины по 3-4 г/сут, гентамицин по 240 мг/сут парентерально.
Симптоматические средства. В качестве симптоматических средств для уменьшения диареи можно использовать смекту или алмагель. Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты, вызывающие секрецию воды и электролитов в толстой кишке. Препарат принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая водой. Курс лечения – 7-14 дней.
У больных с локализацией процесса в подздошной кишке, в связи с возможным развитием В12-дефицитной анемии, систематически проводят курсы заместительной терапии из расчета 600 мкг цианокобаламина внутримышечно каждые 6-8 недель.
При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В12. Необходимо добавлять препараты кальция, железа, магния и цинка. При плохом аппетите можно применить частичное энтеральное питание, если всасывание в тонкой кишке не нарушено.
Показания к хирургическому лечению болезни Крона.
Абсолютные:
· профузное кишечное кровотечение;
· некупирующаяся токсическая дилатация толстой кишки;
· перфорация толстой кишки и перитонит;
· острая кишечная непроходимость;
· рак толстой кишки или тяжелая дисплазия;
· свищи, абсцессы, абдоминальные инфильтраты.
Относительные:
· отсутствие эффекта от комплексной медикаментозной терапии;
· наличие хронической частичной кишечной непроходимости;
· поражения кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному лечению.
Глава 13
Амилоидоз. Нефротический синдром
Амилоидоз – это группа заболеваний, характеризующихся отложением в органах и тканях аномального белка b-фибриллярной структуры, что приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности функции различных органов.
Термин «амилоид» ввел в 1854 г. R. Virchow, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у больных туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. В дальнейшем была установлена белковая природа амилоида, но только через 100 лет после наблюдения R. Virchow с помощью электронного микроскопа (A.S. Cochen et al., 1959-1969) показана его фибриллярная структура с кросс-b-складчатой конформацией. В зависимости от особенностей этой структуры выделяют несколько типов амилоидоза.
Классификация ВОЗ (1993) (табл. 44) построена по принципу специфичности основного фибриллярного белка амилоида для каждого типа амилоидоза. Вначале приводится тип амилоида, затем указывается известный белок-предшественник и уже потом – клинические формы амилоидоза с перечислением преимущественных органов-мишеней (табл. 45). Во всех названиях типов амилоида первой буквой является прописная буква А, означающая слово «амилоид», за ней следует сокращенное обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида: А – acquired (приобретенный), L – light chains (легкие цепи), TTR – transthyretin (транстиретин), β2-М – β2-микроглобулин соответственно.
Таблица 44
Классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993)
| Белок амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма |
| АА | АроSAA (сывороточный a-глобулин) | Вторичный амилоидоз, периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка), болезнь Макла–Уэльса |
| AL | l, реже k-легкие цепи иммуноглобулинов | Первичный амилоидоз, ассоциированный с В-лимфоцитарными дискразиями |
Окончание табл. 44