Нарушения функции проводимости, или блокады сердца 14 глава

Белок амилоида	Белок-предшественник	Клиническая форма
ATTR	транстиретин	Семейная амилоидная полинейропатия, семейная амилоидная кардиопатия, семейная амилоидная нефропатия
Аb2М	b2-микроглобулин	Связанный с хроническим гемодиализом амилоидоз

Таблица 45

Органы-мишени амилоидоза

Тип амилоидоза	Органы-мишени
АА	Почки, селезенка (практически у всех больных), кишечник, печень, нервная система
AL	Сердце, ЖКТ, печень, почки, нервная система
ATTR	Нервная система, чаще периферическая, и нарушение вегетативных функций, почки, сердце, сосуды
Аb2М	Кости, периартикулярные ткани, сидром карпального канала

АА-амилоидоз возникает как осложнение воспалительных или опухолевых заболеваний. В их числе:

1) хронические воспалительные неинфекционные заболевания: РА, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Бехчета, болезнь Уипла, СКВ, язвенный колит и другие аутоиммунные заболевания;

2) хронические инфекции: туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь;

3) злокачественные неоплазмы: лимфогранулематоз, рак почки и другие;

4) врожденный амилоидоз: периодическая болезнь (заболевание с рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах, лихорадкой), синдром Макла–Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой).

Белок-предшественник SАА – острофазовый белок, продуцируемый в ответ на воспаление. SАА является a-глобулином, близким по своим свойствам к СРБ. a-глобулин синтезируется клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами) и поступает в кровеносное русло. Его синтез стимулируется ИЛ-1. Количество SAA повышается во много раз при воспалительных процессах и опухолях. На периферии, благодаря активности макрофагов, происходит протеолиз молекулы SАА и последующий синтез А-амилоида из образовавшихся обломков SАА.

Депозиты АА-амилоида формируются во многих органах и системах: у большинства больных развивается амилоидоз почек, а также селезенки, кишечника, печени, нервной системы. Изменения функции почек, обусловленные отложением амилоида в клубочках, проявляются неселективной протеинурией с частым развитием нефротического синдрома и последующим формированием почечной недостаточности. Амилоидоз почек проходит 3 стадии: протеин­урическую, нефротическую, азотемическую. Отличием нефротичес­кого синдрома при амилоидозе является гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия Б. Особенности ХПН – увеличенные или нормальные размеры почек, сохранение высокой протеинурии. Средний возраст заболевших – моложе 40 лет.

АL-амилоидоз. Основным белком предшественником служат легкие цепи иммуноглобулинов, чаще l (лямбда), реже k (каппа) (3:1). АL-амилоидоз может развиваться как без признаков ранее или одновременно существующего заболевания, так и в сочетании с множественной миеломой и другой плазмоклеточной патологией. К плазмоклеточной дискразии относят болезни, при которых происходит избыточный синтез моноклональных иммуноглобулинов или их фрагментов вследствие пролиферации клона клеток В-лим­фо­цитов. К ним относятся доброкачественная моноклональная гаммапатия, множественная миелома, первичный АL-амилоидоз, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, криоглобулинемия. К основным органам-мишеням относятся в первую очередь сердце (рестриктивная кардиопатия, кардиомегалия, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, поражение клапанов и перикарда), ЖКТ (макроглоссия, синдром нарушенного всасывания, кровотечения), нервная система (периферическая нейропатия, вегетативная нейропатия, туннельный карпальный синдром), печень (гепато(сплено)мегалия, портальная гипертония, желтуха, гиперферментемия), а также почки. Дыхательная система вовлекается в процесс у 50 % больных. Среди клинических симптомов – охриплость голоса, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертонией с развитием легочного сердца. Средний возраст заболевших при АL-ами­лоидозе – 65 лет.

К ATTR-амилоидозу относится семейная амилоидная полинейропатия, кардиопатия, нефропатия с аутосомно-доминантным типом наследования и системный старческий амилоидоз (встречается на определенных территориях: Португалии, Швеции, Японии и т.д.). Белком-предшественником является транстиретин – транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируемый в печени. АTTR-амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственном за синтез транстиретина, в котором происходит замена одной аминокислоты на другую. Обычно семейный амилоидоз проявляется только к середине жизни. Клинические проявления различаются при отдельных его вариантах, но наиболее часто отмечаются периферическая сенсорно-моторная нейропатия и нарушение автономных (вегетативных) функций. Кроме нервной системы могут быть вовлечены сердце, ЖКТ, почки. К АТТR-амилоидозу относится и системный старческий амилоидоз, при котором структура транстиретина не изменена. Является заболеванием исключительно пожилых людей (старше 70 лет). По клинике сходен с АL-амилоидозом, основными органами-мишенями являются сердце, сосуды, часто сочетается с атеросклерозом.

Аb₂М-амилоидоз – это диализный амилоидоз. Белок-предшест­венник – b₂-микроглобулин, который не фильтруется через большинство диализных мембран и задерживается в организме. Основными органами-мишенями служат кости, периартикулярные ткани (переломы костей), синдром карпального канала – онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющаяся на предплечье, с последующей атрофией тенора из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоида в области карпальной связки.

Из приведенной классификации видно, что определенному биохимическому типу амилоидоза свойственна соответствующая клиническая картина заболевания. С другой стороны, определив клинический вариант амилоидоза, можно предположить, к какому типу амилоидоза относится данный случай. Так, при вторичном амилоидозе во всех случаях белок амилоида относится к АА-амилоиду. В связи с тем, что данная классификация учитывает происхождение амилоидоза и все клинические варианты заболевания, отпала необходимость в использовании прежней классификации амилоидоза, в основу которой был положен принцип наличия или отсутствия «причинного» фактора и выделялись идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный) и старческий амилоидозы.

Патогенез амилоидоза до настоящего времени отстается недостаточно изученным. Наибольшим признанием пользуется иммунологическая теория патогенеза. Считается, что в условиях снижения функции Т-клеточного звена иммунитета и при наличии недостаточно изученного генетического дефекта макрофаги под влиянием ИЛ-1 вырабатывают предшественник амилоида. В условиях нарушенного выведения предшественника амилоида из организма из-за нарушенного катаболизма (в частности, в связи со снижением активности протеолитических ферментов), обусловленного генетическим дефектом в этой системе, происходит накопление предшественника амилоида в крови с последующим образованием фибрилл амилоида.

Диагноз амилоидоза должен быть подтвержден морфологически при изучении материала, полученного при биопсии тканей. При АL-амилоидозе рекомендуют провести биопсию костного мозга с окраской на амилоид. Считают, что выявление амилоида в костном мозге с оценкой плазматических клеток дает представление сразу и о типе амилоидоза, так как амилоидоз костного мозга наиболее характерен для АL-амилоидоза. При подозрении на АL-амилоидоз также рекомендуют проведение аспирационной биопсии подкожно-жировой клетчатки из передней стенки живота с окраской на амилоид; положительный результат получают более чем в половине случаев.

Информативным методом для диагностики амилоидоза является биопсия слизистой оболочки прямой кишки (50-70 % положительных результатов), десны (40-50 %), пораженного органа (90-100 %). Проводится окраска гистологических срезов конго красным с изучением в поляризационном свете, а также – тиофлавином Т, который обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью. Поэтому для постановки диагноза применяют оба метода. Для установления типа амилоида проводят иммунопероксидазную реакцию с набором антисывороток к основным белкам амилоидных фибрилл.

К достижениям последних лет относится метод сцинтиграфии с меченным ¹²³J сывороточным Р-компонентом (SAP), предназначенный для оценки in vivo распределения амилоида в организме. Метод особенно полезен для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения.

Лечение амилоидоза направлено на уменьшение синтеза и доставки предшественников амилоида.

Лечение прежде всего должно быть направлено на основное заболевание, что может остановить прогрессирование амилоидоза. Средства, используемые для воздействия непосредственно на амилоидоз, относятся в основном к разряду симптоматических, вместе с тем не исключается их умеренное действие на некоторые патогенетические механизмы. Характер фармакотерапии в существенной степени зависит от биохимического типа амилоидоза.

С целью воздействия на АА-амилоидоз применяют димексид: 10-20 % раствор, разведенный в дистиллированной воде или соках, внутрь в суточной дозе 4-20 г, в течение 3-9 месяцев. Обладает противовоспалительным действием, обусловленным воздействием на гидроксильные радикалы, и прямым рассасывающим действием.

К средствам, препятствующим образованию амилоида, относят унитиол. Унитиол (SH-содержащее соединение), «блокируя» реакционноспособные сульфгидрильные группы белковых субъединиц, тормозит агрегацию амилоидных фибрилл. Унитиол вводится в виде 5 % раствора внутримышечно по 5 мл 1 раз в сутки в течение 1 месяца, проводится несколько курсов с двухмесячным перерывом между ними.

Колхицин используется как монотерапия при периодической болезни в дозе 1,8-2 мг/сут пожизненно. Он подавляет активность макрофагов и нейтрофилов, уменьшается выработка ИЛ-1, снижается синтез SАА, нарушается сборка амилоидных фибрилл на поверхностной мембране макрофагов.

Лечение АL-амилоидоза направлено на уменьшение продукции предшественников – легких цепей иммуноглобулинов. Применяется наиболее хорошо апробированная схема полихимиотерапии: мелфалан из расчета 0,15 мг/кг массы тела в сочетании с преднизолоном 0,8 мг/кг/сут на протяжении 7 дней с перерывом 4-6 недель. Лечение должно быть длительным, не менее 1 года.

Лечение застойной сердечной недостаточности при АL-ами-лоидозе сводится к назначению массивных доз мочегонных средств.

Ни один метод лекарственной терапии не приводит к излечению от амилоидоза. Единственное, на что можно рассчитывать, – это замедление прогрессирования процесса. Заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летально. Продолжительность жизни зависит от формы амилоидоза, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов. При естественном течении
АL-амилоидоза средний показатель выживаемости больных составляет 1-2 года. При АА-амилоидозе продолжительность жизни во многом зависит от основного заболевания и возможности его контролирования.

Трансплантация почек – наиболее перспективный метод у больных с АА- и АL-амилоидозом с почечной недостаточностью. К сожалению, в трансплантированной почке развивается реамилоидоз, но для того, чтобы развилась почечная недостаточность, должно пройти не менее 15 лет (по данным литературы).

Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (белок более 3,5 г/сут), гипоальбуминемию (альбуминов менее 30 г/л), гипопротеинемию (белок менее 60 г/л), диспротеинемию и отеки. Частым, но не обязательным признаком НС является гиперхолестеринемия.

НС – понятие, ранее обозначавшееся термином «нефроз», введенным в начале ХХ столетия и получившим распространение благодаря учению F. Munk, F. Volhard и Th. Fahr (1913-1916) о липоидном нефрозе как о дегенеративном изменении канальцевого эпителия. Принято считать, что термин «нефротический синдром» ввел в литературу W. Nonnenbruch (1949), однако еще за 20 лет до него Е.М. Тареев в монографии «Анемия брайтиков» (1929) писал о «характерно очерченном в клинике нефротическом синдроме».

НС развивается чаще у детей в возрасте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Наиболее частой причиной нефротического синдрома является хронический, реже острый гломерулонефрит; НС может развиваться при любых его морфологических формах, однако наиболее часто – при минимальных изменениях клубочков, при мембранозном, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сег­ментарном гломерулогиалинозе. На втором месте по частоте среди причин НС стоит амилоидоз почек – вторичный, первичный и наследственный. К развитию НС могут приводить сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, в первую очередь СКВ, геморрагический васкулит Шенлейна–Геноха, реже – другие васкулиты, инфекционный эндокардит, системная склеродермия. Паранеопластический нефротический синдром возникает при раке почки, легкого, кишечника, лимфомах и других злокачественных процессах; морфологическим субстратом его является гломерулонефрит или амилоидоз почек.

Среди редких причин – тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены с развитием гломерулонефрита, при аллергических заболеваниях типа поллинозов, пищевой идиосинкразии, синдроме Альпорта.

НС может быть врожденным: НС финского типа с первичным поражением базальных мембран и микрокистозом канальцев, а также семейный, связанный с мутацией гена Ig25-Ig31.

Протеинурия– один из наиболее значимых симптомов, отражающих преимущественное поражение почек. Она встречается в изолированном виде или в сочетании с другими изменениями в моче (в виде лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии), а также с различными экстраренальными симптомами (отеки, олигурия, артериальная гипертензия). Источником ренальной протеинурии являются клубочки и канальцы.

При анализе протеинурии у больных с НС целесообразно вспомнить механизмы протеинурии вообще.

Клубочковая протеинурия обусловлена потерей отрицательного заряда клубочкового фильтра, повышенной проницаемостью белков крови (селективная протеинурия, представленная альбумином) и поражением базальной мембраны (неселективная протеинурия), через которую фильтруются плазменные белки. Величина клубочковой протеинурии колеблется от 0,1 до 20 г/сут и чаще всего наблюдается при гломерулонефрите (первичном или вторичном при системных болезнях), диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе, тромбозе почечных вен. Высокая протеинурия (потеря белка более 3 г/сут) в сочетании с диспротеинемией, гиперлипидемией, распространенными, массивными отеками и активацией свертывающей системы крови характерна для нефротического синдрома. Механизмы большой потери белка почками (нефротической протеинурии) окончательно не выяснены. Одним из факторов является потеря отрицательного заряда клубочковой капиллярной мембраны, связанного в основном с отрицательно заряженным гепарансульфатом; потеря клубочковых анионных зарядов может наблюдаться и в отсутствие структурных повреждений, например при минимальных изменениях клубочков, характеризующихся повышенной проницаемостью для белков крови.

Канальцевая протеинурия (белка не более 2 г/сут) обусловлена недостаточной реабсорбцией белка в проксимальном отделе канальца и представлена фракциями с низкой молекулярной массой (лизоцим, β₂-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов). Встречается при различных тубулопатиях: первичных («врожденных») и вторичных при ряде заболеваний (интер­стициальный нефрит, пиелонефрит, токсическом повреждении лекарственными препаратами). Низкая протеинурия (от 300 мг/сут до 1 г/сут) чаще всего отмечается при обструктивной уропатии, тубулопатии, опухолях почки, нефролитиазе, поликистозе, хроническом интерстициальном нефрите. Умеренная протеинурия (от 1 г/сут до 3 г/сут) наблюдается при первичном и вторичном гломерулонефритах (без нефротического синдрома), при хроническом интерстициальном нефрите с артериальной гипертензией, при острой инфекции мочевых путей, остром канальцевом некрозе.

Протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Такая протеинурия встречается при миеломной болезни, миоглобинурии, лизоцимурии у больных лейкозами. Множественные вливания плазмы крови, альбумина могут вызвать преходящую протеинурию.

К функциональной протеинурии относятся ортостатическая (появление белка при длительном стоянии или ходьбе, с быстрым его исчезновением при изменении положения тела), идиопатическая преходящая протеинурия напряжения (после резкого физического напряжения), лихорадочная протеинурия (при острых лихорадочных состояниях), а также протеинурия при ожирении.

Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхождение. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина и цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.

При НС суточное содержание белка в моче может достигать 20-50 г и более. При этом количество экскретируемого белка не зависит от морфологического типа гломерулонефрита, хотя, как правило, протеинурия более выражена при минимальных изменениях клубочков, фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозной нефропатии.

Гипопротеинемия– постоянный симптом НС. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 40-30 г/л и ниже. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль и усиленный катаболизм их, в частности альбумина, перемещение белков во внесосудистое пространство. Снижение ко-личества общего белка в сыворотке крови обусловлено в первую очередь гипоальбуминемией.

Гипоальбуминемия (содержание альбумина сыворотки ниже 35 г/л) определяет и снижение онкотического давления плазмы. Диспротеинемия выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина, но и повышении a₂- и b-глобулинов. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом.

Отеки при НС вызваны несколькими причинами, среди которых выделяют: 1) гипопротеинемию; 2) почечную задержку натрия; 3) системное нарушение сосудистой проницаемости.

Отеки могут развиваться постепенно или же бурно. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. После схождения отеков заметна атрофия скелетной мускулатуры.

Осложнения нефротического синдрома зависят от характера основного заболевания и степени выраженности НС. Наиболее серьезными являются следующие состояния: инфекции (бактериальная, вирусная, грибковая), гиповолемический нефротический криз, острая почечная недостаточность, отек мозга, сетчатки, сосудистые осложнения, аллергические проявления.

Лечение. Необходима ранняя госпитализация больного и уточнение нозологической формы заболевания, приведшего к нефротическому синдрому. Диета при нормальной функции почек назначается бессолевая (ограничение соли до 3 г/сут) с физиологическим содержанием белка.

Медикаментозное лечение направлено: 1) на уменьшение отеков; 2) патогенетическое лечение основного заболевания; 3) устранение осложнений.

Задержку воды и соли в организме можно уменьшить, снижая потребление соли, а главное, вводя препараты, способствующие выведению натрия и воды. Назначают петлевые диуретики – фуросемид в постепенно повышающихся дозах – от 40 до 600 мг/сут. При массивных рефрактерных отеках может быть применен бессолевой альбумин внутривенно в дозе 100 мл 20 % раствора в сочетании с фуросемидом 200-240 мг внутривенно или 250-500 мг перорально.

Если причиной НС является гломерулонефрит, назначаются ГКС (преднизолон) в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение двух месяцев с последующим медленным снижением дозы. При неэффективности ГКС назначают цитостатики (также в сочетании с небольшими дозами глюкокортикостероидов).

Одновременно с ГКС и цитостатиками показано назначение пре­паратов, обладающих антипротеинурическим действием: ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл), дезагреганты (курантил) и прямые антикоагулянты (гепарин).

Лечение липидных нарушений включает диетические мероприятия и применение статинов.

Выздоровление возможно в тех редких случаях, когда НС вызван острым гломерулонефритом. В остальных случаях прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. В этом случае продолжительность жизни зависит от многих факторов: возраста больных, характера основного заболевания, клинических особенностей нефропатии (прогноз ухудшается при сочетании НС с гипертонией, выраженной гематурией; при амилоидозе прогноз в целом хуже, чем при хроническом гломерулонефрите, при СКВ – лучше); длительности болезни и нефротического синдрома; морфологических особенностей гломерулонефрита; адекватности применяемых лекарственных препаратов и т.д.

 

 

Глава 14

Хронический пиелонефрит

Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционно-воспали­тельное заболевание почек с преимущественным поражением канальцев, чашечно-лоханочной системы и интерстиция.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из наиболее распространенных болезней инфекционного генеза. По секционным данным, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12-го умершего, а у лиц пожилого и старческого возраста хронический пиелонефрит обнаруживают еще чаще – у каждого 5-го умершего.

Этиология. Чаще выявляется грамотрицательная флора, ведущими этиологическими агентами являются представители семейства Enterobacteriaceae (около 80 % приходится на кишечную палочку, в остальных случаях выявляется протей, клебсиелла), среди грамположительной флоры преобладают стафилококк и стрептококк. В 30 % выявляют ассоциации микроорганизмов.

Патогенез. Основной путь инфицирования мочевых путей и почек – восходящий (уриногенный) (рис. 18). Вирулентность бактерий определяется их способностью к феномену «бактериальной адгезии», наличием у них капсулярных антигенов (К-Аг), подавляющих опсонизацию, фагоцитоз и комплементзависимую бактерицидную активность крови; эндоплазматических антигенов (О-Аг), вызывающих эндотоксикоз и нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; возможностью вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей, – цитотоксический некротизирующий фактор 1, гемолизин, аэробактин. Достигнув лоханки, инфекция попадает в чашечки, а затем в интерстиций почек. Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них специализированных органелл – фимбрий (или пилей).

 

Рис. 18. Схема патогенеза пиелонефрита (цит. по И.Е. Тареевой, 2000)

Гематогенное инфицирование происходит лишь в 3-5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией. Микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань.

Факторы риска:

1) женский пол: близость влагалища и анального отверстия к отверстию уретры (3 возрастных пика: до 2 лет; половое созревание, беременность и роды; менопауза);

2) аномалии развития мочевых путей;

3) инфекции мочевых путей (цистит, уретрит);

4) рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханоч-ный, лоханочно-почечный – внутрипочечный);

5) обструкция мочевых путей, ведущая к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре;

6) инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому инфицированию;

7) сахарный диабет, подагра, туберкулез;

8) неинфекционная патология почек;

9) иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и неспецифических факторов защиты мочевых путей и организма в целом;

10) заболевания простаты;

11) употребление оральных контрацептивов.

Классификация пиелонефрита представлена на рис. 19.

Рис. 19. Классификация пиелонефрита (по Н.А. Лопаткину, 1992)

 

Клиника и диагностика хронического пиелонефрита. Клиника хронического пиелонефрита очень разнообразна. Вне обострения хронический пиелонефрит протекает с весьма малой симптоматикой. У таких больных боли в области поясницы носят эпизодический характер, отмечаются «зябкость» в области поясницы, периодически немотивированный субфебрилитет, слабость и повышенная утомляемость. Иногда хронический пиелонефрит впервые диагностируется уже на стадии ХПН. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит: характеризуется резким повышением температуры тела (до 39-40ºС), потрясающим ознобом, потом, артралгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянная.

Типичным проявлением обострения пиелонефрита является больв области поясницы, иногда тупая, ноющая; часто достигающая значительной интенсивности.

Очень часто, как следствие и одновременно протекающего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия (частое мочеиспускание) и странгурия (болезненное мочеиспускание).

При осмотре – признаки дегидратации, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Болезненность при пальпации в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом поколачивания, иногда пальпируется плотная болезненная почка. Появляются пастозность лица, бледность кожных покровов. Артериальная гипертония наиболее часто выявляется на поздних стадиях.

В общем анализе мочи – снижение относительной плотности, протеинурия не более 1-2 г/сут, лейкоцитурия 20-40 в поле зрения, а также бактериурия с диагностическим титром 10⁵ и более в 1 мл. В анализе мочи по Нечипоренко преобладает лейкоцитурия. В пробе по Зимницкому – раннее появление изо- и гипостенурии вследствие поражения канальцев. В биохимических анализах находят увеличение уровня a₂- и g-глобулинов, в более тяжелых случаях – транзиторное повышение уровня мочевины и креатинина в крови, снижение концентрации общего белка в крови, гипергликемию, гиперфибриногенемию.

При УЗИ – увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки. Часто определяется асимметрия почек по величине и изменениям в чашечно-лоханочной системе. В финальной стадии размеры почек уменьшены.

При внутривенной урографии в первые годы заболевания обнаруживают увеличение в объеме пораженной почки до 1,5-2 см в длину и ширину. Мочевыводящие пути на пораженной стороне плохо контрастируются. Иногда отсутствует контур поясничной мышцы. Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость шеек чашечек. В поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлюксов. Характерны увеличение ренально-кортикального индекса (РКИ) более 0,4, а также симптом Ходсона – уменьшение толщины паренхимы на полюсах, по сравнению с толщиной в средней части.

Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение ренограмм, особенности накопления и распределения радиоизотопа в почках.

Латентное течение хронического пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов. Больные при этом не предъявляют жалоб, а часто и не знают о своем заболевании. Иногда после простудных заболеваний, при случайном исследовании мочи может выявляться лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут.

Осложнения хронического пиелонефрита: ХПН, сосудистые осложнения.

Дифференциальный диагноз. Хронический пиелонефрит необходимо, прежде всего, дифференцировать с заболеваниями, характеризующимися мочевым синдромом. Наиболее актуально распознавание хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита, а также инфекций мочевыводящих путей и рефлюкс-нефропатии, протекающих с преобладанием в мочевом синдроме лейкоцитурии. В сложных дифференциально-диагностических случаях решающее значение принадлежит данным нефробиопсии.

Хронический гломерулонефрит – в большей степени, чем пиелонефрит, характеризуется экстраренальными симптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом). Дизурические явления встречаются редко. Для мочевого синдрома, в отличие от пиелонефрита, характерны выраженная (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, отсутствуют пиурия и бактериурия. Инструментальные исследования выявляют симметричное поражение почечной паренхимы и интактность чашечно-лоханочной системы.