Поражение почек при ДМ (ПМ) встречается относительно редко. При остром течении тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности. По данным Л.И. Исаевой и соавт. (1978), среди больных ДМ у 41,5 % отмечается транзиторная протеинурия с микрогематурией и цилиндрурией.
Лабораторные исследования характеризуют в основном общую активность ДМ и только появление креатина в моче и повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК), аминотрасфераз и альдолазы свидетельствует непосредственно об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных ДМ наблюдаются умеренная анемия, лейкоцитоз, реже – лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня СРБ, γ-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. У большинства пациентов наблюдается повышение уровня миоглобина в сыворотке крови, реже – миоглобинурия. Часты иммунные нарушения – обнаружение различных антиядерных и миозитспецифических антител, иногда РФ и волчаночного антикоагулянта (обычно в низких титрах), иммунных комплексов и др.
Из биохимических тестов наиболее характерно повышение сывороточного уровня мышечных ферментов, отражающих выраженность поражения мышц, в первую очередь – КФК и в меньшей степени альдолазы и аминотрансфераз. При этом содержание креатинфосфокиназы может превышать нормальный уровень в 80 раз, в среднем же увеличивается в 5-10 раз.
С помощью электромиографии выявляют снижение амплитуды и укорочение продолжительности биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда – спонтанную активность типа фибрилляции, псевдомиотонические нарушения и др. Для ДМ (ПМ) характерна следующая триада электромиографических изменений:
- спонтанная фибрилляция и положительные потенциалы, как при денервации мышц;
- появляющийся при произвольном сокращении мышцы полиморфный комплекс потенциалов, амплитуда которых значительно меньше, чем в норме;
- залпы высокочастотных потенцалов действия («псевдомиотония») после механического раздражения мышцы.
Данные электромиографии не являются строго специфичными для ДМ (ПМ), но в сочетании с клинической картиной и другими исследованиями достаточно широко используются для диагностики этого заболевания. Предпочтение отдают игольчатой электромиографии. Подчеркивается значение отдельных признаков как для подтверждения собственно поражения мышц, так и для уточнения его характера. Так, полифазность потенциалов наряду с другими миогенными признаками является аргументом в пользу «миозитного» процесса, при этом число бифазных комплексов преобладает над трехфазными.
При биопсии мышц, которую проводят в области поражения (мышцы плеча, бедра и др.), обычно обнаруживают выраженные изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток, некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, дегенеративными изменениями, фагоцитозом и элементами регенерации. Как правило, отмечается сосудистая патология в виде сегментарных пролиферативных васкулитов, утолщения интимы и склероза стенки мелких сосудов, сужения просвета, тромбозы. Регенерация характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами.
При хроническом процессе увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри волокон, эндо- и перимизиальный фиброз. Необходимо отметить, что атрофия мышечных волокон отчетливо преобладает над гипертрофией.
Критерии диагностики. Официально принятых международных критериев ДМ нет, но в клинической практике наиболее часто используются диагностические критерии, разработанные A. Bohan и J. Peter в 1975 году.
Критерии диагноза ПМ и ДМ (A. Bohan, J. Peter, 1975)
1. Симметричная слабость проксимальных мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель (или месяцев) в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры.
2. При гистологическом исследовании мышц – признаки некроза мышечных фибрилл I и II типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат (по данным биопсии).
3. Повышение сывороточной концентрации мышечных (миоспецифических) ферментов (КФК, альдолаза, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ), а также миоглобина в сыворотке и моче, креатинурия.
4. Электромиографические изменения (приведенная выше электромиографическая триада): короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.
5. Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки.
При наличии первых четырех критериев можно говорить об «определенном» диагнозе ПМ, а наличие пяти критериев позволяет диагностировать «определенный» ДМ.
Эти критерии были пересмотрены и дополнены К. Tahimoto и соавт. в 1995 году.
1. Изменения кожи:
· гелиотропная кожная сыпь (светло-фиолетовая эритема с отеком верхних век);
· симптом Готтрона (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти);
· эритема на тыльной стороне суставов конечностей: слегка возвышающаяся, незначительно щелушащаяся, бледно-фио-летовая эритема над локтевыми и коленными суставами.
2. Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и туловища).
3. Повышенный уровень сывороточной КФК или альдолазы.
4. Боль в мышцах при давлении или спонтанная.
5. Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псведомиотонические разряды).
6. Обнаружение анти-Jo-1 (гистадил-тРНК-синтетаза) антител.
7. Недеструктивный артрит или артралгии.
8. Признаки системного воспаления (лихорадка 37˚С, увеличение СРБ или СОЭ выше 20 мм/ч).
9. Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы (инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом).
При наличии хотя бы одного кожного изменения и как минимум 4 критериев из последующих ДМ весьма вероятен (чувствительность 94,1 % и специфичность 90,3 %).
При наличии как минимум 4 критериев со 2-го по 9-й весьма вероятен ПМ (чувствительность 98,9 % и специфичность ПМ, по сравнению со всеми контрольными заболеваниями, 95,2 %).
Несмотря на характерную клиническую картину болезни, диагностика ее, особенно в дебюте, представляет большие затруднения. При кожной симптоматике чаще всего преобладают ошибочные «дерматологические» диагнозы, а при мышечной – «неврологические». Важно не только установить диагноз ДМ (ПМ), но и определить его клиническую форму, провести дифференциальную диагностику первичного (идиопатического) и вторичного (опухолевого) ДМ (ПМ), исключить другие состояния, сопровождающиеся распространенным поражением скелетных мышц.
Трудность дифференциальной диагностики подтверждается наличием большого количества заболеваний с поражением мышц другого генеза (W. Bradley, 1981).
· Денервационные состояния: спинальная мышечная атрофия, боковой амиотрофический склероз.
· Поражение нейромышечного соединения: синдром Итона–Ламберата, myasthenia gravis.
· Генетическая мышечная дистрофия: лицелопаточно-плечевая (бедренная), дистальная, окулярная и др.
· Миотонические заболевания: миотоническая дистрофия, врожденная миотония.
· Липидные болезни (нарушения липидного обмена): карнитин-дефицит, карнитин-пальмитин-трансферазный дефицит и др.
· Гликогеновые болезни: мальтаза-дефицитная с началом во взрослом состоянии, болезнь Мак-Ардля (мышечная форма гликогеноза).
· Периодический паралич.
· Оссифицирующий миозит – генерализованный и локальный.
· Эндокринные миопатии: гипотиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, миопатия, обусловленная дефицитом витамина D, гипокалиемия, гипокальциемия.
· Метаболические миопатии: уремия, печеночная недостаточность.
· Токсические миопатии: острый и хронический алкоголизм; лекарственная миопатия (включая D-пеницилламин, хлорохин, эмитин и др.).
· Миопатии нарушения питания: дефицит витамина Е, нарушения всасывания и др.
· Карциноматозная миопатия: карциноматозная кахексия.
· Проксимальная нейропатия: синдром Гийена–Барре, острая интермиттирующая порфирия, диабетическая хроническая плексопатия, хроническая аутоиммунная полинейропатия.
· Микроэмболизация атеромой или карциномой.
· Ревматическая полимиалгия.
· Другие заболевания соединительной ткани: РА, ССД, СКВ, узелковый полиартериит.
· Инфекционные заболевания: острые вирусные, мононуклеоз, риккетсиозы, Коксаки-вирусные, краснуха и вакцинация против нее, острое бактериальное поражение.
· Паразитарные заболевания, включая токсоплазмоз, трихинеллез, шистосомоз, цистицеркоз и др.
· Септический миозит, включая стафилококковый, стрептококковый, лепрозный и др.
При установленном диагнозе ДМ (ПМ) жизненно важна для больного дифференциация первичного «идиопатического» и вторичного (опухолевого) ДМ, определяющая тактику лечения и прогноз. Миозит, ассоциирующийся с опухолями, составляет, по данным различных авторов, от 6,7 до 34 % среди всех случаев воспалительных миопатий. Было показано, что на фоне злокачественных новобразований более часто развивается ДМ, чем ПМ. Частота заболевания одинакова у мужчин и женщин (1:1). Практически любая злокачественная опухоль, включая заболевания крови, может ассоциироваться с развитием вторичного ДМ (ПМ); чаще наблюдаются неоплазмы органов половой сферы, легких, ЖКТ, почек. Связь ДМ с опухолью четко аргументируется случаями излечения после удаления опухоли и, наоборот, рецидивом или прогрессированием его при наличии метастазов (Н.Г. Гусева, 2004). Нормальные значения КФК у больных с типичными проявлениями миозита могут указывать на его связь с неопластическим процессом. По данным Н.Г. Гусевой и соавт. (2004), к «факторам риска» выявления злокачественных опухолей, помимо возраста и пола, следует отнести атипичное течение и рефрактерность ДМ (ПМ) к проводимой кортикостероидной терапии, и наоборот – наличие миозитспецифических антител, которые практически не наблюдаются при опухолевом ДМ, или сочетание ДМ с другими заболеваниями соединительной ткани, значительно снижают вероятность выявления неоплазм. Авторы рекомендуют для всех больных ДМ, особенно при наличии факторов риска, проводить скринирующие исследования на неоплазму: 1) маммографию; 2) исследование органов малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин; 3) эндоскопическое исследование органов грудной и брюшной полости.
Лечение. Основой в лечении больных ДМ (ПМ) признана кортикостероидная терапия. ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) остаются единственной группой препаратов, эффективность которых доказана в контролируемых исследованиях. По данным некоторых авторов, полный или частичный ответ на ГКС в адекватной дозе (а минимальная эффективная доза должна составлять не менее 1 мг/кг массы тела) удается достичь только у 75-90 % больных. В первые недели препарат следует назначать в несколько приемов, а затем переводить больного на однократный прием всей дозы в утренние часы. К сожалению, улучшение состояния пациентов с ДМ (ПМ) при лечении высокими дозами ГКС происходит не так быстро, как при других ревматических заболеваниях (в среднем через 2-4 месяца).
Лечение кортикостероидами улучшает состояние у подавляющего большинства больных ДМ, радикально – при первичном ДМ и частично – при вторичном (паранеопластическом), где решающим отстается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Оказывая противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, ГКС в больших дозах способны подавить воспалительный и аутоиммунный процессы в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений. Эффективность лечения контролируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследование уровня КФК. Большие дозы ГКС принимаются больными длительно, нередко на протяжении 0,5-1 года. Уменьшение дозы преднизолона проводится постепенно с обязательным соблюдением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100-80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по ½ таблетки каждые 3-5 дней, при 70-40 мг – по ½ таблетки в 5-10 дней или по ¼ таблетки в 3-4 дня, при 30 мг – по ¼ таблетки в 7-10 дней, при 20 мг – по ¼ таблетки в 3 недели; далее еще медленнее (В.И. Мазуров и соавт., 2001).
Длительная терапия высокими дозами ГКС всегда сопряжена для больного с риском развития таких осложнений, как синдром Иценко–Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, кардиомиопатии, нарушение психики, что требует проведения симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты).
Дополнительный прием препаратов кальция и витамина D, анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период лечения высокими дозами ГКС показаны препараты калия, антисекреторы и антациды; при задержке жидкости – калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии – антигипертензивная терапия. При наличии очагов инфекции рекомендуют подключать антибиотики и антимикотические средства.
При высокой клинико-лабораторной активности процесса, наличии висцеральных проявлений, прогрессирующей миопатии проводится пульс-терапия мегадозами метилпреднизолона по схеме, описанной выше в разделе «лечение СКВ».
Альтернативными лекарственными средствами в лечении ДМ (ПМ) могут служить цитостатические препараты, которые чаще всего применяются в сочетании с ГКС. В комбинированной терапии роль иммунодепрессантов сводится к так называемому «стероидсберегающему» действию (возможность достигнуть клинический эффект в ответ на меньшую дозу ГКС). При ДМ (ПМ) применяют метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин. Показаниями для назначения цитостатиков являются:
- резистентные к максимально высоким дозам ГКС формы ДМ (ПМ);
- наличие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов, ограничивающих возможность адекватной терапии ГКС;
- принадлежность больных ДМ (ПМ) к определенным клинико-иммунологическим подтипам, особенностью которых является плохой ответ на ГКС.
Ниже приводятся дозы цитостатических препаратов, используемых в лечении ДМ (ПМ):
1) метотрексат внутрь или внутривенно 7,5-25 мг/нед.;
2) азатиоприн (максимальный клинико-лабораторный эффект проявляется только через 6-9 месяцев) внутрь 2-3 мг/кг/сут (100-200 мг/сут);
3) циклофосфамид по 2 мг/кг/сут;
4) циклоспорин А внутрь 2,5-5,0 мг/кг/сут;
5) гидроксихлорохин (только при кожных проявлениях ДМ) 200 мг/сут.
Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина многие клиницисты рассматривают как один из наиболее перспективных методов лечения аутоиммунных заболеваний, в том числе ДМ (ПМ). Применяют 2 схемы введения иммуноглобулина: по 1 мг/кг массы тела в течение 2 дней и по 0,5 мг/кг в течение 4 дней ежемесячно (общая продолжительность 3-4 месяца).
Плазмаферез и лимфоцитаферез показан пациентам с тяжелым ДМ (ПМ), резистентным к другим методам терапии; лечение обязательно необходимо сочетать с применением ГКС и цитостатиков.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые следует проводить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острой фазе показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадии ремиссии – изометрические, а затем изотонические упражнения. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур в терапевтический комплекс включаются лечебная гимнастика, массаж (но не глубокий и не травмирующий ткани), физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез прозерина, гиалуронидазы и др.).
Внедрение в клиническую практику ГКС существенно увеличило выживаемость больных ДМ (ПМ), которая в целом по группе (за исключением пациентов с миозитом, сопровождающимся злокачественными новообразованиями) составляет 90 % через 5 лет после постановки диагноза.
Глава 10
Системная склеродермия
Системная склеродермия (ССД) – прогрессирующее поли-синдромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита (Н.Г. Гусева, 1993).
По частоте ССД занимает в группе диффузных болезней соединительной ткани второе место после СКВ, первичная заболеваемость колеблется от 0,6 до 19 случаев на 1 млн населения в год. Заболевание чаще встречается у женщин (сооотношение 3:1) в возрасте 30-60 лет.
Этиология и патогенез. Заболеванию нередко предшествуют различные факторы: инфекция, стресс, экстракция зуба, тонзиллэктомия, воздействие низких температур (переохлаждение, обморожение), вибрация, травмы, использование силикона и парафина, контакт с кремниевой пылью и химическими (органические растворители, токсические масла, хлорвинил) веществами или лекарственными (блеомицин, L-триптофан) средствами.
Центральное место в патогенезе ССД занимает гиперфункция фибробластов с повышенной выработкой коллагена и усилением фибриллообразования. Также обнаружена избыточная продукция фибронектина – гликопротеина, осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом, что приводит к уменьшению распада коллагена.
Немаловажным звеном в патогенезе заболевания является нарушение микроциркуляции, приводящее к возникновению синдрома Рейно из-за нарушения функции миофибробластов, участвующих в образовании сосудистой стенки. Стенки сосудов утолщаются, в них прогрессируют явления фиброза и некроза, отмечаются тромбозы, что неминуемо ведет к развитию склеродермической микроангиопатии. Повреждение эндотелия сосудов возникает в результате действия какого-то (до настоящего времени неизвестного) повреждающего фактора, который способствует развитию деструкции эндотелия и замещению его гладкомышечными клетками. Нарушения микроциркуляции обусловлены как поражением сосудистой стенки, так и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови. Кроме описанных выше патологических процессов наблюдаются нарушения проницаемости и кровотока, увеличение вязкости крови, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза, агрегация форменных элементов, стаз, деформация и редукция капиллярной сети с образованием бессосудистых полей.
Вышеперечисленные сосудистые изменения приводят к развитию синдрома Рейно, включая его эквивалент в легких и почках, распространенным трофическим, ишемическим и некротическим изменениям в различных органах и тканях. Специфической особенностью болезни является генерализованное поражение сосудов малого и среднего калибра, превалируют изменения мелких артерий, артериол и собственно капиллярной сети с нарушением функционирования всей системы микроциркуляции.
Несомненна роль иммунных механизмов в развитии ССД. У таких больных выявлен широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета. Доказан дисбаланс Т- и В-лимфоцитов: снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов (на начальных стадиях поражения дермы клеточный инфильтрат содержит активные Т-лимфоциты, вследствие чего, вероятно, снижен их уровень в крови) при нормальном уровне В-лимфоцитов, дисбаланс CD4+ (хелперы) и CD8+ (супрессоры) за счет снижения последних (увеличение соотношения CD4+/CD8+), увеличение продукции антител, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Необходимо также отметить, что иммунокомпетентные клетки синтезируют большое количество провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию фибробластов, продукцию коллагена и гликозаминогликанов. Было доказано, что у больных ССД происходит селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности (М.Д. Гроздова, А.Ф. Панасюк, 1983; E.C. Le Roy et al., 1988).
Классификация ССД в нашей стране была разработана Н.Г. Гусевой в 1975 г., согласно которой при формулировании диагноза необходимо указать вариант течения, стадию развития заболевания и степень активности патологического процесса по выраженности клинико-лабораторных данных.
Варианты течения:
– острое (развитие развернутой клинической картины заболевания в течение нескольких недель, месяцев) – на его долю приходится 10 % всех случаев ССД, характеризуется быстрой генерализацией процесса, прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов, включая частые поражения почек по типу острой нефропатии, тяжелыми сосудистыми нарушениями, но преобладают фиброзные изменения;
– подострое (в течение 1-2 лет) – 25 %, характерны более постепенное начало, артрит, поражение кожи в виде плотного отека с последующей индурацией, полимиозит, миокардиосклероз, интерстициальные пневмонии с последующим развитием пневмофиброза, серозиты, эзофагит, иногда – почечная патология по типу хронической нефропатии. Висцеральная патология может быть первым проявлением ССД. Преобладает высокая воспалительная и иммунологическая активность патологического процесса. Нередки перекрестные синдромы;
– хроническое (в течение многих лет) – 65 %, синдром Рейно длительно может быть единственным проявлением заболевания. Постепенно возникают и прогрессируют поражения кожи и внутренних органов. Характерно развитие легочной гипертензии, CREST-синд-рома. Лабораторные показатели мало изменены, за исключением характерного для CREST-синдрома наличия антицентромерных антител. В целом для хронического течения ССД характерно преобладание сосудистых проявлений.
Стадии развития заболевания:
I стадия – начальная, характеризуется начальными симптомами заболевания: синдром Рейно, полиартралгии или артрит, реже – кожные, висцеральные или общие проявления.
II стадия – генерализации, характеризуется полисиндромностью клинической картины, отражающей генерализацию склеродермического процесса.
III стадия – терминальная, характеризуется тяжестью далеко зашедших склеродермических, дистрофических и сосудисто-некротических изменений в различных органах и тканях, нередко с недостаточностью функции органов.
Степень активности: I – минимальная; II – умеренная; III – высокая.
Клиническая картина болезни характеризуется полиморфностью и полисиндромностью. При ССД практически каждый орган и ткань прямо или опосредованно могут вовлекаться в патологический процесс, отражая системность заболевания. На основании большого клинического материала Н.Г. Гусева и соавт. (2004) выделили наиболее распространенные клинические и лабораторные признаки ССД (%):
Синдром Рейно – 95.
Лихорадка – 60.
Похудание (на 10 кг и более) – 40.
Трофические нарушения – 64.
Поражение кожи – 90;
мышц – 64;
суставов – 91;
костей (остеолиз) – 41;
лимфатических узлов – 40;
серозных оболочек – 59;
легких – 79;
сердца – 83;
желудочно-кишечного тракта – 69;
почек – 39;
нервной системы – 43.
Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) – 70.
Гиперпротеинемия (более 85 г/л) – 60.
Гипергаммаглобулинемия (более 19 г/л) – 64.
Антинуклеарный фактор (+) – 90.
Ревматоидный фактор (+) – 40.
Частым и ранним (часто первым) признаком заболевания является синдром Рейно, развивающийся в результате вазоспастических реакций. Под влиянием холода или волнения появляется побеление и/или цианоз дистальных отделов пальцев рук, сменяющиеся их покраснением, при этом пальцы становятся холодными, онемевшими и болезненными. Подобные изменения наблюдаются также со стороны пальцев ног, кончика носа, ушных раковин и подбородка. В межприступный период окраска кожных покровов может оставаться цианотичной, сохраняются парестезии и болевой синдром. По мере прогрессирования заболевания такие кризы становятся более продолжительными и мучительно болезненными. Нередко могут возникать различного рода осложнения: трофические расстройства кожи пальцев, изъязвления и нагноения кожи на выступах костей, кожных покровах суставов и ушных раковин. В редких случаях может быть криз, приводящий к некрозу или гангрене пальцев. Такие же ангиоспастические реакции наблюдаются в сосудах легких, сердца, почек, других органах, центральной нервной системе. Участие трофических нарушений и гипоксии тканей очевидно в развитии остеолиза ногтевых фаланг.
Другой вариант сосудистой патологии при ССД обусловлен дилатацией сосудов микроциркуляторного русла и проявляется в виде телеангиэктазий, чаще расположенных на лице, груди и слизистых оболочках.
Поражение кожи также является характерным признаком ССД, хотя у некоторых больных дерматологические проявления заболевания могут быть минимальными или полностью отсутствовать, в таких случаях говорят о висцеральной склеродермии, или прогрессирующем системном склерозе (склеродермия без склеродермы). Поражение кожи проходит несколько стадий – плотный отек, индурация и атрофия. Наиболее характерным является симметричное поражение кожи рук и кожи лица, реже – стоп, предплечий и голеней. В последующем поражаются кожные покровы спины, ягодиц и живота. Отек кожи обычно плотный, безболезненный, кожа не собирается в складки. Как уже было сказано, первоначальная локализация кожных поражений выявляется в области кистей, особенно пальцев, приобретающих «сосискообразную» форму. В связи с ригидностью кожи активные движения пальцев резко затрудены, больной не может сжать кисть в кулак. При хроническом течении эти изменения могут сохраняться на протяжении нескольких лет, постепенно переходя в индуративную фазу. В этот период лицо больного становится «маскообразным» с утолщением кожи лба, щек и истончением губ. Кожа вокруг рта покрывается сетью глубоких морщин (симптом «кисета»); спинка носа истончается, а крылья носа становятся напряженными, что придает ему сходство с клювом хищной птицы. Также в патологический процесс могут вовлекаться и слизистые оболочки, развивается хронический конъюнктивит, кератит, фарингит, атрофический ринит, стоматит.
Специфическим признаком ССД является образование кальцинатов в подкожной клетчатке пальцев кистей, чаще в ногтевых фалангах, околосуставных областях – синдром Тибьержа–Вейссенбаха. Может выявляться кальциноз надгортанника, голосовых связок, перикарда, мышцы и клапанного аппарата сердца, капсулы печени и селезенки. При длительности заболевания до 5 лет кальцинаты практически не встречаются, тогда как после 10 лет – в 50 % случаев. Отложения кальция рассматривают как результат повреждения тканей («репаративная» или дистрофическая кальцификация).
Суставной синдром встречается практически у всех больных, причем у трети из них – как первый симптом заболевания. Суставные проявления могут наблюдаться в виде полиартралгий, полиартрита с преимущественно экссудативными или фиброзно-индуративными изменениями, приводящими при длительном поражении к деформации суставов, и в виде псевдоартрита или периартрита – с деформацией и контрактурами суставов за счет сухожильно-мышеч-ного аппарата без рентгенологических признаков поражения собственно суставов.
Нарушение питания в области ногтевых фаланг часто приводит к их рассасыванию (концевой остеолиз), что сопровождается укорочением пальцев кистей.
Поражение мышц при ССД имеет два основных варианта: 1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием интерстициальной ткани и атрофией собственно мышечных волокон; 2) истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией.
Частота поражения легких при ССД колеблется от 30 до 90 %, причем наибольший процент поражения выявляется при функциональных или морфологических методах исследования. В основе легочной патологии при этом заболевании лежат интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, поражение легочной ткани с утолщением альвеолярных стенок и нарушением диффузии газов через измененную мембрану. Клинически наиболее частые симптомы поражения легких – инспираторная одышка и непродуктивный кашель. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип нарушения.
Характер поражения легких при ССД сложен и включает по крайней мере 3 компонента:
1. Интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит с преимущественным поражением нижних отделов легких.
2. Изменения по типу «болезни малых дыхательных путей» (при вовлечении в процесс терминальных отделов дыхательных путей).
3. Патология (функциональная или органическая) сосудистого ложа легких с развитием легочной гипертензии.