· Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии ПСМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии
· Метформин противопоказан любым больным СД с ОКС из-за невозможности оперативного управления гликемией, риска развития лактат-ацидоза при развитии тканевой гипоксии и не изученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС
· Применение тиазолидиндионов при ОКС строго противопоказано.
Общие принципы лечения больных с ОКС
| Компоненты лечения: | Группы препаратов |
| Восстановление кровоснабжения миокарда | |
| А. Медикаментозное | |
| · Тромболизис | · Стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др. |
| · Антитромботическая терапия | · Гепарины (низкомолекулярные и нефракционированный) |
| · Антитромбоцитарная | · Ацетилсалициловая кислота (АСК) · Производные тиенопиридина (клопидогрель) |
| Б. Хирургическое лечение* | |
| · Коронарная реваскуляризация | · Чрескожное вмешательство (ЧКВ) (стентирование) · Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) |
| Профилактическая терапия в остром периоде | |
| · Антиишемическая | · ББ · Ингибиторы АПФ или БРА · Нитраты |
* проводится после коронароангиографии
Лечение больных с высоким риском смерти/ИМ в ближайшее время:
Тромболизис, антитромботическая и антитромбоцитарная терапия
· Тромболитическая терапия больным СД проводится по тем же принципам, что и лицам без СД
· Наличие ДР не является противопоказанием для фибринолиза при ИМП ST и для назначения АСК
· В отсутствие стойкого подъема сегмента ST тромболитическая терапия не рекомендуется
Хирургическая реваскуляризация
· Хирургическая реваскуляризация с предварительной коронароангиографией при СД должны проводиться так же, как без СД, в том числе, экстренно
· При СД может проводиться как первичное ЧКВ при остром ИМ, так и отсроченное вмешательство после неэффективности медикаментозной терапии
· При СД АКШ предпочтительнее чрезкожного вмешательства (ЧКВ)
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность (СН) - клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда
· СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии
· Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без СД.
Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН)
(Нью-Йоркская ассоциация сердца [NYHA])
| Функциональный класс | Определение | Терминология |
| I II III IV | Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности. Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности. Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности. Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт | Бессимптомная дисфункция левого желудочка. Лёгкая сердечная недостаточность Сердечная недостаточность средней тяжести Тяжёлая сердечная недостаточность |
ФАКТОРЫРИСКА ХСН ПРИ СД
Ø ИБС
Ø Гипертоническая болезнь
Ø Диабетическая кардиомиопатия
Ø Пороки сердца
Ø Миокардиты
Ø Другие заболевания сердца
ДИАГНОСТИКА
| Клиническая картина | Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены, тахикардия |
| Эхокардиография | Оценка размеров полостей сердца и функции левого желудочка |
| Рентгенография | Признаки венозной гипертензии, отёка лёгких, кардиомегалии |
| ЭКГ | Признаки патологии миокарда, способствующие установлению причины СН |
ЛЕЧЕНИЕ
| Тактика лечения определяется кардиологом |
| Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД |
Медикаментозная терапия
· Ингибиторы АПФ - препараты первого ряда у больных СД с нарушением функции левого желудочка; при отсутствии противопоказаний или плохой переносимости они должны назначаться всем больным СД с ХСН
· Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) могут использоваться при ХСН как альтернатива ингибиторам АПФ
· Бета-блокаторы (карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат) – препараты первого ряда при лечении ХСН у больных СД
· Диуретики, особенно петлевые, - важный компонент лечения больных СД с задержкой жидкости, вызванной ХСН
· При тяжелой ХСН к терапии ИАПФ/БРА, ББ и диуретиками могут добавляться антагонисты альдостерона
Схема лечения сердечной недостаточности
* применяется преимущественно при ХСН в сочетании с мерцательной аритмией
Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН
| · ХСН любого функционального класса по NYHA является противопоказанием к применению тиазолидиндионов · Метформин противопоказан больным с ХСН III-IV функциональных классов или с ХСН, требующей госпитализации. Он может использоваться у больных СД с ХСН I-II функциональных классов и сохранной функцией почек. |