· СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²
· Калий сыворотки > 6.5 мэкв/л
· Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких
· Нарастание белково-энергетической недостаточности
Контроль гликемии у больных СД на диализе
| Целевой уровень HbA1c: < 7,5% у молодых больных без выраженных сердечно- сосудистых осложнений; 7,5 –8,0 % у больных с тяжелой формой ИБС или ДР |
Контроль АД у больных СД на диализе
| · Целевой уровень АД у больных СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом (120/80 – 140/90 мм рт. ст.) · Препаратами первого ряда (как и в додиализный период) остаются ингибиторы АПФ и БРА |
Почечная анемия у больных СД на диализе
| · Целевой уровень гемоглобина крови: ≥ 11,0 г/дл, но ≤ 12,0 г/дл · Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин–альфа, эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин-бета) и препаратами железа (пероральными и парентеральными) |
11. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
§ Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
§ Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)
§ Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов
ФАКТОРЫРИСКА
| Общие для популяции | Специфические для СД |
| Курение Артериальная гипертония Ожирение Дислипидемия Гиперкоагуляция Злоупотребление алкоголем Гипертрофия левого желудочка Менопауза Малоподвижный образ жизни Наследственная предрасположенность Возраст Мерцательная аритмия* | Гипергликемия Гиперинсулинемия Инсулинорезистентность Диабетическая нефропатия Длительность СД |
* фактор риска ЦВБ
Ишемическая болезнь сердца
ИБС - поражение миокарда вследствие тканевой ишемии
КЛАССИФИКАЦИЯ 
(ВОЗ, с дополнениями ВНОК 2007 г.)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
· Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
· Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
2. Стенокардия
· Стенокардия напряжения
- Впервые возникшая стенокардия напряжения
- Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса)
· Нестабильная стенокардия
· Вазоспастическая стенокардия
3. Инфаркт миокарда
· Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST)
· Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST)
· Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, других биомаркерам
В зависимости от ЭКГ-картины, активности ферментов и/или данных методов,
регистрирующих движение стенки сердца, ИМ может быть крупноочаговым,
мелкоочаговым, Q-ИМ (ИМ с зубцом Q на ЭКГ), не Q-ИМ и т.д
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма
6.Сердечная недостаточность
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД
1. Одинаковая частота развития ибс у мужчин и у женщин
2. Высокая частота безболевых (“немых”) форм ИБС и инфаркта миокарда
3. Высокий риск “внезапной смерти”
4. Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
∙кардиогенного шока
∙застойной сердечной недостаточности
∙нарушений сердечного ритма
ДИАГНОСТИКА
Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы должны проводиться всем больным СД
Определение степени риска ИБС требует оценки:
· Сердечно-сосудистого анамнеза
· Образа жизни (курение, гиподинамия, неправильное питание)
· Длительности СД
· ИМТ и окружности талии (ожирение, особенно абдоминальное)
· АД
· Состояния периферических артерий (пульсации на артериях стоп, шумов на крупных артериях)
· Эректильной дисфункции
· Уровня HbA1c
· Липидного профиля
· Глазного дна (ретинопатия)
· СКФ и соотношения альбумина/ креатинина в моче (нефропатия)
· Регистрации ЭКГ.
Наиболее высокий риск имеется у мужчин в возрасте ≥ 45 лет, женщин ≥50 лет, а также мужчин < 45 лет и женщин < 50 лет при наличии одного и более из следующих факторов риска:
· Диабетические микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия)
· Сочетание нескольких факторов риска или очень высокий уровень отдельных факторов риска (Х-ЛПНП > 5,0 ммоль/л; систолическое АД > 180 мм рт. ст.)
· Наличие ближайших родственников с ранними коронарными или цереброваскулярными осложнениями
· Длительность СД > 15 лет при возрасте > 30 лет.
Диагностика ИБС
| Обязательные методы обследования | Дополнительные методы обследования(в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара) |
| 1. Электрокардиография (ЭКГ) в покое и в ходе нагрузочных тестов (тредмил-тест, велоэргометрия) 2. Рентгенография грудной клетки (размеры сердца) | 1. Эхо-кардиография, стресс- эхокардиография: 2. Рентгеноангиографические методы исследования. · коронарная ангиография. · левожелудочковая ангиография (вентрикулография). 3. Радионуклидные методы исследования. · сцинтиграфия миокарда · радионуклидная вентрикулография |