12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных не
рвных волокон в результате СД.
КЛАССИФИКАЦИЯ
| Симметричная нейропатия | Асимметричная нейропатия |
| · Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия · Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* · Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия* | · Мононейропатия · Множественная мононейропатия · Радикулопатия · Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия · Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия |
* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования сложных инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).
СТАДИИ
I. Доклиническая
II. Клинических проявлений
III. Осложнений
ГРУППЫРИСКА
· Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания
· Больные СД 2 типа с момента диагностики диабета.
Этапность диагностики и лечения
| Мероприятия | Кто выполняет |
| Выявление групп риска | Эндокринолог, диабетолог |
| Обязательные методы исследования | Эндокринолог, диабетолог или невролог |
| Определение клинической формы нейропатии | Эндокринолог, диабетолог или невролог |
| Выбор специфического метода лечения: - периферической нейропатии - автономной нейропатии | - Невролог или эндокринолог/ диабетолог - Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.) |
ДИАГНОСТИКА
|
|
| Форма нейропатии | Клинические проявления | Методы | |
| Обязательные | Дополнительные | ||
| Сенсорная | Нарушения чувствительности: | ||
| · вибрационной | Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности 1-й плюсневой кости | Биотезиометр | |
| · температурной | Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1оС (Тип-Терм) | ||
| · болевой | Покалывание неврологической иглой | ||
| · тактильной | Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца | ||
| · проприоцептивной | Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами | ||
| Моторная | · Мышечная слабость · Мышечная атрофия | Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка | Электронейромио-графия* |
| Автономная (вегетативная) | · Кардиоваскулярная форма | · Ортостатическая проба (снижение АД > 30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное) · Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин. · Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин. | · Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения) · Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток < 14 уд/мин) · ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR < 1.2) |
| · Гастроинтестинальная форма | · Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) | · Рентгенография желудочно-кишечного тракта · Эзофагогастро-дуоденоскопия · Сцинтиграфия желудка · Электрогастро-графия | |
| · Урогенитальная форма | · Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) | · Урофлоуметрия · УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) · УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена | |
| · Нераспознаваемая гипогликемия | · Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии) |
|
|
* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
| Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например: · Балл симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) (см. приложение № 5) · Визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома) |
ЛЕЧЕНИЕ
Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение длительной стойкой компенсации СД
Медикаментозная терапия
| Класс препаратов | Механизм действия | Препараты (средняя терапевтическая доза) |
| Антидепрессанты: | ||
| · селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН) | Высоко специфичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина | Дулоксетин (60 мг/сутки) |
| · трициклические антидепрессанты (ТЦА) | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина | Амитриптилин (25-150 мг/сутки) |
| Противосудорожные средства | Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов | · Прегабалин (150-600 мг/сутки) · Габапентин (300-3600 мг/сутки) · Карбамазепин (200-800 мг/сутки) |
| Опиаты | Блокада μ-опиоидных рецепторов | · Трамадол (100-400 мг/сутки) |
| Антиоксиданты | Блокирование свободных радикалов | · Тиоктовая кислота (600 мг/сутки) |
| Препараты местного действия | Местно-раздражающее Местно-обезболивающее | · Капсаицин · Лидокаин |
|
|
ПРОФИЛАКТИКА
Поддержание длительной стойкой компенсации СД.
13. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
ГРУППЫРИСКА СДС
1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений
2. Лица с заболеваниями периферических сосудов любого генеза
3. Больные с деформациями стоп любого генеза
4. Слепые и слабовидящие
5. Больные с диабетической нефропатией и ХПН
6. Одинокие и пожилые пациенты
7. Злоупотребляющие алкоголем
8. Курильщики
КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)
1. Нейропатическая форма СДС
· трофическая язва стопы
· диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)
2. Ишемическая форма СДС
3. Нейроишемическая форма СДС
Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы
(по Вагнеру)
| Степень | Проявления |
| Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии | |
| Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования | |
| Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани | |
| Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита | |
| Ограниченная гангрена (пальца или стопы) | |
| Гангрена всей стопы |
ДИАГНОСТИКА
· Сбор анамнеза
· Осмотр нижних конечностей
· Оценка неврологического статуса
· Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей
· Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях
· Бактериологическое исследование тканей раны
· Анамнез
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| Длительное течение СД и/или | Гипертония и/или дислипидемия и/или |
| Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок | Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни |
| Злоупотребление алкоголем | Курение |
· Осмотр нижних конечностей
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины |
| Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов | Деформация пальцев, стопы носит не специфичный характер |
| Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон | Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует |
| Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | Акральные некрозы, резко болезненные |
| Субъективная симптоматика отсутствует | Перемежающаяся хромота* |
* у больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.
· Оценка неврологического статуса
См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.
· Оценка состояния артериального кровотока
| Методы | Признаки поражения |
| Обязательные методы исследования | |
| Измерение ЛПИ* | ЛПИ < 0,9* |
| Дополнительные методы исследования | |
| · Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий | Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования |
| · Рентгенконтрастная и КТ- ангиография | Дефект контуров, дефект наполнения |
| · Транскутанная оксиметрия | ТсрО2 < 35 мм рт. ст. |
* лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медиокальциноза артерий
Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД
Снижение показателей:
· ЛПИ < 0.5* и/или
· систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или
· давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт.ст. * и/или
· показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт.ст.
* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий
· Бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование 1 раз в год
ЛЕЧЕНИЕ
1. Лечение нейропатической формы СДС
а. с язвой стопы:
· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%)
· Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)
· Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем
· Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2 ст. и глубже
· При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией
· Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса
Повязки:
| Стадия экссудации | Стадия грануляции | Стадия эпителизации |
| Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро) | Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), губчатые / гидрополимерные повязки, гидроколлоидные повязки, повязки на основе коллагена | Нейтральные атравматичные повязки, полупроницаемые пленки |
б. с остеоартропатией (стопы Шарко)
· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%)
· Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой и подострой стадиях. Длительность использования повязки – 6 месяцев, частота замены – каждые 3-4 недели.
· Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже
· При наличии раневых дефектов - использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса
· Бисфосфонаты (алендронат, памидронат)
Повязки
| Стадия экссудации | Стадия грануляции | Стадия эпителизации |
| Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро) | Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро) Повязки на основе коллагена Губчатые/гидрополимерные | Нейтральные атравматичные повязки |
*При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пленочные повязки).
2. Лечение ишемической формы СДС:
1. Консервативная терапия:
· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%), отмена бигуанидов, своевременный перевод на инсулинотерапию
· Отказ от курения!
· Коррекция артериальной гипертензии (< 130/80 мм рт. ст.)
· Лечение дислипидемии (см. раздел макроангиопатия)
· Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фондапаринукс; сулодексид) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна
· Препараты простагландина Е1 (алпростадил)
2. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование)
3. Антибактериальная терапия - при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры
При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно!
Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга
Повязки
| До устранения явлений ишемии | После устранения явлений ишемии |
| Атравматичные повязки с повидон-йодом или ионизированным серебром | Могут использоваться те же перевязочные средства, что и при лечении нейропатической формы СДС |
При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!
ПРОФИЛАКТИКА
· Длительная стойкая компенсация углеводного обмена (HbA1c ≤ 7%)
· Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви
· Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС
· Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы
· Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*
* Частота посещения определяется индивидуально, в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния.