При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно




12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных не

рвных волокон в результате СД.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия
· Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия · Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* · Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия* · Мононейропатия · Множественная мононейропатия · Радикулопатия · Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия · Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия

* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования сложных инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).

СТАДИИ

I. Доклиническая

II. Клинических проявлений

III. Осложнений

ГРУППЫРИСКА

· Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания

· Больные СД 2 типа с момента диагностики диабета.

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия Кто выполняет
Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог или невролог
Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог, диабетолог или невролог
Выбор специфического метода лечения: - периферической нейропатии - автономной нейропатии   - Невролог или эндокринолог/ диабетолог - Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.)

ДИАГНОСТИКА

 

Форма нейропатии Клинические проявления Методы
Обязательные Дополнительные
Сенсорная Нарушения чувствительности:
· вибрационной   Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности 1-й плюсневой кости Биотезиометр  
· температурной Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1оС (Тип-Терм)  
· болевой Покалывание неврологической иглой  
· тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца  
· проприоцептивной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами  
Моторная · Мышечная слабость · Мышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка Электронейромио-графия*
Автономная (вегетативная) · Кардиоваскулярная форма · Ортостатическая проба (снижение АД > 30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное) · Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин. · Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин. · Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения) · Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток < 14 уд/мин) · ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR < 1.2)
· Гастроинтестинальная форма · Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) · Рентгенография желудочно-кишечного тракта · Эзофагогастро-дуоденоскопия · Сцинтиграфия желудка · Электрогастро-графия
· Урогенитальная форма · Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) · Урофлоуметрия · УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) · УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена
· Нераспознаваемая гипогликемия · Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии)  

 

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

 

 

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например: · Балл симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) (см. приложение № 5) · Визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома)

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение длительной стойкой компенсации СД

 

Медикаментозная терапия

Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза)
Антидепрессанты:    
· селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН) Высоко специфичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 мг/сутки)
· трициклические антидепрессанты (ТЦА) Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25-150 мг/сутки)
Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов · Прегабалин (150-600 мг/сутки) · Габапентин (300-3600 мг/сутки) · Карбамазепин (200-800 мг/сутки)
Опиаты Блокада μ-опиоидных рецепторов · Трамадол (100-400 мг/сутки)
Антиоксиданты Блокирование свободных радикалов · Тиоктовая кислота (600 мг/сутки)
Препараты местного действия Местно-раздражающее Местно-обезболивающее · Капсаицин · Лидокаин

 

ПРОФИЛАКТИКА

Поддержание длительной стойкой компенсации СД.

13. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

 

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

 

ГРУППЫРИСКА СДС

1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений

2. Лица с заболеваниями периферических сосудов любого генеза

3. Больные с деформациями стоп любого генеза

4. Слепые и слабовидящие

5. Больные с диабетической нефропатией и ХПН

6. Одинокие и пожилые пациенты

7. Злоупотребляющие алкоголем

8. Курильщики

 

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

1. Нейропатическая форма СДС

· трофическая язва стопы

· диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

2. Ишемическая форма СДС

3. Нейроишемическая форма СДС

 

Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы

(по Вагнеру)

Степень Проявления
  Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии
  Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования
  Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани
  Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита
  Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
  Гангрена всей стопы

 

 

ДИАГНОСТИКА

· Сбор анамнеза

· Осмотр нижних конечностей

· Оценка неврологического статуса

· Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей

· Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях

· Бактериологическое исследование тканей раны

 

· Анамнез

Нейропатическая форма Ишемическая форма
Длительное течение СД и/или Гипертония и/или дислипидемия и/или
Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни
Злоупотребление алкоголем Курение

 

· Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая форма Ишемическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины
Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов Деформация пальцев, стопы носит не специфичный характер
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные Акральные некрозы, резко болезненные
Субъективная симптоматика отсутствует Перемежающаяся хромота*

* у больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.

 

· Оценка неврологического статуса

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.

 

· Оценка состояния артериального кровотока

Методы Признаки поражения
Обязательные методы исследования  
Измерение ЛПИ* ЛПИ < 0,9*
Дополнительные методы исследования  
· Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования
· Рентгенконтрастная и КТ- ангиография Дефект контуров, дефект наполнения
· Транскутанная оксиметрия ТсрО2 < 35 мм рт. ст.

* лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медиокальциноза артерий

 

Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД

Снижение показателей:

· ЛПИ < 0.5* и/или

· систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или

· давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт.ст. * и/или

· показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт.ст.

* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий

· Бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

 

При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование 1 раз в год

ЛЕЧЕНИЕ

 

1. Лечение нейропатической формы СДС

а. с язвой стопы:

· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%)

· Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)

· Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем

· Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2 ст. и глубже

· При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией

· Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса

 

Повязки:

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации
Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро) Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), губчатые / гидрополимерные повязки, гидроколлоидные повязки, повязки на основе коллагена Нейтральные атравматичные повязки, полупроницаемые пленки  

 

б. с остеоартропатией (стопы Шарко)

· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%)

· Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой и подострой стадиях. Длительность использования повязки – 6 месяцев, частота замены – каждые 3-4 недели.

· Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже

· При наличии раневых дефектов - использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса

· Бисфосфонаты (алендронат, памидронат)

 

Повязки

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации
Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро) Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро) Повязки на основе коллагена Губчатые/гидрополимерные Нейтральные атравматичные повязки

*При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пленочные повязки).

 

2. Лечение ишемической формы СДС:

1. Консервативная терапия:

· Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%), отмена бигуанидов, своевременный перевод на инсулинотерапию

· Отказ от курения!

· Коррекция артериальной гипертензии (< 130/80 мм рт. ст.)

· Лечение дислипидемии (см. раздел макроангиопатия)

· Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фондапаринукс; сулодексид) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна

· Препараты простагландина Е1 (алпростадил)

2. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование)

3. Антибактериальная терапия - при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры

 

При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно!

Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга

 

Повязки

До устранения явлений ишемии После устранения явлений ишемии
Атравматичные повязки с повидон-йодом или ионизированным серебром Могут использоваться те же перевязочные средства, что и при лечении нейропатической формы СДС

При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!

 

ПРОФИЛАКТИКА

· Длительная стойкая компенсация углеводного обмена (HbA1c ≤ 7%)

· Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви

· Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС

· Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы

· Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*

* Частота посещения определяется индивидуально, в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-14 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: