Проводится в специализированном неврологическом стационаре
11.4. Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей - хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей, возникшее вследствие СД. Морфологическая картина поражения артерий идентична таковой при облитерирующем атеросклерозе у лиц с нормальным углеводным обменом.
Клинические стадии хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (классификация Фонтейна-Покровского)
| Стадия | Клиническая характеристика |
| I. Бессимптомная | Боли отсутствуют |
| II. Боли при нагрузке | Перемежающаяся хромота (выраженность определяется дистанцией безболевой ходьбы в метрах) |
| III. Боли в покое | Боль постоянная |
| IV. Трофические нарушения | Некрозы мягких тканей Гангрена |
Классификация облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей Фонтейна-Покровского не всегда применима при СД, так как не учитывает сопутствующую диабетическую нейропатию, препятствующую развитию болевого синдрома - перемежающейся хромоты:
· При сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать
· Трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии
· В связи с этим, для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока(см. далее).
Состояние кровотока в артериях нижних конечностей
(согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2007 г.)
| Степень | Симптомы и признаки |
| 1 степень | Симптомов нет, пальпаторно: пульсация сохранена ЛПИ* 0,9-1,0, или Пальце-плечевой индекс < 0,6, или ТсрО2 > 60 мм рт. ст. |
| 2 степень | Есть симптомы, перемежающаяся хромота ЛПИ < 0.6, или Систолическое давление в пальцевой артерии > 30 мм рт. ст., или ТсрО2 > 30 мм рт.ст. |
| 3 степень | Вне зависимости от клинических проявлений: Систолическое давление в артериях голени < 50 мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30 мм рт. ст., или ТсрО2 < 30 мм рт. ст. |
* лодыжечно-плечевой индекс
|
|
ДИАГНОСТИКА
| Метод | Характеристика и показания к применению |
| Ø Пальпация периферических артерий | Отсутствие пульсации при стенозе > 90% просвета артерии |
| Ø Аускультация периферических артерий | Систолический шум в проекции артерии при стенозе > 75% |
| Ø Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артерии стопы и систолического АД в плечевой артерии) | ЛПИ < 0.8 |
| Ø Рентгенконтрастная и КТ-ангиография артерий нижних конечностей | Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения |
| Ø Дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей | Проводится: · всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей · при ЛПИ>1,3 · при длительно незаживающих раневых дефектах |
| Ø Транскутанная оксиметрия (ТсрО2 ) | Проводится: · при ЛПИ >1,3 · для диагностики критической ишемии конечности · для оценки эффективности проведенного ангиохирургического вмешательства |
Реовазография у больных СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии
|
|
Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это снижение показателей:
· ЛПИ < 0.5* и/или
· систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или
· давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт.ст. * и/или
· показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт.ст.
* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска:
Ø ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!
Ø Достижение длительной и стойкой компенсации СД (HbA1c А1с ≤ 7 %)
Ø Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт.ст.)
Ø Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин-ЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)
Ø Снижение массы тела на ³5% от исходной
ЛЕЧЕНИЕ
| КОНСЕРВАТИВНОЕ | · Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов · Препараты простагландина Е1 (алпростадил) · Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фонпаринукс; сулодексид**) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний) · Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов сыворотки |
| ХИРУРГИЧЕСКОЕ | · Баллонная ангиопластика · Стентирование · Дистальное шунтирование · Эндартерэктомия |
*Применение нефракционированного гепарина нежелательно
** Препарат из группы гликозаминогликанов