| Стадии ДР | Характеристика изменений сосудов сетчатки |
| Непролиферативная | Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги. Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная) |
| Препролиферативная | Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колебания калибра), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более крупные ретинальные геморрагии. |
| Пролиферативная | Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации |
| Терминальная | Образование витреоретинальных шварт с тракцией, приводящее к отслойке сетчатки. Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукоме. |
| Регресс после лазер-коагуляции по поводу пролиферативной ДР | Остановка роста новообразованных сосудов, процесс запустевания и фиброзирования (без отслойки сетчатки) после лазерной коагуляции сетчатки. |
* - макулопатия может быть на любой стадии ДР.
ДИАГНОСТИКА
| Обязательные методы | Дополнительные методы |
| 1. Определение остроты зрения (визометрия) 2. Измерение внутриглазного давления (тонометрия) 3. Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела 4. Офтальмоскопия при расширенном зрачке | 1. Фотографирование глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) 6. Измерение полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки. |
Этапность диагностики и лечения ДР
|
|
| Мероприятия | Кто выполняет |
| Выявление групп риска | Эндокринолог, диабетолог |
| Обязательные офтальмологические методы обследования | Офтальмолог |
| Определение стадий ретинопатии | Офтальмолог |
| Выбор специфического метода лечения | Офтальмолог |
Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР
| Стадия ДР | Частота осмотра |
| ДР нет | Не менее 1 раза в год |
| Непролиферативная ДР | Не менее 2 раз в год |
| Непролиферативная ДР с макулопатией | По показаниям, но не менее 3 раз в год |
| Препролиферативная ДР | 3-4 раза в год |
| Пролиферативная ДР | По показаниям, но не менее 3-4 раза в год |
| Терминальная ДР | По показаниям |
| Регресс после ЛКС | По показаниям, но не менее 3-4 раз в год |
ЛЕЧЕНИЕ
1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС)
2. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией
3. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентис) * (при невозможности выполнения ЛКС)
* - в настоящее время препарат Луцентис зарегистрирован для лечения неоваскулярной (влажной) формы возрастной макулярной дегенерации у взрослых. Регистрация препарата по показанию «диабетический макулярный отек» ожидается в 2010 году.
Показания к лазеркоагуляции сетчатки
| Абсолютные | · Пролиферативная ДР (высокого риска) · Клинически значимый макулярный отек |
| Возможные | · Пролиферативная ДР, не относящаяся к группе высокого риска · Некоторые случаи препролиферативной ДР |
· При исходно крайне выраженной декомпенсации углеводного обмена в сочетании с уже имеющейся ДР быстрое улучшение компенсации может сопровождаться выраженным ухудшением ДР и снижением остроты зрения.
|
|
· По этой причине при HbA1c > 10% и наличии препролиферативной и пролиферативной ДР лазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения компенсации углеводного обмена.
· Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять очень медленно и только после выполнения ЛКС в полном объеме.
Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог)
· Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4-6 месяцев)
· Тракционная отслойка сетчатки
· Старые фиброзные изменения стекловидного тела.
Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить развитие и прогрессирование ДР
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов
При ДР малоэффективно и не рекомендуется