Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующие факторы:
рвота, диарея, лихорадка (особенно при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите, кишечной непроходимости), другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; хронический прием стероидных гормонов, аналогов соматостатина, больших доз диуретиков; эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга)
Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии возможны олигурия и анурия), выраженная жажда (у пожилых пациентов может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхание Куссмауля отсутствуют.
Особенность клинической картины ГГС - полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО регидратации!
Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
| Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 - инфекция |
| Общий анализ мочи | Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); ацетонурии нет |
| Биохимический анализ крови | Крайне высокая гипергликемия, кетонемии нет Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л Повышение мочевины и креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией и гипоперфузией почек) Уровень Na+ повышен* Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен |
| КЩС | Ацидоза нет: рН > 7.3, бикарбонат > 15, анионная разница < 12 |
*Необходим расчет скорректированного Na+.
Формула расчета осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):
2 (Na+ мэкв/л + K+ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина* (ммоль/л)
* величину мочевины можно не учитывать.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты:
· борьба с дегидратацией и гиповолемией
· устранение инсулиновой недостаточности
· восстановление электролитного баланса
· выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и любой порции мочи на кетоновые тела.
2. 0.9% NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/час.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный мониторинг:
Как при ДКА, со следующими особенностями:
1. Расчет скорректированного Na+ (с-Na+) для выбора инфузионного раствора:
с-Na+ = измеренный Na+ + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.
2. Желательно - уровень лактата (частое наличие лактат-ацидоза).
3. Основные показатели свертывания (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время).
Инструментальные исследования:
Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.
Терапевтические мероприятия
Регидратация:
Как при ДКА, со следующими особенностями:
· В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
o При с-Na+ >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, вводят 2% глюкозу
o При с-Na+ 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl
o При снижении с-Na+ до < 145 мэкв/л переходят на 0.9% NaCl
· При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы.
Скорость регидратации: 1-й час – 1 – 1.5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0.5 - 1 л, в последующие часы – по 0.25-0.5 л (под контролем ЦВД, по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л).
Инсулинотерапия:
Как при ДКА, но вследствие высокой чувствительности к инсулину при ГГС - со следующими особенностями:
· В начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0.5 – 2 ед/час, максимум 3-4 ед/час в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 9.1.
· Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
· Если одновременно с началом регидратации 0.45% NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности с развитием необратимого отека легких и отека мозга.