Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 типа




· Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbA1c, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.

· Основой лечения всех больных СД 2 типа является изменение образа жизни – рациональное питание и повышение физической активности (см. разделы 7.1.1 и 7.1.2).

Первый этап терапии СД 2 типа:

· изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.

· в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости на первом этапе терапии назначают ПСМ, если на диетотерапии не достигаются целевые показателя контроля

· При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л, или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbA1c > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

Второй этап терапии СД 2 типа:

· При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.

· Критерием для назначения комбинированной терапии является HbA1с выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.

· Комбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия:

o Недопустимые комбинации:

Ø Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины

Ø ПСМ + глиниды

 

· В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина

 

Третий этап терапии СД 2 типа:

 

· Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня НВА1с на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через 3 месяца лечения (начало и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа – см. раздел. 7.1.4.)

 


Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видов сахароснижающей терапии при СД 2 типа

 

Группа препаратов Снижение HbA1c на монотерапии Преимущества Недостатки Примечания
Диета и физическая активность для снижения массы тела («образ жизни) 1.0 – 2.0% Широкий спектр действия (см. соответствующие разделы) Недостаточная эффективность у большинства пациентов уже в первый год Низкая приверженность к терапии; для повышения эффекта необходимы программы коррекции образа жизни и частые консультации с медицинским персоналом. Ограниченная возможность физической активности из-за сопутствующих заболеваний.
Метформин 1.0 – 2.0% Не влияет на массу тела, риск гипогликемии минимален. Улучшает клинические исходы у пациентов с СД 2 и ожирением. Побочные эффекты со стороны ЖКТ Противопоказан при почечной и печеночной недостаточности, заболеваниях, сопровождающихся гипоксией (сердечная, дыхательная недостаточность, анемии), алкоголизме, ацидозе любого генеза, выраженной декомпенсации СД, беременности и лактации
Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид, глипизид) 1.0 – 2.0% Быстрое начало эффекта; у некоторых препаратов (глибенкламид, гликлазид) возможно благоприятное влияние на клинические исходы Прибавка массы тела, гипогликемия Противопоказаны при почечной (кроме гликвидона, гликлазида и глимепирида) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации, лейкопении. Многочисленные лекарственные взаимодействия*
Инсулин (короткого и продленного действия; аналоги ультракороткого и длительного действия; комбинированные препараты) 1.5 – 3.5% Отсутствие предела дозы, быстрое начало эффекта, улучшение липидного спектра; возможное благоприятное влияние на клинические исходы Ежедневные инъекции и самоконтроль гликемии; прибавка массы тела, гипогликемия; высокая стоимость аналогов Сахароснижающий эффект в значительной мере зависит от техники инъекций. Наибольшая эффективность достигается, если пациент владеет навыками самостоятельной коррекции дозы. Абсолютных противопоказаний нет
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) 0.5 – 1.4% Улучшение липидного спектра, низкий риск гипогликемии Пиоглитазон, возможно, положительно влияет на некоторые сердечно-сосудистые исходы Медленное начало действия. Возможна задержка жидкости, сердечная недостаточность, усиление макулярного отека, прибавка массы тела; переломы костей,. Высокая стоимость Противопоказаны при заболеваниях печени, отеках любого генеза, ХСН любого функционального класса, ИБС в сочетании с приемом нитратов, в комбинации с инсулином; при резкой декомпенсации СД; при беременности и лактации.
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид, лираглутид*) 0.5 – 1.0% Снижение массы тела, низкий риск гипогликемии Ежедневные инъекции, частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, высокая стоимость; отдаленная безопасность не изучена Противопоказаны при тяжелых заболеваниях ЖКТ с гастропарезом; тяжелой почечной и печеночной недостаточности; СД 1 типа, диабетическом кетоацидозе, беременности и лактации
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 - вилдаглиптин   - ситаглиптин     0.9 – 1.1%   0.5 - 0.8%     Не влияет на массу тела, низкий риск гипогликемии     Отдаленная безопасность не изучена Противопоказаны при повышенной чувствительности к какому-либо из компонентов препарата; беременности, лактации; СД 1 типа; диабетическом кетоацидозе.
Глиниды (репаглинид, натеглинид) 0.5 – 1.5% Быстрое начало эффекта Прибавка массы тела, применение кратно количеству приемов пищи, гипогликемия, высокая стоимость Противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности; выраженной декомпенсации СД, беременности и лактации. Многочисленные лекарственные взаимодействия*
Ингибитор альфа-глюкозидазы (акарбоза) 0.5 – 0.8% Не влияет на массу тела, низкий риск гипогликемии Частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, прием три раза в сутки, высокая стоимость. Гипогликемия (при приеме в комбинации с другими сахароснижающими средствами) купируется только чистой глюкозой перорально или в/в Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; выраженной декомпенсации СД, беременности и лактации

* См. инструкции к применению препаратов.

** в процессе регистрации в РФ

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-14 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: