· Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbA1c, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.
· Основой лечения всех больных СД 2 типа является изменение образа жизни – рациональное питание и повышение физической активности (см. разделы 7.1.1 и 7.1.2).
Первый этап терапии СД 2 типа:
· изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.
· в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости на первом этапе терапии назначают ПСМ, если на диетотерапии не достигаются целевые показателя контроля
· При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л, или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbA1c > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).
Второй этап терапии СД 2 типа:
· При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.
· Критерием для назначения комбинированной терапии является HbA1с выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.
· Комбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия:
o Недопустимые комбинации:
Ø Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины
Ø ПСМ + глиниды
· В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина
Третий этап терапии СД 2 типа:
· Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня НВА1с на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через 3 месяца лечения (начало и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа – см. раздел. 7.1.4.)
|
|
Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видов сахароснижающей терапии при СД 2 типа
| Группа препаратов | Снижение HbA1c на монотерапии | Преимущества | Недостатки | Примечания |
| Диета и физическая активность для снижения массы тела («образ жизни) | 1.0 – 2.0% | Широкий спектр действия (см. соответствующие разделы) | Недостаточная эффективность у большинства пациентов уже в первый год | Низкая приверженность к терапии; для повышения эффекта необходимы программы коррекции образа жизни и частые консультации с медицинским персоналом. Ограниченная возможность физической активности из-за сопутствующих заболеваний. |
| Метформин | 1.0 – 2.0% | Не влияет на массу тела, риск гипогликемии минимален. Улучшает клинические исходы у пациентов с СД 2 и ожирением. | Побочные эффекты со стороны ЖКТ | Противопоказан при почечной и печеночной недостаточности, заболеваниях, сопровождающихся гипоксией (сердечная, дыхательная недостаточность, анемии), алкоголизме, ацидозе любого генеза, выраженной декомпенсации СД, беременности и лактации |
| Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид, глипизид) | 1.0 – 2.0% | Быстрое начало эффекта; у некоторых препаратов (глибенкламид, гликлазид) возможно благоприятное влияние на клинические исходы | Прибавка массы тела, гипогликемия | Противопоказаны при почечной (кроме гликвидона, гликлазида и глимепирида) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации, лейкопении. Многочисленные лекарственные взаимодействия* |
| Инсулин (короткого и продленного действия; аналоги ультракороткого и длительного действия; комбинированные препараты) | 1.5 – 3.5% | Отсутствие предела дозы, быстрое начало эффекта, улучшение липидного спектра; возможное благоприятное влияние на клинические исходы | Ежедневные инъекции и самоконтроль гликемии; прибавка массы тела, гипогликемия; высокая стоимость аналогов | Сахароснижающий эффект в значительной мере зависит от техники инъекций. Наибольшая эффективность достигается, если пациент владеет навыками самостоятельной коррекции дозы. Абсолютных противопоказаний нет |
| Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) | 0.5 – 1.4% | Улучшение липидного спектра, низкий риск гипогликемии Пиоглитазон, возможно, положительно влияет на некоторые сердечно-сосудистые исходы | Медленное начало действия. Возможна задержка жидкости, сердечная недостаточность, усиление макулярного отека, прибавка массы тела; переломы костей,. Высокая стоимость | Противопоказаны при заболеваниях печени, отеках любого генеза, ХСН любого функционального класса, ИБС в сочетании с приемом нитратов, в комбинации с инсулином; при резкой декомпенсации СД; при беременности и лактации. |
| Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид, лираглутид*) | 0.5 – 1.0% | Снижение массы тела, низкий риск гипогликемии | Ежедневные инъекции, частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, высокая стоимость; отдаленная безопасность не изучена | Противопоказаны при тяжелых заболеваниях ЖКТ с гастропарезом; тяжелой почечной и печеночной недостаточности; СД 1 типа, диабетическом кетоацидозе, беременности и лактации |
| Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 - вилдаглиптин - ситаглиптин | 0.9 – 1.1% 0.5 - 0.8% | Не влияет на массу тела, низкий риск гипогликемии | Отдаленная безопасность не изучена | Противопоказаны при повышенной чувствительности к какому-либо из компонентов препарата; беременности, лактации; СД 1 типа; диабетическом кетоацидозе. |
| Глиниды (репаглинид, натеглинид) | 0.5 – 1.5% | Быстрое начало эффекта | Прибавка массы тела, применение кратно количеству приемов пищи, гипогликемия, высокая стоимость | Противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности; выраженной декомпенсации СД, беременности и лактации. Многочисленные лекарственные взаимодействия* |
| Ингибитор альфа-глюкозидазы (акарбоза) | 0.5 – 0.8% | Не влияет на массу тела, низкий риск гипогликемии | Частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, прием три раза в сутки, высокая стоимость. Гипогликемия (при приеме в комбинации с другими сахароснижающими средствами) купируется только чистой глюкозой перорально или в/в | Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; выраженной декомпенсации СД, беременности и лактации |
* См. инструкции к применению препаратов.
|
|
|
|
** в процессе регистрации в РФ