ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (> 13.9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л или ³ +), ацетонурией (³ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7.3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Провоцирующие факторы:
- интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные процессы, инфаркт миокарда, инсульт, острая хирургическая патология и др.); операции и травмы
- пропуск или самовольная отмена инсулина больными, ошибки в дозировании инсулина и технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина
- недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина
- беременность
- манифестация СД, особенно 1 типа
- врачебные ошибки: несвоевременное назначение инсулина, неадекватная коррекция дозы инсулина
- хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др..
Клиническая картина:
Полиурия (впоследствии возможны олигурия и анурия), жажда, признаки дегидратации (снижение тургора и сухость кожи и слизистых оболочек) и гиповолемии (снижение АД), слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сонливость, заторможенность, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания от оглушенности до комы.
В 40-75% случаев ДКА - ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит - боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея, лейкоцитоз, повышение активности амилазы.
Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
| Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 - инфекция |
| Общий анализ мочи | Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) |
| Биохимический анализ крови | Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение мочевины и креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией и гипоперфузией почек) Транзиторное повышение трансаминаз и КФК (следствие протеолиза) Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с ХПН может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком панкреатита) |
| КЩС | Декомпенсированный метаболический ацидоз |
Классификация ДКА по степени тяжести
| Показатели | Степень тяжести | ||
| легкая | умеренная | тяжелая | |
| Глюкоза плазмы (ммоль/л) | > 13 | > 13 | > 13 |
| рН артериальной крови | 7.25 – 7.30 | 7.0 – 7.24 | < 7.0 |
| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) | 15 – 18 | 10 - 15 | < 10 |
| Кетоновые тела: в моче | + | ++ | +++ |
| в сыворотке | | | |
| Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* | Варьирует | Варьирует | Варьирует |
| Анионная разница** | > 10 | > 12 | > 14 |
| Нарушение сознания | Отсутствует | Отсутствует или сонливость | Сопор/кома |
* Расчет см. раздел 9.2.
** Анионная разница = (Na+) – (Cl- + HCO3-) (мэкв/л)
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты:
· устранение инсулиновой недостаточности
· борьба с дегидратацией и гиповолемией
· восстановление электролитного баланса и КЩС
· выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение)
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и любой порции мочи на кетоновые тела
2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м
3. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
(лечение ДКА легкой ст., без отягощающей патологии проводится в эндокринологическом или терапевтическом отделении).
Лабораторный мониторинг:
· Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа.
· Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
· Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
· Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления.
· Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат - исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
· Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2).
· Газоанализ и рН (можно венозный): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.
Инструментальные исследования:
- почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и То тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия
- при необходимости - рентгенография легких; посев крови, мочи или других биологических материалов.
Терапевтические мероприятия
Инсулинотерапия в режиме малых дозобеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз:
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0.9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно ( 2-3 мин.).
2. В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час. Варианты методики введения зависят от наличия или отсутствия инфузомата:
· Вариант 1 (инфузомат): непрерывная инфузия по 0.1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, объем доводят до 50 мл 0.9% NaCl. Белок добавляют для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10 – 50% дозы.
· Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0.9% NaCl в/в капельно (с добавлением 4 мл 20% альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. Более удобен вариант 3 (см. далее).
· Вариант 3 (в отсутствие инфузомата): введение ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Длительность фармакологического эффекта ИКД при этом - до 60 минут. Преимущества: нет проблемы сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики):
Нагрузочная доза ИКД - 0.4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) в/м введенный ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.
Скорость снижения гликемии при лечении ДКА – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки не следует снижать до уровня < 13 ммоль/л
| Динамика гликемии | Коррекция дозы инсулина |
| Отсутствие снижения в первые 2-3 часа | Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность гидратации |
| Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение до 15 ммоль/л | Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0.05 ед/кг) |
| Снижение > 4 ммоль/л в час | Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию |
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе плазмы £ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 –6 часов в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки.
Регидратация:
Растворы, используемые для регидратации:
· 
0.9% NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 мэкв/л; при более высоком Na+ - см. раздел 9.2)
· При уровне глюкозы плазмы £ 13 ммоль/л - 5-10% глюкоза (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы)
· Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.)
Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.), в сравнении с 0.9% NaCl, при ДКА не доказаны.
Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0.5 л – во 2-й и 3-й час, по 0.25-0.5 л в последующие часы. Схема более медленной регидратации: 2 л в первые 4 часа, 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов. Общий объем инфузии в первые 12 часов терапии – не более 10% массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0.45% NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4-14 мл/кг в час.
Скорость регидратации у детей: 10-20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 часа терапии.
Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л.
Восстановление электролитных нарушений:
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
| К+ плазмы (мэкв/л) | Скорость введения КСl (граммов в час) | ||
| при рН < 7.1 | при рН > 7.1 | без учета рН, округленно | |
| < 3 | 1.8 | ||
| 3 – 3.9 | 1.8 | 1.2 | |
| 4 – 4.9 | 1.2 | 1.0 | 1.5 |
| 5 – 5.9 | 1.0 | 0.5 | 1.0 |
| > 6 | Препараты калия не вводить |
Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Коррекция метаболического ацидоза:
Этиологическим лечением метаболического ацидоза при ДКА является инсулинотерапия
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7.0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6.9 – 7.0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 час), при более низком рН - 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 часа).
Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!
Критерии разрешения ДКА: глюкоза плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ³ 18 мэкв/л, венозный рН ³ 7.3 и анионная разница £ 12 мэкв/л. Небольшая ацетонурия может некоторое время сохраняться.
Питание
После восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты - дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белка, с дополнительным п/к введением ИКД по 4-8 ед на прием пищи. Переход на обычное питание - через 1-2 суток после начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ.
Наиболее частая сопутствующая терапия
· Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).