| Группа | Препараты |
| Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) | Каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, фозиноприл, моэксиприл, квинаприл, трандолаприл, зофеноприл, цилазаприл |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) | Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан |
| Диуретики: · Тиазидные и тиазидоподобные · Петлевые · · Калийсберегающие | Гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид Буметанид, фуросемид, этакриновая кислота, торасемид Альдактон, спиронолактон |
| Блокаторы кальциевых каналов (БКК) · Дигидропиридиновые (БКК-ДГП) · Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) | Нифедипин, нифедипин-гитс, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин Верапамил, верапамил–ср, дилтиазем |
| b - блокаторы (ББ) · Неселективные (b1, b2) · Кардиоселективные (b1) · Сочетанные (b1, b2 и a1) | Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол Атенолол, метопролола тартрат, метопролола сукцинат (XR), бисопролол, бетаксолол, небиволол, ацебуталол, целипролол, эсмолол, талинолол Карведилол, лабеталол |
| a-блокаторы (АБ) | Доксазозин, празозин |
| Препараты центрального действия · Агонисты a2-рецепторов · Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов | Клонидин, метилдопа Моксонидин, рилменидин |
| Прямые ингибиторы ренина (ПИР) | Алискирен |
| Комбинированные препараты | Оптимальные комбинации: ИАПФ+ тиазид, ИАПФ + тиазидоподобный диуретик, ИАПФ+ БКК, БРА + тиазид, БРА + БКК, БКК + тиазид, БКК-ДГП + ББ |
Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ
Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
· ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа
|
|
· ИАПФ - препараты первого ряда в лечении ДН, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД
· ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД. Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)
· На стадии ХПН при гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30% от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить
· При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки)
· ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации
· Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий)
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)
· БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают периферическую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа
· БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца, по сравнению с другими антигипертензивными средствами
· БРА - препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) в лечении диабетической нефропатии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящем от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД на любой стадии нефропатии: микроальбуминурии, протеинурии и ХПН
|
|
· Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)
· На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30% от исходных значений через 2 недели после назначения БРА их следует отменить
· БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации
· БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ
Диуретики
· Диуретики - неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД
· Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ или ББ
· Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12.5 мг/сутки) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида (< 6.25 мг/сутки).
· Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа.
· Тиазидные диуретики противопоказаны больным с ХПН и с подагрой.
|
|
· Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при хронической почечной недостаточности. Данные об их органопротективных свойствах отсутствуют
· Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН.
· Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД
Бета-блокаторы (ББ)
· ББ - обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью, в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности
· ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии
· Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии, поэтому их следует избегать в лечении больных СД и групп риска развития СД 2 типа
· Селективные b1-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа
· Селективные b1-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП
Альфа-блокаторы (АБ)
· АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена
· АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы
· АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией
· АБ противопоказаны при сердечной недостаточности