Неиммунные формы диабета («СД не 1 типа») составляют до 10% всех случаев СД у детей и подростков:
· СД 2 типа
· МОDY (диабет «зрелого типа» у молодых)
· Неонатальный СД
· Диабет, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера-Вилли и др).
Мягкое, бессимптомное течение заболевания у большинства больных СД 2 типа и МОDY диктует необходимость:
· тщательной дифференциальной диагностики неиммунных форм СД и СД 1 типа
· активного выявления больных с мягкой манифестацией в группах высокого риска.
Сахарный диабет 2 типа
· Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного и препубертатного возраста
· В 90% случаев развивается на фоне ожирения
· Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте.
Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков:
- У большинства больных начало бессимптомное или малосимптомное.
- 5-25% подростков, которые впоследствии классифицируются как СД 2 типа, в начале заболевания имеют выраженный дефицит инсулина из-за глюко- и липотоксичности.
- У части больных СД 2 типа могут иметься аутоантитела, характерные для СД 1 типа.
- У 30-40% подростков СД 2 типа манифестирует с кетозом, в отдельных случаях – с гиперосмолярного гипергликемического состояния.
Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния:
o Гликемия ≥ 33 ммоль/л
o Осмолярность сыворотки ≥ 330 мосм/л
o Умеренный ацидоз – бикарбонаты ≥ 15 ммоль/л
o Умеренная кетонурия ≤ 15 мг/дл
Все случаи острой манифестации СД у детей и подростков с ожирением требуют исключения СД 2 типа
|
|
СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков:
· Ожирение
· Возраст ребенка старше 10 лет
· Случаи СД 2 типа в семейном анамнезе
· Acantosis nigricans
· Расовая или этническая группа высокого риска
· Отсутствие панкреатических аутоантител
· Нормальный или высокий уровень С-пептида
· Инсулинорезистентность
Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня гликемии натощак:
| Параметр оценки | Формула расчета | Норма |
| Индекс HOMA | (ИРИ баз. х гликемия) / 22,5 | < 3,4 |
| Индекс Caro | Гликемия баз. / ИРИ баз. | > 0,3 |
| Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ): | 10 000 / (ИРИ баз. х СК баз. Х ИРИ ср. х СК ср.) -1/2 | > 3,4 |
Скрининг детей на СД 2 типа
| Частота | Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста |
| Группы риска, в которых проводится скрининг | - Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили) - Наличие СД 2 типа у родственников 1 и 2 степени родства - Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа |
| Метод | Определение гликемии натощак, при необходимости – пероральный тест на толерантность к глюкозе. |
Лечение СД 2 типа у детей и подростков:
| Цели | Уровень гликемии: натощак – 7 ммоль/л через 2 часа после еды – 9 ммоль/л HbA1c < 7% |
| Методы | - Гипокалорийная диета, физические нагрузки - Метформин (не более 2000 мг в сутки) - Препараты сульфонилмочевины - Инсулин |
 |
Диабет зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY)
Характеристики:
· Дисфункция β-клеток
· Начало в молодом возрасте (до 25 лет)
|
|
· Аутосомно-доминантное наследование
· Мягкое течение, не требующее инсулинотерапии или с небольшой потребностью в инсулине
· Наличием более 6 подтипов MODY, различающихся клинически и генетически.
MODY должен быть заподозрен:
- У не страдающих ожирением пациентов
- При развитии СД до 25 лет
- При наличии СД в родословной данной семьи в двух или трех поколениях.
Неонатальный СД (НСД)
Диабет, диагностируемый в первые 6 мес. жизни и характеризующийся выраженной клинической и генетической гетерогенностью.
Варианты НСД:
· Транзиторный: потребность в инсулине исчезает спустя несколько месяцев от манифестации с обязательным последующим возвратом к инсулинотерапии
· Перманентный: перерыва в потребности в инсулинотерапии не наблюдается.
НСД может быть компонентом ряда генетических синдромов (IPEX-синдром, синдром Уолкотт-Роллисина, НСД в сочетании с аплазией или гипоплазией поджелудочной железы и др.).
При НСД обнаруживается множество мутаций генов, наибольшее практическое значение из которых имеет мутация в гене KCNI11 – Kir 6.2 и SUR1, поскольку до 90% пациентов с этой мутацией могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо от длительности СД.
Моногенный СД вероятен в следующих случаях:
· СД у новорожденных или в возрасте до 6 мес.
· Семейная форма СД с поражением одного из родителей
· Умеренная гипергликемия натощак (5,5-8,5 ммоль/л), особенно при семейной форме СД
· Низкая потребность в инсулине вне ремиссии, возможность обходиться без инсулина
· Наличие экстрапанкреатических заболеваний (тугоухость, атрофия диска зрительного нерва, пигментная дегенерация сетчатки, заболевания печени, почек и т.д.).
|
|
18.3 Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда. Здоровые родственники должны быть информированы о риске развития заболевания у них.
Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа
| Родственная связь по отношению к пробанду с диабетом | Риск |
| Один сибс Два сибса Потомки отцов с диабетом Потомки матерей с диабетом Потомки двух больных диабетом родителей Монозиготные близнецы Дизиготные близнецы | 5% 10-12% 6,1% 2% более 30% 30-50% 5% |
Ступенчатый комплексный анализ генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью более 90%.