В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:
| Осложнение | Причины |
| Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА | Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности вследствие периоперационного и анестезиологического стресса с контринсулярной реакцией и повышением симпатического тонуса |
| Раневые и системные инфекции | Снижение иммунитета при гипергликемии |
| Инфаркт миокарда | Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония |
| Застойная сердечная недостаточность | Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью |
| Тромбоэмболии | Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старший возраст, тяжелые инфекции |
| Артериальная гипотония | Диабетическая вегетативная нейропатия |
| Почечная недостаточность | Дегидратация, гипоперфузия/гиповолемия |
| Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота | Диабетическая вегетативная нейропатия |
| Атония мочевого пузыря | Диабетическая вегетативная нейропатия |
| Гемофтальм | Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; послеоперационное применение антикоагулянтов |
| Гипогликемия | Недостаточно тщательный контроль гликемии, неадекватная периоперационная сахароснижающая терапия |
Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:
1. Гликемия, ацетонурия, перед плановыми операциями – гликированный гемоглобин
2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+
3. Сердечно-сосудистая система, особенно перед операциями средней тяжести и тяжелыми:
· ЭКГ, АД; при высоком риске ИБС - нагрузочные пробы и холтеровское мониторирование, исключение безболевой ишемии (перед плановыми операциями)
|
|
· Подробный анамнез и ортостатические пробы (АД, ЧСС) для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы
4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин сыворотки, протеинурия, расчетная скорость клубочковой фильтрации, подробный анамнез для диагностики диабетической вегетативной нейропатии мочевого пузыря
5. Подробный анамнез для диагностики диабетической вегетативной нейропатии желудочно-кишечного тракта.
6. Офтальмоскопия с расширением зрачка.
7. Показатели системы гемостаза.
Выбор метода анестезии: при диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны.
Целевые значения гликемии в периоперационном периоде
| Клиническая ситуация | Целевые значения* | Обоснование |
| Общехирургические вмешательства | 4.4 – 7 ммоль/л; кратковременно - до 11 ммоль/л | Снижение смертности, укорочение сроков госпитализации, уменьшение частоты инфекционных осложнений |
| Кардиохирургические операции | < 8.3 ммоль/л | Снижение смертности, уменьшение риска раневых инфекций |
| Крайне тяжелый пациент ОРИТ | 4.4 – 6.1 ммоль/л | Уменьшение ближайшей летальности, числа осложнения, сроков пребывания в ОРИТ |
| Послеоперационная палата наблюдения | 5.5 – 8.3 ммоль/л | Уменьшение частоты инфекционных осложнений, сроков госпитализации |
* В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии
Управление гликемией в периоперационном периоде
Экстренные операции: при исходной декомпенсации - максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе ДКА).
|
|
Плановые операции
1. Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
2. Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):
а) накануне операции при исходно хорошей компенсации:
| Терапия до операции | Если ужинать можно | Если ужинать нельзя |
| Вечером ИКД + ИПД | Вводится обычная доза ИКД + ИПД | Вводится обычная доза ИПД |
| Вечером только ИПД | Вводится обычная доза ИПД | Дозу ИПД уменьшают на 20 – 50% |
| ПСМ | Прием в обычной дозе | Уменьшение дозы ПСМ вдвое |
| Другие пероральные сахароснижающие препараты | Отменяют, при необходимости назначают инсулин |
б) В день операции и в послеоперационном периоде, при исходно хорошей компенсации
| Терапия до операции | Терапия в периоперационном периоде |
| Легкие операции (например, имплантация кардиостимулятора, инвазивная диагностические процедуры) | |
| Диета | Определять гликемию каждые 3-4 часа |
| ПСП | Определять гликемию каждые 3-4 часа. Возобновить прием ПСП перед первым приемом пищи |
| Инсулин | До операции - не завтракать, ввести 50% обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции - инфузия 5% глюкозы, определять гликемию ежечасно. |
| Операции средней тяжести (типа протезирования тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема) | |
| Диета | В/в инфузия 5% глюкозы, вплоть до первого приема пищи, определять гликемию каждые 2-3 часа. |
| ПСП | В/в инфузия 5% глюкозы, вплоть до первого приема пищи, определять гликемию ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПСП перед первым приемом пищи |
| Инсулин | До и во время операции - инфузия 5%-10% глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия: - вариант 1: перед операцией - 50% (СД 2 типа) или 80 – 100% (СД 1 типа) обычной утренней дозы ИПД - вариант 2: непрерывная внутривенная инфузия инсулина, ежечасно определять гликемию (алгоритм см. далее). |
| 3. Тяжелые операции с последующим парентеральным питанием на протяжении нескольких дней (типа резекции кишки) | |
| Диета | Адекватное парентеральное питание. Определять гликемию ежечасно, инсулин иметь наготове. |
| ПСП или инсулин | До и во время операции - инфузия 5%-10% глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия: - вариант 1. перед операцией - 50% (СД 2 типа) или 80 – 100% (СД 1 типа) обычной утренней дозы ИПД. - вариант 2: непрерывная внутривенная инфузия инсулина, ежечасно определять гликемию (алгоритм см. далее). |
|
|
При исходной декомпенсации (гликемия выше 7-10 ммоль/л, HbA1c > 7.5%) периоперационное управление гликемией желательно проводить с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина (НВИИ)
Алгоритм НВИИ
· НВИИ проводится через отдельный инфузомат, с применением раствора инсулина короткого действия (ИКД) с концентрацией 100 единиц в 100 мл 0.9% NaCl (приготовление раствора см. в разделе «ДКА»). В отсутствие инфузомата инсулин вводится в/в капельно (недостатки метода см. в разделе «ДКА»).
· КРАЙНЕ ВАЖНО определять гликемию: 1 раз в час до тех пор, пока она не удержится в целевом диапазоне минимум 4 часа; затем каждые 2 часа в течение 4 часов; при стабильной целевой гликемии – 1 раз каждые 4 часа. У пациентов в критическом состоянии - 1 раз в час даже при стабильно хорошей гликемии.
· Средняя начальная скорость НВИИ: 0.5 – 1 ед/час у компенсированных и 2 ед/час у декомпенсированных взрослых больных СД без избыточной массы тела; при ожирении - 0.02 ед/кг в час. Начальная скорость < 0.5 ед/час - при дефиците массы тела, почечной, печеночной или хронической надпочечниковой недостаточности; начальная скорость > 2 ед/час - при выраженной декомпенсации, ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и др. состояниях с инсулинорезистентностью.
· Одновременно с НВИИ - инфузия 5%-10% р-ра глюкозы (около 5 г/час). Инсулин и глюкозу вводят через разные инфузионные системы, так как требуется частая коррекция скорости инфузии двух растворов по отдельности. При гликемии > 14 ммоль/л глюкозу не вводят.
· Обязательно определение К+ плазмы до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ плазмы - по 18-20 мл 4% KCl на каждый литр 5% глюкозы (при гипокалиемии – больше).
Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*
| Алгоритм 1 | Алгоритм 2 | Алгоритм 3 | Алгоритм 4 | ||||
| Гликемия | Ед/час | Гликемия | Ед/час | Гликемия | Ед/час | Гликемия | Ед/час |
| < 3.9 | Не вводить | < 3.9 | Не вводить | < 3.9 | Не вводить | < 3.9 | Не вводить |
| 3.9 – 6.1 | 0.2 | 3.9 – 6.1 | 0.5 | 3.9 – 6.1 | 3.9 – 6.1 | 1.5 | |
| > 6.1 – 6.6 | 0.5 | > 6.1 – 6.6 | >6.1–6.6 | > 6.1 – 6.6 | |||
| 6.7 – 8.3 | 6.7 – 8.3 | 1.5 | 6.7 – 8.3 | 6.7 – 8.3 | |||
| > 8.3 – 9.9 | 1.5 | > 8.3 – 9.9 | >8.3–9.9 | > 8.3 – 9.9 | |||
| 10 – 11.6 | 10 – 11.6 | 10 – 1.6 | 10 – 11.6 | ||||
| 11.7 – 13.3 | 11.7 – 13.3 | 11.7–13.3 | 11.7 – 13.3 | ||||
| >13.3–14.9 | >13.3–14.9 | >13.3–14.9 | >13.3–14.9 | ||||
| 15 – 16.6 | 15 – 16.6 | 15 – 16.6 | 15 – 16.6 | ||||
| 16.7 – 18.3 | 16.7 – 18.3 | 16.7–18.3 | 16.7 – 18.3 | ||||
| >18.3-19.9 | >18.3-19.9 | >18.3-19.9 | >18.3 | ||||
| > 20 | > 20 | > 20 |
* Алгоритм 1:начальный для большинства больных.
Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, пересадке органов, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных СД, ранее получавших более 80 ед инсулина в сутки.
На более высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или, при исходной гипергликемии, не снижается на 3.3 ммоль/л х час; на более низкий алгоритм - при гликемии < 3.9 ммоль/л два раза подряд.
· При гипогликемии (< 3.3 ммоль/л): остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40% р-ра глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. Возобновить НВИИ с меньшей скоростью после двукратно подтвержденного повышения гликемии до > 3.9 ммоль/л.
· В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
· Принципы управления гликемией при малоинвазивных (лапароскопических) операциях такие же, как при операциях открытого типа.