Ф.И.О.______________________________________ Дата______________
| Когнитивная сфера | Баллы | |
| Ориентировка во времени Назвать дату (число, месяц, год, день недели, время года) | 0-5 | |
| Самостоятельно названо все правильно | ||
| Один неправильный ответ или ответ с заданным вопросом «Какого месяца», «какого года», «какой день недели» | ||
| Два неправильных ответа | ||
| Три неправильных ответа | ||
| Четыре неправильных ответа | ||
| Нет попытки отвечать | ||
| Балл | ||
| Ориентировка в месте Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж или палата) Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл | 0-5 | |
| Балл | ||
| Восприятие Повторить три слова: карандаш, дом, копейка (1 слово в секунду) | 0-3 | |
| 3 правильно повторенных слова | ||
| 2 правильно повторенных слова | ||
| 1 правильно повторенное слово | ||
| нет ответа или все неправильно | ||
| В дальнейшем предъявляются слова снова, пока больной их не запомнит. Но учитывается только результат первого повторения | ||
| Балл | ||
| Концентрация внимания Серийный счет (от 100 отнять 7) – и так 5 раз. За неправильный ответ вычитается один балл. За каждое правильное вычитание начисляется 1 балл | 0-5 | |
| Балл | ||
| ПамятьПрипомните 3 слова, которые называлась ранее (п.3) | 0-3 | |
| 3 правильно названных слова | ||
| 2 правильно названных слова | ||
| 1 правильно названное слова | ||
| нет ответа или все неправильно | ||
| Балл | ||
| Речь | ||
| 6.1 Называние. Показывается ручка, спрашивается «Что это такое?», аналогично - часы) | 0-2 | |
| 2 правильных ответа | ||
| 1 правильный ответ | ||
| нет правильных ответов | ||
| Балл | ||
| 6.2 Повторите предложение: "Никаких если, и или но" | 0-1 | |
| Правильно | ||
| Неправильно | ||
| Балл | ||
| 6.3 Трехэтапная устная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» | 0-3 | |
| 3 правильных действия | ||
| 2 правильных действия | ||
| 1 правильное действие | ||
| нет правильных действий | ||
| Балл | ||
| 6.4 Чтение: | ||
| Дается больному лист бумаги, на котором крупными буквами написано: «Закройте глаза». Дается следующая инструкция «Прочтите вслух и сделайте то, что здесь написано». | 0-1 | |
| Правильно (после прочтения больной действительно закрывает глаза) | ||
| Неправильно | ||
| Балл | ||
| 6.5 Письмо. Испытуемого просят придумать и написать какое-нибудь предложение | 0-1 | |
| Правильно (написанное предложение является осмысленным и правильным в грамматическом отношении) | ||
| Неправильно | ||
| Балл | ||
| 6.6 Рисунок (образец ниже) Этот рисунок следует перерисовать на нелинованной бумаге | 0-1 | |
| правильно | ||
| неправильно | ||
| (Учитывается правильное построение рисунка, пятиугольники с соединенными линиями, фигуры действительно пересекаются) | ||
| Балл | ||
| Общий балл | ||
| Примечание:максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов |
Интерпретация результатов
28-30 баллов – нарушений когнитивных функций нет
24-27 баллов – легкие когнитивные нарушения
19-23 балла – деменция легкой степени
11-18 баллов – деменция средней тяжести
0-10 баллов – тяжелая деменция
Приложение 9.
Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?
Вопросник для пациентов*
Инструкция
1. Ответьте на все 8 вопросов вопросника.
2. Для каждого вопроса выбирайте один ответ и отметьте его в соответствующем квадратике.
3. Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы.
4. Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета или предиабета.
5. Передайте заполненный вопросник своему врачу/медсестре и попросите их объяснить Вам результаты вопросника.
Возраст
™ До 45 лет 0 баллов
™ 45-54 лет 2 балла
™ 55-64 года 3 балла
™ Старше 65 лет 4 балла
Индекс массы тела
Индекс массы тела позволяет выявить наличие у вас избыточного веса или ожирения.
Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами:
вес ___ кг: (рост ___ м)2 = ___ кг/м2
Например: 73 кг: (1,65 м Х 1,65 м) = 26,8 = 27 кг/м2
™ Менее 25 кг/м2 0 баллов
™ 25-30 кг/м2 1 балл
™ Более 30 кг/м2 3 балла
Окружность талии
Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Измеряется окружность талии на уровне пупка.
Мужчины Женщины
™ < 94 см < 80 см0 баллов
™ 94-102 см 80-88 см 3 балла
™ > 102 см > 88 см 4 балла
Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?
™ Каждый день 0 баллов
™ Не каждый день 1 балл
Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?
Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели?
™ Да 0 баллов
™ Нет 2 балла
Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления
™ Нет 0 баллов
™ Да 2 балла
Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень сахара в крови выше нормы
(во время диспансеризации, проф. осмотра, во время болезни или
Беременности)
™ Нет 0 баллов
™ Да 5 балла
Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?
™ Нет 0 баллов
™ Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя,
двоюродные братья/сестры 3 балла
™ Да: родители, брат/сестра
или собственный ребенок 5 баллов
Результаты:
Сумма баллов ________
Ваш риск развития сахарного диабета типа 2 в течение 10 лет составит: