Лазерная терапия
В акушерстве и гинекологии
Введение
Введение
Состояние репродуктивного здоровья жителей России в настоящее время ос-таётся одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности. Проблемы охраны материнства и детства всё больше приобретают междисциплинарный характер, обусловливая участие в их реше-нии специалистов различного профиля, совместные усилия которых позволяют значительно повысить уровень репродуктивного потенциала населения. Одним из направлений такой работы является изучение лечебных возможностей различ-ных физических факторов. Активное внедрение в комплексные схемы лечения немедикаментозных методов, применяемых при различных формах патологии женской репродукции, обусловлено и наблюдаемым в последние годы ростом числа заболевших, контактирующих с экотоксикантами, которые индуцируют ксеносенсибилизацию организма, при ограниченных возможностях применения лекарственных средств.
Лазерная терапия (ЛТ) как высокоэффективный и предельно универсальный физиотерапевтический метод лечения уже достаточно длительное время приме-няется в клинической практике, в том числе и в гинекологии
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности этого метода фи-зиотерапии не только для стимуляции регенерационных процессов, но и в ряде случаев регуляции функции яичников. Опубликованы обнадёживающие факты об успешном использовании лазерной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях (ДМК), индуцирования овуляции при бесплодии эндокринного генеза [Грищенко В.И., 1979; Паращук Ю.С., 1976, 1979]. Тем не менее научные исследования, посвящённые физиотерапевтическим методам в консервативной гинекологии, носят достаточно разрозненный характер, и актуальным является их концентрация в виде специального издания, суммирующего данные различных авторов и многолетний практический опыт.
Цель настоящей работы – познакомить специалистов разного профиля с экс-периментально-клиническими обоснованиями применения лазерной терапии в гинекологии, с результатами использования этого метода в клинике при лечении женщин с некоторыми заболеваниями, обусловленными нейроэндокринными нарушениями. В данный период разработано большое количество лазеров разных типов, которые ещё ждут своего внедрения в различные области здравоохранения.
В настоящей работе приводятся также результаты специальных исследований по изучению перспектив использования современных лазерных терапевтических аппаратов с новыми возможностями, позволяющих максимально оптимизировать лазерное воздействие и значительно повысить эффективность лечения.
Лазерная терапия – современный этап развития гелиотерапии и светолечения. Ещё в конце XIX века нобелевский лауреат Н.Р. Финсен доказал, что можно
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
значительно повысить эффективность лечения, используя специальные лампы
с фильтром вместо солнечного света, используя нужный спектр, одновременно контролируя мощность светового потока, площадь и время воздействия. В начале 60-х годов прошлого века появились лазеры, источники монохроматичного света (т. е. имеющие только одну длину волны), позволившие исключить светофильтры и лучше контролировать энергетические параметры. Эти качества лазеров при-вели к появлению принципиально нового направления светолечения – лазерной терапии, отличающейся значительно более высокой эффективностью и универ-сальностью [Москвин С.В., 1997].
Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) вызывает ответную реакцию организма, приводящую к восстановлению нарушенного гомеостаза и выздоровлению пациента. После поглощения лазерного света в клетках первыми активизируются Ca2+-зависимые процессы, запуская многочис-ленные вторичные реакции на тканевом и организменном уровне [Москвин С.В., 2008, 2014, 2016]. Эти механизмы подробно рассматриваются в соответствую-щих главах книги как обоснование потенциальных возможностей лазерной те-рапии, использующейся практически во всех областях современной медицины: акушерство и гинекология [Фёдорова Т.А. и др., 2009], андрология и урология [Иванченко Л.П. и др., 2009; Муфагед М.Л. и др., 2007], неврология [Кочет-ков А.В., Москвин С.В., 2004; Кочетков А.В. и др., 2012], оториноларингология [Наседкин А.Н., Москвин С.В., 2011], педиатрия [Москвин С.В. и др., 2010(1)], психиатрия (наркология) [Жуков В.В. и др., 2016(1); Наседкин А.А., Москвин С.В., 2004], стоматология [Амирханян А.Н., Москвин С.В., 2008; Москвин С.В., Амир-ханян А.Н., 2011] и др.
Достаточно активно развиваются комбинированные и сочетанные методы лазерной терапии, такие как лазерофорез [Москвин С.В., Кончугова Т.В., 2012; Москвин С.В. и др., 2010; Хадарцев А.А. и др., 2016], лазерно-вакуумный массаж [Москвин С.В., Горбани Н.А., 2010; Москвин С.В. и др., 2014] и КВЧ-лазерная терапия [Брехов Е.И. и др., 2007; Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016].
Известно несколько наиболее распространённых способов лазерного осве-чивания: наружно, в проекцию внутренних и иммунокомпетентных органов, на крупные кровеносные сосуды, внутривенно, паравертебрально, на точки аку-пунктуры и триггерные пункты [Москвин С.В., 2016]. Показано, что только их комплексное и грамотное использование позволяет эффективно лечить пациентов
с самыми различными заболеваниями и патологическими состояниями. Методология комбинированной и сочетанной лазерной терапии не стоит на
месте, активно развивается, поэтому известные методики, предлагаемые во мно-гих клинических рекомендациях и разработанные много лет назад, зачастую не удовлетворяют современным требованиям. Появились новые лазерные физио-терапевтические аппараты, а вслед за ними новые возможности, значительно расширяющие перспективы создания более эффективных способов лечения.
Для получения данных о характере биомодулирующего действия НИЛИ в реп-родуктивной системе применялся разноплановый методический подход, состоя-щий из экспериментальных и клинико-физиологических приёмов исследований.
Введение
В опытах на животных, находящихся как в интактном состоянии, так и на фоне моделируемых патологических процессов в половой системе, были установле-ны наиболее оптимальные параметры лазерного воздействия, способствующего восстановлению функционально-морфологических характеристик нейрогумо-ральных комплексов. Изучены нейроэндокринные перестройки, возникающие на различных иерархических уровнях управления репродуктивной системы крыс в динамике экспериментальной терапии с использованием НИЛИ.
Полученные сведения явились основанием для внедрения лазерной терапии в гинекологическую практику. В результате исследований авторы располагают большим количеством данных по наблюдениям за больными с ДМК, дистрофи-ческими процессами наружных половых органов (крауроз, лейкоплакия), эро-зией шейки матки. В работе показана динамика функциональных параметров репродуктивной системы в процессе лазерного воздействия. Изложена тактика лечения, определены методы оценки эффективности различных вариантов ЛТ. Большинство больных, лечившихся в стационаре, подвергнуто углубленному общему обследованию с определением функционального состояния ЦНС, гор-монального статуса, гистологической структуры освечиваемых тканей до и после терапевтического курса.
Для знакомства читателя со смежными вопросами, имеющими близкое отно-шение к основной теме книги, в монографии приводятся обзорные материалы о принципах регуляции менструального цикла, патогенезе его нарушений, итогах применения лазерной терапии в гинекологии, механизмах биомодулирующего действия НИЛИ. Приводятся сведения о некоторых вопросах патогенеза крауроза. Представлено описание лазерных установок, выпускаемых промышленностью для физиотерапевтических целей, которые могут применяться в консервативной гинекологии. Кратко изложены особенности работы с ними в контексте норма-тивно-правового регулирования.
Клинико-экспериментальные исследования были проведены на базе Ростов-ского НИИ акушерства и педиатрии. В написании нескольких разделов книги принимал участие В.В. Поляков. Авторы признательны сотрудникам Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, Ростовского государственного университета (ныне Южный федеральный университет), способствовавших в той или иной степени появлению этой книги.
Вопросы, замечания и комментарии авторы с удовольствием примут на элек-
тронную почту: 7652612@mail.ru
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
Глава 1. Первичный и вторичные механизмы биомодулирующего действия низкоинтенсивного лазерного света
Подробнее с описанием первичного механизма биологического, или, как сей-час принято говорить, биомодулирующего действия (БД) НИЛИ, а также с до-казательством предложенной нами модели можно ознакомиться в первых двух томах серии книг «Эффективная лазерная терапия» [Москвин С.В., 2014, 2016], которые лучше всего скачать в свободном доступе на сайте https://lazmik.ru.
В этой главе, а также в некоторых других разделах книги представлен и ма-териал о вторичных процессах, происходящих при поглощении лазерного света живыми клетками и биотканями, знание которых крайне важно для клиническо-го применения и понимания методологии ЛТ в приложении к проблеме боли и трофических нарушений.
Нами для изучения механизмов БД НИЛИ был выбран системный подход
к анализу данных, для чего из целого организма условно выделяется какая-то часть, объединённая типом анатомического строения или типом функциониро-вания, но каждая часть рассматривается исключительно в плане взаимодействия как единая система. Ключевым моментом такого подхода является определение системообразующего фактора [Анохин П.К., 1973].Была проанализировананаучная литература, в первую очередь, касающаяся изучения механизмов БД, практики использования НИЛИ в клинической медицине, а также современных представлений о биохимии и физиологии как живой клетки, так и на уровне организации регулирования гомеостаза человека в целом. На основе получен-ных данных сделаны некоторые принципиально важные выводы, которые были подтверждены в ходе многочисленных экспериментальных и клинических ис-
следований [Москвин С.В., 2008, 2008(1), 2014].
Показано, что в результате поглощения энергии НИЛИ происходит её транс-формация в биологические реакции на всех уровнях организации живого организ-ма, регулирование которых, в свою очередь, реализуется очень многими путями – в этом кроется причина необычайной многогранности эффектов, проявляющихся в результате такого воздействия. В данном случае мы имеем дело лишь с внешним запуском процессов саморегуляции и самовосстановления нарушенного гомеоста-за. Поэтому нет ничего удивительного в универсальности лазерной терапии: это лишь результат устранения патологической фиксации организма за пределами границ нормальной физиологической регуляции.
Фотобиологические процессы схематично можно представить в виде сле-дующей последовательности: после поглощения фотонов акцепторами, спектр поглощения которых совпадает с длиной волны падающего света, запускаются биохимические или физиологические реакции, характерные (специфичные) имен-но для этих поглощающих элементов. Но для лазериндуцированных биоэффектов всё выглядит так, будто не существует специфических акцепторов и ответных ре-
Глава 1. Первичный и вторичные механизмы биомодулирующего действия низкоинтенсивного лазерного света
акций биологических систем (клетки, органа, организма), взаимодействие носит абсолютно неспецифичный характер. Подтверждением этого служит относитель-ная неспецифичность зависимости «длина волны – эффект», ответная реакция живого организма в той или иной степени имеет место во всём исследованном спектральном диапазоне, от ультрафиолетовой (325 нм) до дальней ИК-области (10 600 нм) [Москвин С.В., 2014; Moskvin S.V., 2017].
Отсутствие специфического спектра действия можно объяснить только тер-модинамическим характером взаимодействия НИЛИ с живой клеткой, когда воз-никающий на поглощающих центрах температурный градиент вызывает триг-герный запуск различных систем физиологического регулирования. В качестве первичного звена, как мы предполагаем, выступают внутриклеточные депо каль-ция, способные высвобождать Ca2+ под влиянием множества внешних факторов [Berridge M.J. et al., 2000]. Есть достаточно аргументов в подтверждение этой теории, однако из-за ограничения размеров книги приведём только один: все известные эффекты лазериндуцированной биомодуляции являются вторичными
и Ca2+-зависимыми [Москвин С.В., 2003, 2008, 2008(1)]!
Переходя к энергетическим закономерностям, ещё более удивительным, чем спектральные, повторим некоторые базовые понятия и основы, аксиомы лазер-ной терапии. Самая известная из них – наличие оптимума зависимости «энер гетическая плотность (ЭП) – эффект», которую иногда называют «бифазной» [Huang Y.‑Y. et al., 2009], т. е. нужный результат достигается только при опти-мальной ЭП воздействия.Уменьшение или увеличение этого значения в весьмаузком диапазоне приводит к снижению эффекта, его полному исчезновению или вообще к инверсной ответной реакции.
В этом принципиальное отличие БД НИЛИ от фотобиологических явлений, где зависимость от ЭП носит линейно нарастающий в широких пределах характер. Например, чем больше солнечного света, тем интенсивнее фотосинтез и увели-чение растительной массы. Противоречит бифазный характер биологического действия НИЛИ законам фотобиологии? Вовсе нет! Это лишь частный случай проявления физиологического закона зависимости ответной реакции от силы действующего стимула. В фазе «оптимума» после достижения порогового уровня по мере нарастания силы стимула наблюдаются усиление ответной реакции кле-ток и тканей и постепенное достижение максимума реакции. Дальнейшее увели-чение силы стимула ведёт уже к угнетению реакций клеток и организма, в тканях развивается торможение реакций или состояние парабиоза [Насонов Д.Н., 1962].
Для эффективного воздействия НИЛИ необходимо обеспечить как оптималь-ную мощность, так и плотность мощности (ПМ), т. е. важно распределение све-товой энергии по площади клеток in vitro и площади и/или объёму биотканей в экспериментах на животных и клинике.
Крайне важна экспозиция (время воздействия) на одну зону, которая не должна превышать 300 с (5 мин), кроме некоторых вариантов методики внутривенного лазерного освечивания крови (до 20 мин).
Перемножением экспозиции на ПМ получается плотность мощности за еди-ницу времени, или ЭП. Это производная величина, не играющая никакой роли,
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
зато часто и ошибочно используемая в специальной литературе под названием «доза», что абсолютно недопустимо.
Для импульсных лазеров (импульсная мощность чаще всего в пределах 10– 100 Вт, длительность светового импульса 100–150 нс) при увеличении частоты повторения импульсов пропорционально увеличивается средняя мощность, т. е. ЭП воздействия.
Интересно, что ЭП для импульсных лазеров (0,1 Дж/см2) оказывается в де-сятки раз меньше, чем для непрерывного НИЛИ (1–20 Дж/см2) для схожих экс периментальных моделей [Жаров В.П. и др., 1987; Nussbaum E.L. et al., 2002; Karu T. et al., 1994], что говорит о большей эффективности импульсного режима. Аналога подобной закономерности в фотобиологии нет.
Хотелось бы отметить ещё один интересный факт – нелинейную зависимость БД НИЛИ от времени экспозиции, что легко объясняется периодичностью волн повышенной концентрации Ca2+, распространяющихся в цитозоле после актива-ции лазерным светом внутриклеточных депо кальция. Причём для совершенно разных типов клеток эти периоды полностью идентичны и составляют строго
100 и 300 с (табл. 1.1). Клинических исследований, подтверждающих эффек-тивность методик ЛТ при использовании такой экспозиции, в сотни раз больше. Обращаем внимание и на то обстоятельство, что эффект наблюдается в очень широком диапазоне длин волн, следовательно, внутриклеточные депо кальция, локализованные в разных частях клетки, имеют различную структуру.
Таблица 1.1