• Тра н зитор ны й (об ы чн о не более 4-х недель) гипопаратирео з посл е операци й на щ итовидно й ж елезе в результате обратимог о нару ш ени я кровоснаб ж ени я П Щ Ж. Е сл и после операци и гипокаль циеми я в сочетани и с ни зки м уровне м паратгормон а сохраняетс я более 12 недель, можн о говорит ь о развити и стойког о послеопера ционног о гипопаратиреоза. Н а эт о вре м я пациент у на з нача ю тс я препарат ы кальция, пр и необходимос т и в комбинаци и с препара та м и вита мин а D.
• Д руги е заболева ния, протека ющ и е с судорожным синдромом: эпи лепсия, истерия, гиперве н тиляцио нны й синдро м, спаз мофи лия, гипоглике ми я и др.
• Д руги е заболева ния, протека ющ и е с гипокальциемией: тя ж ела я со м атическа я патология, остр ы й панкреатит, тя ж ел ы й де фици т вита мин а D, почечна я недос таточ нос ть, прие м ряда лекарственн ы х препарато в (цисплатин, кальцитонин, ф ос ф ат ы), мно гократ ны е переливани я кров и (связы вани е кальци я избытко м цитрата).
Лечение
1. Гипокальциемический криз. 20 мл 10 % раствор а гл ю конат а кальция, разведенног о в 100—200 м л фи зиологическог о раствор а ил и 5 % раствор а гл ю козы внутривенно, в тече ни е 10 мин ут. П р и пов торе ни и (с охранении) си мп то м атик и введени е гл ю конат а кальци я повторяется.
2.. Поддерживающая терапия вкл ю чае т на з начени е 1,0-1,5 г элемен тар но г о кальци я вден ь (в вид е кальци я карбоната). У боль ш инств а пациенто в моно терапи я препаратам и кальци я н е позволяе т компен сироват ь Г П Т (поддерживат ь нормальны й уровен ь кальци я в крови). В связ и с эти м на з нача ю тс я препарат ы вита мин а D: дигидротахисте - рол (0,5- 2 м г вдень; 12 -4 0 капель), холекальци ф еро л (25000-7500 0 M E); l a- OH - D 3 (2- 4 мк г в день), l, 25(OH) 2 D 3 (1 - 3 мк г в день).
П рогно з
К а к правило, благоприятн ый.
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующ ееся сни ж ение м м ассы кости в единиц е объем а и нару ш ение м микроархитек то ник и костной тка ни, приводя щ и м к увеличени ю хрупкости костей и вы соком у риску их переломов (табл. 8.6). Н аряд у с тер мино м осте опоро з используется тер ми н остеопения, име ющ и й двояки й смы сл. Во-первых, та к обозначается л ю бо е сни ж ени е мин ерально й плотности кости, во-вторых, ситуация, при которой по данн ы м костно й денсито - м етри и критери й «Т» оказы ваетс я в пределах от — 1 до —2,5.
Табл. 8.6. Остеопороз
| Этиология | Первичный (постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический); вторичный, связанный с многочисленными заболеваниями (гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, гипогона дизм и др.) |
| Патогенез | Преобладание процессов резорбции над процес сами костеобразования, которое усугубляется различными факторами риска (гипоэстрогения, дефицит кальция, витамина D, приемом различ ных препаратов) |
| Эпидемиология | Каждая третья женщина после наступления менопаузы и более половины всех лиц в возрасте 75-80 лет имеют остеопороз. Среди лиц старше 50 лет остеопороз выявляется у 30 % женщин и 20 % мужчин |
| Основные клини ческие проявления | > 50 % случаев протекает бессимптомно, перело мы проксимальных отделов бедра, дистальных отделов конечностей, тел позвонков, боли, связанные с переломами |
| Диагностика | Костная денситометрия, рентгенография, марке ры костной резорбции и костеобразования |
| Дифференциальная диагностика | Исключение вторичного (симптоматического) остеопороза |
| Лечение | Бисфосфонаты, кальцитонин лосося, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепто ров, паратгормон, препараты кальция ивитамина D, активные метаболиты витамина D |
| Прогноз | 20 % пациентов с переломами шейки бедра уми рают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся 50 % становятся инвалидами. После переломов позвонков зависимыми от посторон ней помощи инвалидами становятся 5 %, после переломов костей предплечья < 1 % |
Этиология
П о этиологи и остеопоро з может б ы ть первичным, котор ы й подразде ляетс я н а постменопаузальный, сенильн ый, ю венильн ый, идиопа тический, и вторичным, ил и си мп то м атически м, т.е. обусловленн ы м каким-т о конкретн ы м заболева ние м (рис. 8.8). О сновн ы е ф актор ы риск а остеопороз а представлен ы в табл. 8.7.
Табл. 8.7. Факторы риска развития остеопороза
| Неустранимые факторы риска | Устранимые факторы риска |
| 1. Переломы костей во взрослом возрасте 2. Переломы у родственников первой степени 3. Белая раса 4. Преклонный возраст 5. Ж енский пол 6. Деменция | 1. Курение 2. Вес менее 58 кг 3. Гипоэстрогения (менопауза до 45 лет, двусторонняя овариэк- томия, аменорея длительностью более 1 года в пременопаузе) 4. Недостаточное потребление кальция на протяжении жизни |
| 7. Хрупкое телосложение | 5. Злоупотребление алкоголем 6. Слабое зрение 7. Частые падения 8. Плохое общее состояние здо ровья |
Рис. 8.8. Этиология остеопороза
Патогенез
П р и остеопороз е с высоким костным обменом резорбци я кост и не компенсируетс я нормальны м ил и повы ш енн ы м костеобразованием, а пр и остеопороз е с низким костным обменом скорост ь резорбци и кост и нормальн а ил и сни ж ена, а те м п костеобразовани я зам едлен. Обе ф орм ы могут проявлятьс я ка к различн ы е стади и остеопороти - ческого процесс а у одного больного. В патогенезе постменопаузаль- ного остеопороза пусковы м ф акторо м являетс я эстрогенна я недоста точ нос ть, резк о ускоря ющ а я потер и костно й м асс ы. Н а остеобластах име ю тс я рецептор ы эстрогенов, а де фици т последни х способствует продукци и остеобластам и ф актора, сти м улиру ющ ег о идифферен - цировку, и активност ь остеокластов, что обусловливае т повы ш енну ю резорбци ю кости. В патогенезе сенильного остеопороза наряд у с дефи цито м половы х стероидо в и кальцитонин а боль ш о е з начени е прида ю т отрицательном у кальциевом у балансу, обусловленном у де фици то м вита мин а D и сни ж енно й абсорбци и кальци я в ки ш ечнике, что в ито ге приводи т к развити ю вторичног о гиперпаратиреоз а и повы ш енно й резорбци и костно й тка ни. Н ару ш ени е обмен а вита мин а D вызыва ется ка к у м ень ш ение м инсоляци и вследствие сни ж ени я пребывани я на улице, та к и нару ш ение м образовани я его активн ы х ф ор м из-за де фици т а половы х гор моно в. И зб ы точ на я ил и недос таточ на я сек реци я боль ш инств а гор моно в в л ю бо м возрасте ведет костеопороз у (г иперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдро м К у ш инг а и др.). Избыток глюкокортикоидов подавляе т костеобразование, пр и это м сниж ает ся всас ы вани е кальци я в ки ш ечник е и повы ш аетс я экскреци я его почками, что создает отрицательн ы й кальциев ы й баланс, приводи т к вторично м у гиперпаратиреоз у и повы ш енно й костно й резорбции. М еханиз м развити я остеопороз а пр и гипогонадизме у ж ен щ и н в реп родуктивно м периоде сходен с таков ы м пр и постменопаузе.
Д л я постменопаузального, стероидног о и гипого надно г о остеопо роза характерн ы преиму щ ественн ы е потер и трабекулярной костной ткани (перелом ы тел позвонков, ребер, лучево й кост и в типич но м месте). П реиму щ ественно е поражени е кортикальной костной ткани свойственн о сенильно м у остеопорозу, гиперпаратиреоз у и тиреоток сикозу (перелом ы трубчаты х костей, ш ейк и бедра).
Эпидемиология
Бол е е половин ы всех переломо в костей среди взросл ы х мож ет б ы т ь связан о с остеопорозом. Распрос тра неннос т ь переломо в костей у жен щ и н примерн о в 2 раза в ыш е, чем у м у ж чин. К а ж да я треть я ж ен щ ин а
75-8 0 лет име ю т остеопороз. В РФ остеопоро з в ы явле н у 30 % ж ен щ и н и 22 % м у ж чи н в возрасте стар ш е 50 лет. Затраты здравоохра нени я С Ш А н а лечени е остеопоротически х переломо в составля ю т 7-10 м лрд. долларо в в год пр и населени и 250 м лн. человек.
К линически е проявлени я
• Более чем в 50 % случаев протекае т бессимптомн о ил и м алоси мп - то мн о и в ы являетс я ли ш ь пр и наличи и переломо в костей, которы е могут имет ь л ю бу ю локализаци ю.
• П ерело м ы проксимальны х отделов бедра идистальны х отделов косте й предплечья.
• П ерело м ы тел позвонков, бол и в спине, нару ш ени е ф ункци и и де ф ормаци я позвоночник а (у м ень ш ени е роста, горб, нару ш ени е походки).
Д иа гност ик а
О сновн ы м м етодом диагностик и остеопороз а и оценк и мин ерально й плотност и костно й тка н и являетс я костная денситометрия, м ень ш е е з начени е имее т традицио нна я рентгенография (см. п. 8.2.3). Е сл и критери й «Т» по данн ы м денсито м етри и оказ ы ваетс я м ень ш е —2,5, устанавливаетс я диагно з остеопороза; в то м случае есл и критери й
«Т» м ень ш е - 1, 0, но боль ш е —2,5 — реч ь идет об остеопении. К остна я денсито м етри я показана:
— Ж ен щ ина м в постменопаузе после 65 лет не зависи м о от нали чи я дополнительн ы х ф акторо в риска.
— Ж ен щ ина м в постменопаузе мо лож е 65 лет пр и наличи и допол ни тель ны х ф акторо в риск а (табл. 8.7).
М у ж чина м в возрасте 70 лет и старш е.
— В зросл ы м с переломам и пр и миним ально й травм е в ана мн езе.
— В зросл ы м с заболева ниям и и состояния ми, приводя щ им и к сни ж ени ю костно й м асс ы, особенн о ж ен щ ина м стар ш е 4 5 лет и м у ж чина м стар ш е 65 лет.
В зросл ым, принима ющ и м препараты, сни ж а ющ и е костну ю массу.
С целью мони тори н г а э фф ективност и лечени я остеопороза.
Д л я оценк и уровн я костног о м етаболиз м а с целью вы бора и оценк и э фф ективност и терапи и остеопороз а могут использоватьс я м аркер ы костно й резорбци и и костеобразовани я (табл. 8.1).