ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
За искл ю чение м сахарного диабет а все известны е на сегодня ш ни й ден ь заболева ни я эндокринно й части П Ж Ж патогенетическ и свя за н ы с избытко м панкреатически х гормоно в, т.е. реч ь идет о гормо нальн о активн ы х опухоля х (табл. 9.2). К линическа я картин а эти х заболева ни й гетероге нн а и определяетс я си мп то м атикой, в ы зва нно й гиперсекрецие й того ил и иног о гормон а и, в случае злокачестве нны х опухолей, инвазивны м росто м и м етастазирование м.
Табл. 9.2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы и желудочно- кишечного тракта (ПЖ Ж — поджелудочная железа, 12ПК - двенадцати перстная кишка; ВИП — вазоактивнй интестинальный пептид).
| Опухоль | Ведущие симптомы | Локализа ция | Секретируе- мый гормон | Доля злока чественных опухолей, % |
| Инсулинома | Гипогликеми- ческий синдром | ПЖ Ж | Инсулин | < 5 |
| Гастринома | Рецидиви рующие язвы, диарея | ПЖЖ, 12ПК | Гастрин | >90 |
| ВИПома | Тяжелая диарея, гипокалие- мия | ПЖЖ, симпа тический СТВОЛ | ВИП | >75 |
| Глюкагонома | Н еполити ческая миг рирующая эритема | ПЖ Ж | Глюкагон | >50 |
| Карциноид | Приливы, диарея, бронхоспазм | Тонкая кишка, ПЖ Ж | Серотонин, гистамин, простаглан- дины | |
| Гормонально- неактив ные опухоли | Отсутствуют | ПЖЖ, тонкая кишка | Отсутствует | >9 0 |
П р и подозрени и н а гор мон ально-активну ю опухол ь П Ж Ж пер в ы м этапо м являетс я подтверждени е ил и искл ю чени е гиперсекре ци и того ил и иног о гормон а. С это й целью проводитс я гормональное исследование, в которо м определяетс я уровен ь са мо г о гормон а, его пред ш ественник а (С -пептид) ил и м етаболита (5- Г И УК). В ряде слу чаев проводятс я ф ункциональн ы е проб ы (проба с голоданием). Е сл и гиперсекреци я гормон а доказана, проводитс я топическая диагнос тика, принцип ы которо й дл я всех гор мон ально-активн ы х опухолей схожи. С цель ю топическо й диагностик и могут б ы т ь использован ы следу ющ и е м етод ы:
1. Ультразвуковое исследование:
— тра нсабдоминально е (стандар тное);
— эндоскопическо е (дат чи к устанавливаетс я на эндоскоп); интраоперационно е (датчи к устанавливаетс я н а ПЖЖ).
2. Томография органов брюшной полости:
компь ю тер на я то мо гра фи я (К Т);
м агнитно-резонансна я то мо гра фи я (М Р Т).
3. Эндоваскулярные методы:
ангиогра фи я;
— исследовани е про б портально й венозно й кров и дл я определе ни я градиент а концентраци и гормоно в.
4. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.
О ченьтрудн ы дл я топическо й диагностик и мел ки е опухол и диамет ро м 1 см и менее. Ч а щ е всего в данно м случае реч ь идет об инсулино - мах и гастри номах. Ц енност ь стандартног о УЗИ П Ж Ж в диагностик е эти х опухолей очен ь ни зка, что связан о с недос таточ но й интенсив нос ть ю внутреннег о эхосигнал а о т опухоли. Н ескольк о боль ш е она дл я К Т и М РТ. Ч увствительност ь эндоваскулярн ы х м етодов в ыш е, но их явн ы м недос татко м являетс я инвазивность. Ангиографический метод основа н н а в ы явлени и гиперваскуляризаци и новообра зова ни й и их м етастазов. М етодик а исследования проб портальной венозной крови закл ю чаетс я в катетеризаци и портально й систе мы, при это м, если уровен ь гормона в проб е крови из отдельного регион а превыси т систе мны й на 50 %, это свидетельствует о соответству ющ е й локализа ци и опухол и (рис. 9.1).
С а мым и чувствительн ым и и з неинва зив ны х методов топическо й диагностик и эндокринн ы х опухолей П Ж Ж и Ж К Т н а сегодня ш ни й
Рис. 9.1. Чрсскожная чреспеченочная портография с селективным забором венозной крови для определения уровня инсулина в топической диагности ке инсулиномы:
а — схема портальной системы с указанием точек селективного забора проб крови; б — уровень инсулина в соответствующих точках; в — наибо лее вероятная локализация инсулиномы — головка поджелудочной желе зы в области крючковидного отростка
ден ь явля ю тс я эндоскопическое УЗИ и сцинтигра фи я со м атостатино - вых рецепторов. П р и первой м етодик е датчи к ультразвукового аппа рата поме ш аетс я на эндоско п и исследовани е производитс я непос редственн о через ки ш ечну ю стенку.
Бол ь ш инств о эндокринн ы х опухолей П Ж Ж и Ж К Т (за исклю че ние м инсулиномы) имеет со м атостатинов ы е рецептор ы, на чем и ба зируется метод сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов. В данно м случае радиоактивна я м етк а (индий-111) вводится в анало г сом атоста - ти н а длительног о действи я октреотид. Радиофармпрепара т накап ливаетс я в опухолях, содер ж а щ и х со м атостатинов ы е рецептор ы, что позволяе т использоват ь это т метод дл я топическо й диагностик и пер вичн ы х опухолей и их м етастазов, послеоперационног о контрол я за
Рис. 9.2. Сцинтиграмма соматостатиновых рецепторов с помощью октрео- тида, маркированного индием-111. На сцинтиграмме (вид спереди) видны реиеитор-позитивные образования, соответствующие локализации первич ной опухоли и ее метастазов (П — печень, С — селезенка, О — предполагае мая локализация первичной опухоли в панкреатодуоденальном регионе)
радикальность ю в м е ш ательства, а так ж е дл я ди фф еренциально й диа г нос тик и эндокринн ы х и неэндокринны х опухолей, котор ы е б ы л и в ы явлен ы други м и м етода м и (рис. 9.2).
ИНСУЛИНОМА
Инсулинома — инсулинпродуциру юш а я опухоль, происходя щ а я из р-клето к островко в Л ангерганса, обусловлива ющ а я развити е то щ ако - вого гипоглике мич еског о синдро м а (табл. 9.3).
Гипогликемич еский синдром — си мп то мокомп лекс, развива ющ ий ся вследствие дисбаланс а в систем е поддержани я уровн я глю козы в крови с развитие м гипоглике мии. Гипо глике ми е й принят о считат ь сни ж ени е концентраци и гл ю козы в кров и ниж е 2, 2-2, 5 ммо ль/л, при этом уровен ь глике ми и не всегда коррелируе т с в ы ра ж енность ю клиническо й си мп то м атики. Н аиболе е част о гипоглике мич ески е расстройств а развива ю тс я в процесс е лечени я сахарног о диабета, однак о эт и состояни я к гипоглике мич еско м у синдро м у не относятс я и рассматрива ю тс я отдельн о (см. п. 7.7.3).
| Этиология | В 85-90 % — солитарная доброкачественная опу холь; в 10—15 % случаев опухоли множественные и крайне редко (1 %) расположены вне ПЖ Ж (ворота селезенки, печень, стенка двенадцати перстной кишки). В 10 % случаев встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа |
| Патогенез | Автономная гиперпродукция опухолью инсулина, независимо от уровня гликемии |
| Эпидемиология | Частота новых случаев 1 на 1 млн человек в год. Чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 55 лет |
| Основные клини ческие проявления | Сочетание адренергических и нейрогликопени- ческих симптомов с последующим развитием стойкой неврологической симптоматики (сниже ние интеллекта, психотические явления, амнезия и т.д.) |
| Диагностика | 1. Проба с трехдневным голоданием 2. Топическая диагностика опухоли |
| Дифференциальная диагностика | Диффузная гиперплазия р-клеток островков ПЖЖ, токсическая гипогликемия, тяжелая органная недостаточность, крупные не-(3-кле- точные опухоли, постпрандиальный гипоглике- мический синдром |
| Лечение | Хирургическое: энуклеация опухоли, резекция части поджелудочной железы вместе с опухолью. При неоперабельных опухолях диазоксид, химиотерапия (стрептозотоцин) |
| Прогноз | Благоприятен при успешном удалении солитар- ной инсулиномы небольшого размера |
Этиология
В 85—90 % случаев солитарна я доброкачественна я опухоль. В 10 -15 % случаев опухол и множ ественн ы е, и крайн е редк о (1 %) располо ж ен ы вне П Ж Ж (ворота селезенки, печень, стенк а двенадцатиперстно й ки ш ки). П римерн о 10 % инсулино м встречается в рамка х синдро м а множ ественн ы х эндокринн ы х неопла зи й 1 тип а (см. п. 10.2).
Патогенез
В основе патогенеза гипоглике мич еског о синдро м а при инсулином е ле жи т автоно мн ая, т.е. не зависи м а я от уровн я глике ми и гиперпро дукци я опухолью инсулина. У здорового человека длительно е голода ни е приводи т к сни ж ени ю уровн я глю козы в кров и до нижне г о диа пазон а нормы. П р и этом отмечаетс я з начи тель но е сни ж ени е уровн я инсулин а в кров и вплот ь до следовы х концентраций. У больн ы х с ин - сулино м а м и гликоге ноли з подавлен опухолев ы м инсулином, и когда прекра щ аетс я поступлени е гл ю козы из Ж К Т в кровяно е русло, созда ю тся услови я дл я развити я гипоглике мич еског о приступа. В ответ н а гипоглике ми ю происходи т в ы бро с контринсулярн ы х гормоно в (катехоламин ы, кортизол, гор мо н роста), котор ы й обусловливае т адренергическую симптоматику. Я влени я нейроглюкопении обусловле ны сни ж ение м в кров и уровн я основног о энергетического субстрата дл я головно г о мозга. Х роническа я гипоглике ми я приводи т к дистро фи чески м изменения м в ЦНС.
Эпидемиология
И нсулином а — редкое заболевание, частота новы х случаев составляе т
1 на 1 м л н человек в год. Н аиболе е часто инсулином а диагностируетс я в возрасте от 25 до 55 лет. У детей набл ю даетс я ли ш ь 5 % от об щ ег о числа инсулином.
Клинические проявления
• Адренергические симптомы: дро ж ь, тахикардия, холодн ы й пот, голод, страх, парестезии.
• Нейрогликопенические симптомы: астения, речевые, зритель ные, поведенчески е нару ш ения, а мн езия, сни ж ени е концентраци и вни м ания, голов ная боль, со мно ленция, судороги, параличи, кома.
Н або р и в ы ра ж енност ь перечисленны х си мп то мо в в отдельн о взят ы х случая х з начи тель н о варьирую т. Э т о могут б ы т ь тольк о адренерги чески е ил и тольк о нейро гликопе нически е си мп то мы, приче м четка я зависи мо ст ь их в ы ра ж енност и и последовательност и развити я по мере утя ж елени я гипоглике ми и отсутствует. Бы стро е и з начи тель но е падени е уровн я глике ми и сопрово ж даетс я гипогликемическим шоком, котор ы й характеризуется в ы ра ж енно й адренергическо й симп том ати кой и прогрессиру ющ и м нару ш ение м сознания. Д лительна я гипог лике ми я и ее част ы е эпизод ы приводя т к необра ти мы м изменения м в ЦНС, прежд е всего в коре боль ш и х полу ш арий, проявлени я которы х з начи тель н о варьирую т от делириозн ы х и галл ю цинаторно-парано -
ны м исходом которы х являетс я стойко е слабоу ми е.
Ч а щ е всего приступы развиваются в ранние утренние часы, что связа но с длительн ы м перерыво м в прием е пи щ и. О б ы чн о больн ы е просы па ю тс я утро м с трудом, сознани е к ни м возвра щ аетс я м едленно, дли тельное вре м я он и оста ю тс я дезориентирован ы, суетливы, действую т
«как во сне», односло жн о ил и невпопад отвеча ю т на вопросы. П ристу п ча щ е всего зака нчивае тс я глубоки м расстройство м сознания, котор ы й купируетс я внутривенн ы м введением гл ю коз ы. Распрос тра ненно е представлени е о повы ш енно м аппетит е у больн ы х синсулино мо й не всегда соответствует действительности. О б ы чн о са м и больн ы е обна ру жи ва ю т б ы стр ы й и в ы ра ж енн ы й э фф ек т о т прием а пи щ и дл я пре дупре ж дени я ил и купировани я едва начав ш егося приступа. П оэтом у пациент ы носят с собо й м учно е ил и сласти в качестве «лекарства», хотя особо й потребност и в пи щ е не о щ у щ а ю т. У боль ш инств а паци енто в с инсулиномо й за вре м я заболева ни я увеличиваетс я масса тела, и нередк о з начи тель н о — до 15 -4 0 кг.
Диагностика
1, Проба с трехдневным голоданием, цель ю которо й являетс я провока ци я патогномонично й дл я инсулином ы триады Уиппла:
возникновени е приступо в гипоглике ми и на то щ ак;
— падени е уровн я гл ю козы в кров и ниж е 2,5 ммо ль/ л во вре м я приступа;
— купировани е приступ а внутривенн ы м введением гл ю коз ы.
Вр ем я начал а голода ни я отмечается ка к вре м я последнего прием а пи щ и; допускаетс я тольк о пить е воды. Н а протяжени и проб ы пери одическ и проводитс я исследовани е содер ж ани я гл ю коз ы в крови, инсулин а и С -пептида. Бол е е достоверн о определени е гл ю козы в ла бораторн ы х условиях по сравнени ю с экспресс- м етодо м пр и помо щ и глю кометра. Вн ачал е проб ы кров и берутся ка ж д ы е 6 ч, а пр и сни ж ени и уровн я глю козы ниж е 3 ммо ль/ л это т интерва л сокра щ ается. Голодани е прекра щ аетс я в то м случае, есл и уровен ь гл ю козы падает ниж е 2,5 ммо ль/ л и пр и это м име ю тс я си мп то м ы гипоглике мии, котор ы е в дальней ш е м купиру ю тс я внутривенн ы м введением глюко зы. П рекра щ ени е теста тольк о пр и наличи и ни зког о уровн я глю козы в кров и при отсутстви и гипоглике мич еско й си мп то м атик и неправо м ерн о и сни ж ае т диагностическу ю ценност ь пробы. Е сл и у пациен та в течение 72 ч отсутству ю т си мп то м ы гипоглике ми и и сни ж ени е
глике ми и ниж е 2,5 ммо ль/л, проб а прекра щ ается, и ее результаты расценива ю тс я ка к отрицательн ы е. В боль ш инств е случаев у больн ы х синсулино мо й триад а Уипп л а развиваетс я через 12—18 ч от начала теста (рис. 9.3).
2. Топическая диагностика инсулиномы проводитс я тольк о при положительно й пробе с голода нием. Н аиболь ш е й ценность ю обла да ю т эндоскопическо е исследовани е и интраоперационно е УЗ И; пр и необходимос т и проводитс я ангиогра фи я с селективн ы м заборо м кров и из вен портально й систе м ы (см. п. 9.2).
 |
Рис. 9.3. Содержание глюкозы и инсулина в крови во время пробы с трехднев ным голоданием. А — в норме; Б — у пациента с инсулиномой.
В норме после 12 ч голодания произошло значительное снижение уровня инсулина, а уровень глюкозы увеличился до 3,4 ммоль/л. При инсулиноме спустя 15-18 ч голодания гликемия снизилась до 2 ммоль/л. однако уровень инсулина продолжал нарастать на всем протяжении пробы, несмотря на раз витие гипогликемического состояния
То щ акова я гипоглике ми я в боль ш инств е случаев обусловлен а орга ническо й патологией, тогда ка к постпрандиальна я — ф ункциональ ным и расстройствам и работ ы вегетативно й нервно й систе м ы и Ж К Т.
Тощаковая гипогликемия
1- Диффузная гиперплазия р -клеток островков ПЖ Ж (не зидиоб - ласто з и микро адено м ато з островко в Л ангерганса) — ди фф узна я ил и диссе миниро ванна я пролифераци я островков ы х клето к с элемента м и тра нсформаци и протоковог о эпители я в р-клетки неи звест но й этиологии. В стречается казуистическ и редко. К линическ и протекае т так ж е ка к инсулинома. Д иагно з устанавливаетс я н а этап е топическо й диагностики. Л ечени е подразумевае т резекци ю боль ш е й части (90 %) ПЖЖ.
2. Токсическая гипогликемия (инсулин, препарат ы суль ф онилмоче вин ы, алкоголь, пентамидин, хинин, салицилат ы и др.) Д л я артифи- циалъной гипогликемии, в ы зва нно й введением инсулина, характере н ни зки й уровен ь С -пептида. Н аиболе е сло жн а диагностик а арти - фици альног о гипоглике мич еског о синдро м а, в ы зва нно г о приемо м препарато в суль ф онилмочевин ы, поскольк у в данно м случае будет определятьс я в ы соки й уровен ь С -пептида. П р и это м может помоч ь определени е м етаболито в препарато в суль ф онилмочевин ы в моче.
3. Тяжелая органная недостаточность (печеночная, сердечная, почечная, сепсис).
4.. Крупные не -р -клеточные опухоли (печени, кор ы надпочечников, м езенхи момы).
6. Постпрандиальный гипогликемический синдром: состояни е после операци й н а Ж К Т (де мпин г-си ндром); идиопатическа я постпранди альна я гипоглике ми я развиваетс я без каких-либ о види мы х причин; наиболе е сло жн а дл я диагностик и и лечения.
Лечение
Хи рургическое: энуклеаци я опухоли, резекци я части поджелудочно й ж елезы вм есте с опухоль ю. П р и неоперабельны х злокачестве нны х инсулинома х дл я предотвра щ ени я (у ре ж ени я и сни ж ени я выражен нос ти) гипоглике мич ески х состояни й в ряде случае в э фф ективе н диазоксид. П р и неоперабельны х м етастатически х инсулинома х при м еняетс я хи мио терапи я стрептозотоцином, котор ы й обладает селек тив но й токсич нос ть ю п о отно ш ени ю к р-клеткам ПЖЖ.
Прогноз
Н аиболе е благоприяте н в случае успе ш но г о удалени я солитарно й инсулином ы неболь ш ог о размера; наихуд ш и й — пр и злокачествен ны х инсулиномах.
ГАСТРИНОМА
Гастринома — гастри н -продуциру ющ а я опухоль, клиническ и прояв - ля ющ аясятриадой, описанной в 1955г. Р. Золлингером и Е. Э ллисоно м: в ы ра ж енна я гиперсекреци я соляно й кислот ы париетальным и клет кам и ж елудка, рецидивиру ющ и е пептически е язвы, неинсулин -про - дуциру ющ а я опухол ь П Ж Ж (табл. 9.4).
Этиология
Гас трином а — в 90 % случаев злокачестве нна я м етастатическа я опу холь, ча щ е (80 %) располо ж ен а в ПЖЖ, з начи тель н о реж е — в стенк е двенадцатиперстно й ки ш к и (15 %) и антрально м отделе ж елудка, крайн е редк о (5 %) — в други х органах (саль ник, яичники, билиарна я система). В 25 % случаев гастри ном а встречается в рамка х синдро м а множ ественн ы х эндокринн ы х неопла зи й 1 тип а (см. п. 10.2.1).
Патогенез
В основ е патогенеза синдро м а Золлингера- Э ллисон а ле жи т неконтро лируе м а я продукци я гастри наопухоль ю, Гипер гастри неми я приводи т к гиперсти м уляции, гиперплази и париетальны х клето к и значитель ном у увеличени ю продукци и соляно й кислот ы, котора я обусловли вает ф ормировани е пептически х язв, инактиваци ю панкреатически х ф ер м енто в и повреждени е слизисто й ки ш ечник а вследстви е чего развиваетс я диарея.
Эпидемиология
Гас трином а — редкое заболева ние, встречается не более чем у 1 % больн ы х с пептическим и язвами. Ч астота новы х случаев составляе т 0,5 на 1 м л н в год, ча щ е (60 %) страда ю т м у ж чин ы.
Клинические проявления
Рецидивиру ющ а я пептическа я язва, ре ф рактерна я к об ы чно й терапии.
Д иаре я и стеаторея (50 % случаев).
М етастаз ы злокачестве нно й гастри ном ы в печен ь и други е орга н ы (60 %).
| Этиология | В 90 % случаев злокачественная метастатическая опухоль, в 80 % расположена в ПЖЖ, в 15 % — в стенке двенадцатиперстной киш ки. В 25 % слу чаев встречается в рамках синдрома множествен ных эндокринных неоплазий ] типа |
| Патогенез | Неконтролируемая продукция гастрина, гиперс тимуляция и гиперплазии париетальных клеток желудка, увеличение продукции соляной кислоты |
| Эпидемиология | < 1 % больных с пептическими язвами; частота новых случаев —- 0,5 на 1 млн. В год |
| Основные клини ческие проявления | 1. Рецидивирующие пептические язвы, рефрак терные к обычной терапии, чаще в луковице двенадцатиперстной киш ки 2. Диарея и стеаторея (50 % случаев) 3. Метастазы злокачественной гастриномы в пе чень и другие органы (60 %) |
| Диагностика | 1. Повышенный как минимум в 3 раза уровень гастрина 2. Повышение базального уровня секреции соляной кислоты при интактном желудке более 15 ммоль/ч, а при резецированном более 5 ммоль/ч 3. Топическая диагностика опухоли |
| Дифференциальная диагностика | Язвенная болезнь |
| Лечение | Резекция опухоли; при неоперабельности — антипролиферативная (октреотид) и симптома тическая (омепразол) терапия |
| Прогноз | 5-летняя выживаемость среди радикально про оперированных пациентов 90 %\ при обнаружении метастазов — 20 % |
Диагностика
1. П ов ыш енн ы й ка к миним у м в 3 раза (норм а < 60 пг/мл) уровен ь гастрина, котор ы й дол ж е н исследоваться в разн ы е дни.
2. П ов ыш ени е базальног о уровн я секреци и соляно й кислот ы при интактно м ж елудке более 15 ммо ль/ч, а пр и резецированно м более
5 ммо ль/ч.
3. Топическа я диагностик а опухол и (см. п. 9.2).