Ожирение — гетероге нное хроническо е систе мно е заболева ние, сопро во ж да ющ еес я отло ж ением избытк а жи р а в организме, развива ющ еес я в результате дисбаланс а потреблени я и расхода энерги и преиму щ ест венн о у ли ц с ге не тическо й предрасположенность ю (табл. П.1).
Табл. 11.1. Ожирение и метаболический синдром
| Этиология | Алиментарно-конституциональное (нижний тип, абдоминальное, с выраженными нарушени ями пищевого поведения, пубертатно-юношес кое), симптоматическое |
| Патогенез | Генетическая предрасположенность, избыточная калорийность пищи, нарушение пищевого пове дения, недостаточная физическая активность |
| Эпидемиология | Распространенность ожирения около 30 % насе ления, метаболического синдрома 15—25 %; опре деляется у 95 % лип с висцеральным ожирением |
| Основные клини ческие проявления | Артериальная гипертензия, ИБС, дислипиде мия, гиперкоагуляция, сахарный диабет 2 типа с его поздними осложнениями, нарушение толе рантности к углеводам, синдром апноэ во сне, легочное сердце, желчно-каменная болезнь, син дром поликистоэных яичников, мочекаменная болезнь, остеоартроз тазобедренных и коленных суставов; апатия, сонливость, быстрая утомляе мость, депрессия, социальная дезадаптация |
| Диагностика | ]. Осмотр, взвешивание, оценка индекса массы тела (ИМТ), измерение при помощи сантиметро вой ленты окружности талии и бедер, их соотно шения 2. Метаболический синдром диагностируется при сочетании висцерального ожирения с од ним из следующих изменений: триглицериды Т Л П В П 1, АДТ, гипергликемия или сахарный диабет 2 типа 3. Изучение особенностей питания и физической активности 4. Диагностика осложнений и компонентов метаболического синдрома |
| Дифференциальная диагностика | Симптоматическое ожирение |
| Лечение | 1. Гипокалорийная диета, расширение физической активности 2. Орлистат, сибутрамин 3. Коррекция липидного спектра 4. Гипотензивная терапия 5. Лечение сахарного диабета 2 типа и нарушения толерантности к углеводам 6. Хирургическое лечение: формирование малого желудка (гастропластика), обходное шунтиро вание желудка, резекция части тонкой киш ки и прочее |
| Прогноз | Смертность при морбидном ожирении в возрасте 25—30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормаль ной массой тела. При похудении на 10 % и более общая смертность снижается на 20 % |
П о характер у распределени я жи р а в ы деля ю т гиноидное (ж енски й тип, ф орм а груш и) и андроидное (м у ж ской тип, ф орм а яблока, вис церальное) о жи рение. Ож ирени е (в первую очередь висцеральное) являетс я основн ы м компоненто м та к на з ы вае мо г о метаболического синдрома (М С). П оследни й представляе т собо й комплек с часто соче та ющ ихс я с о жи рение м заболева ний, осло жн ени й и м етаболически х расстройств. Тер ми н М С имеет нескольк о синони мо в: синдро м X,
синдро м инсулинорезистентности. К ром е того, п о числу входя щ и х в него основн ы х ф акторо в риск а развити я И Б С (верхни й ти п ожире ния, нару ш енна я толера н т нос т ь к углеводам, гиперлипиде мия, арте риальна я гиперте н зия) его обознача ю т ка к «с м ертельн ы й квартет». Н або р компонентов М С п о различн ы м класси фи кация м существен н о варьирует. О сновн ым и явля ю тс я висцерально е о жи рение, инсу- линорезистентность, гипери нсулинемия, нару ш ени е толера н т нос т и к глю козе ил и сахарн ы й диабе т 2 типа, атерогенна я дислипиде мия, артериальна я гиперте н зия, гипера ндро ге ни я у ж ен щ ин.
Э тиологи я
Ож ирени е подразделяетс я н а али м ентарно-конституционально е и си мп то м атическо е (табл. 11.2).
Табл. 11.2. Классификация ожирения
1. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
1.1. Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное)
1.2. Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное)
1.2.1. С отдельными компонентами метаболического синдрома
1.2.2. С развернутой симптоматикой метаболического синдрома
1.2.3. С синдромом Пиквика (сонных апноэ)
1.3. С выраженными нарушениями пищевого поведения
1.3.1. Синдром ночной еды
1.3.2. Сезонные аффективные колебания с гиперфагической реак цией на стресс
1.4. Пубертатно-юношеское ожирение
2. Симптоматическое ожирение
2.1. С установленным генетическим дефектом
2.1.1. В составе известных генетических синдромов
2.1.2. Генетические дефекты структур регуляции жирового обмена
2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)
2.2.1. Опухоли головного мозга, других церебральных структур
2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания
2.2.3. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром
«пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»
2.3. На фоне психических заболеваний
2.4. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга и др.)
Патогенез
1. Роль генетической предрасположенности составляе т 25-7 0 %. Н аиболе е вероятно, предрасположенност ь наследуется сразу к не скольки м компонента м МС и сахарно м у диабету 2 тип а (п. 7.6).
2. Алиментарные факторы: избыточна я калорийност ь пи щ и (вклю ча ющ а я боль ш о е количеств о жи ро в и алкоголя) с преобладание м ее вечернего приема. Бол ь ш о е з начени е имее т переход о т традицио н но го дл я тех ил и ины х народо в образ а питани я н а индустриальны й (за падный).
3.. Нарушение пищевого поведения. Здесь боль ш о е значени е име ю т се м ейн ы е и национальны е стереотип ы питани я (культ еды), котор ы е переда ю тся из поколени я в поколение. П оскольк у пи щ ево е поведе ни е тес н о связан о с психическо й активность ю, предполагается, что изменени я в это й с ф ер е могут б ы т ь связан ы с нару ш ения м и обмен а серотонин а и рецепци и эндор фин ов. В это м случа е употреблени е углеводисты х продукто в являетс я своеобразн ы м допинго м, а ожире ни е имеет сходство с таки м и болезнями, ка к алкоголиз м и наркома ния. М но ги е л ю д и использу ю т прием пи щ и дл я успокоени я в труд ны х жи з ненны х ситуация х (гиперфагическая реакция на стресс).
4. Н едостаточна я физическая активность.
5. В еду щ им и патогенетическим и ф актора м и при метаболичес ком синдроме явля ю тс я абдо мин ально е о жи рение, которое, по сути, являетс я м аркеро м инсулинорезистентности, иатерогенна я дисли - пидемия. В заимо действи е други х его компоненто в во мно го м схоже с таков ы м пр и сахарно м диабет е 2 тип а (см. п. 7.6).
Эпидемиология
Распрос тра неннос т ь о жи рени я с 1960 по 2000 год в запад ны х страна х увеличилас ь с 12 % до 30 %. В РФ 30 % населени я имеет избыточну ю массу тела, а 25 % — о жи рение. У 95 % пациенто в с висцеральн ы м о жи рение м есть дополнительн ы е ф актор ы риск а развити я сердеч но -сосудисты х заболева ни я (М С). Распрос тра неннос т ь М С в об щ е й популяци и колеблется от 15 % до 25 %. В С Ш А сред и ли ц в возрасте 20—29 лет он регистрируетс я у 7 %, в 60— 69 лет — у 43,5 %, в 70 лет и старш е — у 42 %.
Клинические проявления
• С ердечно-сосудиста я систем а: артериальна я гиперте н зия, И Б С и ее осло жн ения, атерогенна я дислипиде мия, гиперкоагуляция, сердечная недос таточнос ть.
• С ахарн ы й диабе т 2 тип а (см. п. 7.6) с его поздним и осло жн ения м и (см. п. 7.8) и нару ш ени е толера н т нос т и к углеводам.
• С индро м апно э во сне (П иквика), легочно е сердце.
• П и щ еварительна я систем а: ж елчнока м енна я болезнь, опу щ ени е ж елудка, хронически е запор ы.
• П олова я систем а: типич н о ф ормировани е синдро м а поликистоэ ны х яичнико в (см. п. 5.5).
• М очев ы водя щ а я систем а: гиперурике мия, моч ека м енна я болезн ь
• Тро фи чески е язв ы ног, остеоартро з тазобедре нных, коленн ы х и голе нос топ ны х суставов.
• Н ервна я систе м а: апатия, сонливость, б ы стра я уто м ляе мо сть. Ож ирени е нередк о сопрово ж даетс я депрессивн ым и расстройс тва ми, тревогой, нару ш ения м и м е ж личностн ы х и социальн ы х контактов. В об щ еств е туч ны й человек подвергается той ил и ино й степен и дискри мин ации, особенн о ж естоко й в подростково м воз расте. Зани ж енна я са мооц енк а препятствуе т гар моничном у соци ально м у и личностно м у развити ю.
• П ов ыш енн ы й риск развити я онкологической патологии (ра к молоч ной ж елезы и эндо м етри я у ж ен щ ин, толсто й ки ш к и у м у ж чин).
Д иа гност ик а
1. О с мо тр, взве ш ивание, оценк а индекса массы тела (ИМ Т), изме рени е пр и помо щ и санти м етрово й лент ы окру жн ост и тали и и бедер. ИМ Т рассчит ы ваетс я ка к масса тела в килограммах, деленна я н а рост человек а в м етрах, возведенн ы й в квадра т (кг/м 2) (табл. 11.3).
Табл. 11.3. Оценка индекса массы тела (ВОЗ, 1997)
| ИМТ (кг/м2 ) | Масса тела | Риск сопутствующих заболеваний |
| < 18,5 | Дефицит массы тела | Низкий (повышен риск других заболеваний) |
| 18,5-24,9 | Нормальная масса тела | Средний для популяции |
| 25,0-29,9 | Избыточная масса тела | Повышенный |
| 30,0-34,9 | Ожирение I степени | Высокий |
| 35,0-39,9 | Ожирение 11 степени | Очень высокий |
| >4 0 | Ожирение IIIстепени (морбидное) | Крайне высокий |
И з м ерени е окружности талии (О Т) производитс я на середин е расстояни я м еж д у подреберье м и тазово й кость ю по срединно-под - мыш ечно й линии. В норм е ОТ у ж ен щ и н не более 80 см, у м у ж чи н — 9 4 см. Окружность бедер (ОБ) измеряетс я ниж е боль ш и х бедренн ы х бугров. Ож ирени е расцениваетс я ка к абдо мин ально е пр и соотноше нии ОТ/ОБ св ыш е 0,85 у ж ен щ и н и св ыш е 1,0 у м у ж чин.
2. Метаболический синдром диагностируетс я пр и в ы явлени и комплекс а характерн ы х дл я него изменений. С огласн о критерия м М е ж дународно й Ф едераци и Д иабет а (I D F, 2005), диагно з М С уста навливае тс я пр и наличи и центрального ожирения (окру жн ост ь тали и
> 94 см дл я европеоидо в м у ж чи н и > 80 см дл я ж ен щ ин) в сочетани и с л ю б ым и дву м я из четырех нижеследу ющ и х изменений:
— увеличени е уровн я триглицеридо в (ТГ) >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) ил и специ фи ческо е лечени е этого нару ш ени я
— сни ж ени е содер ж ани я липопротеидо в в ы соко й плотнос ти (Л П В П): < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у м у ж чи н и<5 0 мг/дл (1,29 ммоль/л) у ж ен щ ин, ил и специ фи ческо е лечени е этого нару ш ени я
— повы ш ени е артериальног о давлени я (АД): систолическо е А Д
> 130 ил и диастолическо е АД > 85 мм ст. ст. ил и лечени е ранее диагностированно й артериально й гиперте н зи и
— повы ш ени е гл ю козы на то щ а к в плазм е > 5,6 ммоль/ л ил и ранее диагностированн ы й сахарн ы й диабе т 2 типа.
3. И зуче ни е особенностей питания (пациент а прося т предоставит ь запис и о съеденно й пи щ е за нескольк о дней) и физической активности. П ациент ы, ка к правило, убе ж ден ы, что едят м ал о и подчеркива ю т, что утро м он и вооб щ е не едят. Н а работе больн ы е начина ю т «перекусы вать», об ы чн о эт о калорийна я пи щ а с в ы соки м содер ж ание м жи ров. Н ередк о больн ы е ж у ю т в о вре м я работ ы авто м атически, н е за м еча я этого; едя т пр и волнении, перед сно м и ночь ю. Д ень, ка к правило, зака нчивае тс я обильн ы м у жин о м не задолг о д о сна. Бол ь ш инств о пациенто в н е принима ю т в о вни м ани е в ы соку ю калорийност ь алко голь ны х напи тков.
4. Д иагностик а осло жн ени й и компоненто в м етаболическог о син дро м а (уровен ь глике мии, липидн ы й спект р и т.д.).