ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ожирение — гетероге нное хроническо е систе мно е заболева ние, сопро­ во ж да ющ еес я отло ж ением избытк а жи р а в организме, развива ющ еес я в результате дисбаланс а потреблени я и расхода энерги и преиму щ ест­ венн о у ли ц с ге не тическо й предрасположенность ю (табл. П.1).

Табл. 11.1. Ожирение и метаболический синдром

П о характер у распределени я жи р а в ы деля ю т гиноидное (ж енски й тип, ф орм а груш и) и андроидное (м у ж ской тип, ф орм а яблока, вис­ церальное) о жи рение. Ож ирени е (в первую очередь висцеральное) являетс я основн ы м компоненто м та к на з ы вае мо г о метаболического синдрома (М С). П оследни й представляе т собо й комплек с часто соче­ та ющ ихс я с о жи рение м заболева ний, осло жн ени й и м етаболически х расстройств. Тер ми н М С имеет нескольк о синони мо в: синдро м X,

синдро м инсулинорезистентности. К ром е того, п о числу входя щ и х в него основн ы х ф акторо в риск а развити я И Б С (верхни й ти п ожире­ ния, нару ш енна я толера н т нос т ь к углеводам, гиперлипиде мия, арте­ риальна я гиперте н зия) его обознача ю т ка к «с м ертельн ы й квартет». Н або р компонентов М С п о различн ы м класси фи кация м существен­ н о варьирует. О сновн ым и явля ю тс я висцерально е о жи рение, инсу- линорезистентность, гипери нсулинемия, нару ш ени е толера н т нос т и к глю козе ил и сахарн ы й диабе т 2 типа, атерогенна я дислипиде мия, артериальна я гиперте н зия, гипера ндро ге ни я у ж ен щ ин.

Э тиологи я

Ож ирени е подразделяетс я н а али м ентарно-конституционально е и си мп то м атическо е (табл. 11.2).

Табл. 11.2. Классификация ожирения

1. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

1.1. Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное)

1.2. Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное)

1.2.1. С отдельными компонентами метаболического синдрома

1.2.2. С развернутой симптоматикой метаболического синдрома

1.2.3. С синдромом Пиквика (сонных апноэ)

1.3. С выраженными нарушениями пищевого поведения

1.3.1. Синдром ночной еды

1.3.2. Сезонные аффективные колебания с гиперфагической реак­ цией на стресс

1.4. Пубертатно-юношеское ожирение

2. Симптоматическое ожирение

2.1. С установленным генетическим дефектом

2.1.1. В составе известных генетических синдромов

2.1.2. Генетические дефекты структур регуляции жирового обмена

2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)

2.2.1. Опухоли головного мозга, других церебральных структур

2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания

2.2.3. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром

«пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»

2.3. На фоне психических заболеваний

2.4. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга и др.)

Патогенез

1. Роль генетической предрасположенности составляе т 25-7 0 %. Н аиболе е вероятно, предрасположенност ь наследуется сразу к не­ скольки м компонента м МС и сахарно м у диабету 2 тип а (п. 7.6).

2. Алиментарные факторы: избыточна я калорийност ь пи щ и (вклю­ ча ющ а я боль ш о е количеств о жи ро в и алкоголя) с преобладание м ее вечернего приема. Бол ь ш о е з начени е имее т переход о т традицио н ­ но го дл я тех ил и ины х народо в образ а питани я н а индустриальны й (за падный).

3.. Нарушение пищевого поведения. Здесь боль ш о е значени е име ю т се м ейн ы е и национальны е стереотип ы питани я (культ еды), котор ы е переда ю тся из поколени я в поколение. П оскольк у пи щ ево е поведе­ ни е тес н о связан о с психическо й активность ю, предполагается, что изменени я в это й с ф ер е могут б ы т ь связан ы с нару ш ения м и обмен а серотонин а и рецепци и эндор фин ов. В это м случа е употреблени е углеводисты х продукто в являетс я своеобразн ы м допинго м, а ожире­ ни е имеет сходство с таки м и болезнями, ка к алкоголиз м и наркома­ ния. М но ги е л ю д и использу ю т прием пи щ и дл я успокоени я в труд ны х жи з ненны х ситуация х (гиперфагическая реакция на стресс).

4. Н едостаточна я физическая активность.

5. В еду щ им и патогенетическим и ф актора м и при метаболичес­ ком синдроме явля ю тс я абдо мин ально е о жи рение, которое, по сути, являетс я м аркеро м инсулинорезистентности, иатерогенна я дисли - пидемия. В заимо действи е други х его компоненто в во мно го м схоже с таков ы м пр и сахарно м диабет е 2 тип а (см. п. 7.6).

Эпидемиология

Распрос тра неннос т ь о жи рени я с 1960 по 2000 год в запад ны х страна х увеличилас ь с 12 % до 30 %. В РФ 30 % населени я имеет избыточну ю массу тела, а 25 % — о жи рение. У 95 % пациенто в с висцеральн ы м о жи рение м есть дополнительн ы е ф актор ы риск а развити я сердеч­ но -сосудисты х заболева ни я (М С). Распрос тра неннос т ь М С в об щ е й популяци и колеблется от 15 % до 25 %. В С Ш А сред и ли ц в возрасте 20—29 лет он регистрируетс я у 7 %, в 60— 69 лет — у 43,5 %, в 70 лет и старш е — у 42 %.

Клинические проявления

• С ердечно-сосудиста я систем а: артериальна я гиперте н зия, И Б С и ее осло жн ения, атерогенна я дислипиде мия, гиперкоагуляция, сердечная недос таточнос ть.

• С ахарн ы й диабе т 2 тип а (см. п. 7.6) с его поздним и осло жн ения м и (см. п. 7.8) и нару ш ени е толера н т нос т и к углеводам.

• С индро м апно э во сне (П иквика), легочно е сердце.

• П и щ еварительна я систем а: ж елчнока м енна я болезнь, опу щ ени е ж елудка, хронически е запор ы.

• П олова я систем а: типич н о ф ормировани е синдро м а поликистоэ­ ны х яичнико в (см. п. 5.5).

• М очев ы водя щ а я систем а: гиперурике мия, моч ека м енна я болезн ь

• Тро фи чески е язв ы ног, остеоартро з тазобедре нных, коленн ы х и голе нос топ ны х суставов.

• Н ервна я систе м а: апатия, сонливость, б ы стра я уто м ляе мо сть. Ож ирени е нередк о сопрово ж даетс я депрессивн ым и расстройс­ тва ми, тревогой, нару ш ения м и м е ж личностн ы х и социальн ы х контактов. В об щ еств е туч ны й человек подвергается той ил и ино й степен и дискри мин ации, особенн о ж естоко й в подростково м воз­ расте. Зани ж енна я са мооц енк а препятствуе т гар моничном у соци­ ально м у и личностно м у развити ю.

• П ов ыш енн ы й риск развити я онкологической патологии (ра к молоч­ ной ж елезы и эндо м етри я у ж ен щ ин, толсто й ки ш к и у м у ж чин).

Д иа гност ик а

1. О с мо тр, взве ш ивание, оценк а индекса массы тела (ИМ Т), изме­ рени е пр и помо щ и санти м етрово й лент ы окру жн ост и тали и и бедер. ИМ Т рассчит ы ваетс я ка к масса тела в килограммах, деленна я н а рост человек а в м етрах, возведенн ы й в квадра т (кг/м 2) (табл. 11.3).

Табл. 11.3. Оценка индекса массы тела (ВОЗ, 1997)

И з м ерени е окружности талии (О Т) производитс я на середин е расстояни я м еж д у подреберье м и тазово й кость ю по срединно-под - мыш ечно й линии. В норм е ОТ у ж ен щ и н не более 80 см, у м у ж чи н — 9 4 см. Окружность бедер (ОБ) измеряетс я ниж е боль ш и х бедренн ы х бугров. Ож ирени е расцениваетс я ка к абдо мин ально е пр и соотноше­ нии ОТ/ОБ св ыш е 0,85 у ж ен щ и н и св ыш е 1,0 у м у ж чин.

2. Метаболический синдром диагностируетс я пр и в ы явлени и комплекс а характерн ы х дл я него изменений. С огласн о критерия м М е ж дународно й Ф едераци и Д иабет а (I D F, 2005), диагно з М С уста­ навливае тс я пр и наличи и центрального ожирения (окру жн ост ь тали и

> 94 см дл я европеоидо в м у ж чи н и > 80 см дл я ж ен щ ин) в сочетани и с л ю б ым и дву м я из четырех нижеследу ющ и х изменений:

— увеличени е уровн я триглицеридо в (ТГ) >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) ил и специ фи ческо е лечени е этого нару ш ени я

— сни ж ени е содер ж ани я липопротеидо в в ы соко й плотнос ­ ти (Л П В П): < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у м у ж чи н и<5 0 мг/дл (1,29 ммоль/л) у ж ен щ ин, ил и специ фи ческо е лечени е этого нару ш ени я

— повы ш ени е артериальног о давлени я (АД): систолическо е А Д

> 130 ил и диастолическо е АД > 85 мм ст. ст. ил и лечени е ранее диагностированно й артериально й гиперте н зи и

— повы ш ени е гл ю козы на то щ а к в плазм е > 5,6 ммоль/ л ил и ранее диагностированн ы й сахарн ы й диабе т 2 типа.

3. И зуче ни е особенностей питания (пациент а прося т предоставит ь запис и о съеденно й пи щ е за нескольк о дней) и физической активности. П ациент ы, ка к правило, убе ж ден ы, что едят м ал о и подчеркива ю т, что утро м он и вооб щ е не едят. Н а работе больн ы е начина ю т «перекусы­ вать», об ы чн о эт о калорийна я пи щ а с в ы соки м содер ж ание м жи ров. Н ередк о больн ы е ж у ю т в о вре м я работ ы авто м атически, н е за м еча я этого; едя т пр и волнении, перед сно м и ночь ю. Д ень, ка к правило, зака нчивае тс я обильн ы м у жин о м не задолг о д о сна. Бол ь ш инств о пациенто в н е принима ю т в о вни м ани е в ы соку ю калорийност ь алко­ голь ны х напи тков.

4. Д иагностик а осло жн ени й и компоненто в м етаболическог о син­ дро м а (уровен ь глике мии, липидн ы й спект р и т.д.).