П о показания м (при наличи и соответству ющ е й клиническо й кар ти ны) необходим о искл ю чени е си мп то м атическог о генеза о жи рени я
разногласи й меж ду врачом и больн ы м с о жи рение м являетс я настой чиво е ж елани е последнего най т и неку ю причин у своего о жи рения, котору ю пациен т об ы чн о интуитивн о считае т синдро мо м какого-т о заболева ния.
Лечение
1.. К оррекци я привыче к прием а пи щ и и расширение физической активности.
2.. Гипокалорийная диета с энергетическо й ценность ю порядк а 1200 кка л в сутки, сведя к миним у м у потреблени е жи ров. Допол ни тель н о рекомендуетс я вкл ю чени е боль ш ог о количеств а пи щ ев ы х волокон. Ц елью являетс я сни ж ени е м ассы тела на 5—10 % в течение первого года.
3.. Медикаментозное лечение показан о при неэффек тив нос т и изме нени я образа жи з ни, диетотерапии, а так ж е при развити и осложне ни й о жи рени я и пр и в ы соко м риск е развити я сердечно-сосудисто й патологии:
3.1. Лечение ожирения:
орлистат (ксеникал) ингибируе т ки ш ечн ы е и панкреатически е липаз ы, в результате чего нару ш аетс я рас щ еплени е жи ро в и их всас ы вани е и з ки ш ечника;
сибутра ми н (м еридиа) являетс я ингибиторо м обратного захвата моно а мино в (се ротонин, норадреналин). У величени е содержа ни я в синапса х эти х нейро тра нсми ттеро в повы ш ае т активност ь центральны х 5- Н Т-серото ниновы х и адренергически х рецепто ров, что способствует увеличени ю чувства насы щ ения, сниже ни ю аппетит а и увеличени ю тер мопро дукции.
3.2.. Коррекция липидного спектра. С это й цель ю использу ю тс я ингибитор ы Г М Г- К оА-редуктазы (статины) и фи брат ы.
3.3. Гипотензивная терапия. Н азнача ю тс я ингибитор ы А П Ф и пре параты други х групп.
3.4.. Инсулинорезистентность и гипергликемия. Л ечени е сахарно го диабет а 2 тип а проводитс я по принципам, описанн ы м в п. 7.6. М ет ф орми н в отдельн ы х случая х может на з нача тьс я уже на стади и преддиабета.
4.. Хирургическое лечение: ф ормировани е м алого ж елудка (гаст- ропластика), обходное ш унтировани е ж елудка, резекци я части тон кой ки ш к и и проч.
П рогно з
См ертност ь сред и пациенто в с тя ж ел ы м (морби дн ым) о жи рение м в возрасте 25-3 0 лет в 12 раз в ыш е, чем у лю дей с нормально й м ассо й тела. П р и похудени и на 10 % и более рис к развити я сердечно-сосу дист ы х заболева ни й сни ж аетс я на 9 %, сахарного диабет а — на 44 %, с м ертност ь от онкологически х заболева ний, ассоциированн ы х с ожи рение м — на 40 %, об щ а я с м ертност ь — на 20 %.
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Нервная анорексия (Н А) (an — отрицание, orexis — стре м ление, позы в кеде) — патологическо е пи щ ево е поведение, проявля ющ еес я либ о сознательн ы м отказо м о т еды, либ о использование м различн ы х мето до в (искусственно е в ы з ы вани е рвот ы, прие м слабительн ы х, мочегон ны х средств) дл я у м ень ш ени я поступлени я пи щ ев ы х ве щ еств в ор га ни з м с цель ю коррекци и вне ш нос ти, приводя щ е е к в ы ра ж енн ы м эндокринн ы м и со м атически м нару ш ения м (табл. 11.4).
Табл. 11.4. Нервная анорексия
| Этиология | Генетическая предрасположенность, премор- бидные особенности личности, эмоциональная лабильность, психопатизация, общественная установка об «идеальной фигуре» |
| Патогенез | Дисморфофобия, дисморфомания, отказ от при ема пищи, истощение |
| Эпидемиология | 1 % молодых девушек в возрасте 16—18 лет; основ ная причина потери массы тела у девочек-под ростков и юных девушек |
| Основные клини ческие проявления | Скрываемый пациентками отказ от приема пищ и, искусственное вызывание рвоты после еды, приступы булимии, аменорея, брадикар- дия, артериальная гипотензия, длительное сохранение двигательной и интеллектуальной активности; на кахектической стадии отсутствие подкожной жировой клетчатки, безбелковые отеки, выраженные нарушения электролитного баланса |
| Диагностика | Критерии диагноза нервной анорексии: — панический ужас перед прибавкой веса, несмотря на похудание — беспокойство о своей внешности, несмотря на возможные серьезные отклонения в состоянии — отказ сохранить массу тела выше минимально нормальной — аменорея Критерии диагностики нервной булимии. — повторяющиеся эпизоды переедания — потребление высококалорийной, легкоусвояе мой пищи во время приступов — потеря контроля за приемом пищи |
| Дифференциальная диагностика | 1. Эндокринные заболевания: гипофизарная недостаточность, надпочечниковая недостаточ ность и др. 2. Тяжелые соматические заболевания: туберкулез, злокачественные опухоли, мальабсорбция и др. 3. Психические заболевания (шизофрения с ано- рексическим синдромом и др). |
| Лечение | Проводится психиатром |
| Прогноз | Летальность около 5-10 %; только 65 % больных в итоге лечения можно считать полностью выздо ровевшими |
Этиология
Н есо мн енно, наличи е генетической предрасположенности к развити ю Н А: конкордантност ь у однояйцев ы х близнецо в составляе т 50 %, у сестер, не явля ющ ихс я близнецам и — 20 %. Во з никновени е НА с по зици й ф рейдизм а тракту ю т ка к «бессознательное бегство о т полово й жи зни », «стре м лени е вернутьс я в детство», «отказ от беременности»,
«ф рустраци я орально й ф аз ы » и т.д. Бол ь ш о е з начени е придаетс я преморбидным особенностям личности, фи зическо м у и психическом у развити ю, воспитани ю в сем ье, социальн ы м ф актора м. Заболевани ю особенн о подвержен ы девочк и с достаточно высоким интеллектом и эмоциональной лабильностью, склонность ю к депрессия м, клептома нии, ф обиям, лиц а с истероидными, ш изоидными, параноидальным и типа м и личности. Н А крайн е редк о развиваетс я у ли ц м у ж ского пола,
у котор ы х он а встречаетс я в основно м пр и психически х заболева ниях. К а к правило, Н А возникае т в перипубертатно м периоде, т.е. на ф он е фи зиологически х изменени й в эндокринно й систем е. Ф ормировани е булимической формы нервно й анорекси и так ж е связ ы ва ю т с премор - бидн ым и особенностям и ф ункци и гипотала мо -гипо фи зар но й сис те мы.
Патогенез
П риведенн ы е ф актор ы приводя т к ф ормировани ю стойко й дис мор - ф омани и и дис морфофобии, котор ы е в ын у ж да ю т пациенто в к отказ у от прием а пи щ и и к рвотном у поведени ю после него. О дни м из под- варианто в Н А являетс я нервная булимия, пр и которо й эпизод ы дли тель но г о голода ни я череду ю тс я с некон тролируе мы м приемо м очен ь боль ш ог о количеств а пи щ и, вслед з а котор ы м пациент ы искусственн о в ы з ы ва ю т рвоту и дела ю т промывани е ж елудка. Голодание, приводя щ е е к истощению, в ы з ы вае т вторичн ы е нейроэндокринны е и метабо лически е изменения. Н ару ш ени я м енструальног о цикл а вплот ь д о а м еноре и обусловлен о сни ж ение м уровн я го надо тропи нов, и х секре ци я пр и Н А аналогичн а таково й у девоче к в допубертатно м периоде. Типич ным и дл я тя ж ело й Н А явля ю тс я гипокалиемия, абсол ю т ны й де фици т калия, обезво жи вание, внутриклеточн ы й ацидоз. Вн езапна я с м ерт ь больн ы х с Н А, ка к правило, связан а именн о с электролитн ы м и изменениями.
Эпидемиология
Н А наиболе е распространен а в северн ы х европейски х странах, где частота ее новы х случаев составляе т 4 на 100 ты с. населения. Распрос тра неннос т ь Н А з начи тель н о в ыш е среди мо лод ы х деву ш е к и составляе т до 1 % в возрасте 16—18 лет. Н ачина я с 60-х годов X X век а отмечаетс я з начи тель ны й рос т заболевае мо ст и Н А, что объясня ю т изменением критериев красоты с идеализацией хрупкого телосложения. П о данн ы м опросо в сред и стар ш еклассниц, 4 0 % девочек счита ю т, что он и име ю т избыточну ю массу тела, в т о вре м я ка к реальн о это т избыто к в ы являетс я у 4 % опро ш енн ы х. В страна х Запад а 11 % 15-лет ни х девочек использу ю т искусственн о в ы з ы вае м у ю рвоту ка к метод коррекци и м асс ы тела, 8 % — анорексигенн ы е препараты, 7 % — сла бительн ы е средства. Н А являетс я основно й причино й потер и м ассы тела у девочек-подростко в и ю ны х деву ш ек.
Клинические проявления
Заболевани е встречаетс я глав ны м образо м ули ц женского пола, уча щ ихс я балетн ы х ш кол, спортс м енок, а так ж е сред и студентов в ы с ш и х
учебн ы х заведе ний. В группу риска ф ормировани я НА входят девочк и с неболь ш и м избытко м м асс ы тела. Д иагно з Н А ча щ е всего ставитс я уже пр и в ы ра ж енно м де фици т е м асс ы тела. Э т о объясняетс я тщатель ной диссимуляцией отказа от приема пищи, в ы з ы вание м рвот ы при емом слабительн ы х и моч егонн ы х средств.
1.. Начальный период. П роисходи т ф ормировани е дис морфом ани и (недовольс тв о вне ш нос ть ю, стре м лени е к коррекци и недос татка).
2. Аноректический период зака нчивае тс я похудением на 25-5 0 % от исходной массы тела и представлен ш ирок о варьирующ ей клини ческой си мп то м атико й и вторичн ым и со м атически м и нару ш ения ми. П ациентки, ка к правило, утверждают, что у ни х нет аппетита, тем не менее, он и мно го и охотно говорят о пи щ е, л ю бя т готовить, активн о уго щ аю т гостей. В то же время, он и делят пи щ у на «хорошую», к ко торой относят ово щ и и ф рукт ы, и «плохую», т.е. содерж ащ у ю жи р ы и углеводы. Более половин ы пациенто к не в ы дер жи ва ю т чувства голода и в ы зы ва ю т рвоту после прием а пи щ и, у части больн ы х рвота связана с возника ющ им и приступами булимии. П остепенн о рвота становится привычной: после нее и промывани я ж елудка у больн ы х возникае т чувство легкости, удовольствия от «очищ енности». У больны х, вызыва ющ и х рвоту, часто в ы явля ю тс я участк и омозолелостей на коже пальцев (обы чно указательны х и средних). Под влияние м кислого содержим ого ж елудка в условиях привычно й рвоты уже на ранни х этапах НА проис ходит разрушение зубной эмали. М но ги е применя ю т мочегонные и сла бительные средства. П рактическ и у всех на этом этапе наступает амено рея. Ум еньш ение объем а циркулиру ющ е й жи дкост и и электролитн ы е нару ш ени я ведут к появлени ю брадикардии и артериальной гипотензии. У больн ы х с отказо м от прием а пи щ и отмечается хроническая гипогли кемия. Н есмо тр я на развивающ ееся похудение и очевидны е признак и тро фи чески х расстройств, больн ы е сохраняют двигательную и интеллек туальную активность, что являетс я ва жны м отличительн ы м признако м НА от сходных с ней заболеваний, сопровож да ющ ихс я потерей м ассы тел.
3. Кахексический период развиваетс я пр и похудени и более чем на 50
% от исходно й м ассы тела. Бол ьн ы е полность ю утрачива ю т критичес кое отно ш ени е к своем у состояни ю, подкожна я жи рова я клетчатк а отсутствует, отмечаетс я появлени е безбелков ы х отеков, ф ормиру ю тс я в ы ра ж енн ы е нару ш ени я электролитног о баланса. Э т о состояни е без терапевтическог о в м е ш ательств а приводи т к с м ерт и (рис. 11.1).
П оявлени е у больно й с НА слабост и и прекра щ ени е ею привыч но й деятельност и — призна к тя ж ел ы х и опасн ы х дл я жи з н и элект -
Рис. 11.1. Внешний вид больной с нервной анорексией
ролитн ы х расстройств, чт о являетс я показание м дл я немедленно й госпитализации.
Диагностика
В соответстви и с класси фи кацие й психически х заболева ни й D S M -IV, критериям и диагноз а Н А явля ю тся:
1. П анически й у ж а с перед воз можно сть ю прибавк и м асс ы тела, котор ы й н е у м ень ш ается, несмо тр я н а похудание.
2. С ерьезно е беспокойств о о своей вне ш нос ти, пр и это м впечатле ни е о т вне ш нос т и являетс я осново й са моч увствия, несмо тр я н а воз можны е серьезн ы е отклонени я о т норм ы в показателя х здоровья.
3.. О тка з сохранит ь м ассу тел а в ыш е миним альн о нормально й дл я своего возраста и роста.
4. Ам енорея.
Д иагностическим и критериям и нервной булимии явля ю тся:
• П овторя ющ иес я эпизод ы переедани я (частое употреблени е боль ш ог о количеств а пи щ и в ограниченн ы е промежутк и вре м ени, п о крайне й мере, 2 раза в недел ю на протяжени и 3 м есяцев).
П отреблени е в ы сококалорийной, легкоусваивае мо й пи щ и в о вре м я приступо в «обжорства» (иногда энергетическа я ценност ь съеден но й пи щ и превы ш ае т 5000 ккал).
Н еза м етн ы й прие м боль ш ог о количеств а пи щ и в о вре м я приступ а (потеря контрол я з а приемо м пи щ и).
Типич ным и дл я Н А гормональными сдвигами, котор ы е обуслов лен ы изменение м м етаболиз м а гормоно в и их белков-переносчиков, явля ю тся:
— увеличени е уровн я тестостеро н а и кортизола;
— сни ж ени е уровн я эстрадиола;
— сни ж ени е уровн я ТЗ («синдром ни зког о ТЗ») и АК ТГ.