Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа

С троитс я н а принципах, описанн ы х дл я спорадически х опухолей.

Лечение

С троитс я н а принципах, описанн ы х дл я спорадически х опухолей. П р и сочетани и гиперпаратиреоз а с гастри номо й вначале добива ю тс я полног о подавлени я ж елудочно й секреци и с помо щ ь ю блокаторо в протонно й помпой, затем производя т субтотальну ю ил и тоталь ну ю паратиреоидэктоми ю, после этого производя т операци ю п о поводу

гастри номы. П р и сочетани и други х опухолей вопро с о последователь­ нос т и операци й ре ш аетс я индивидуально.

Прогноз

О пределяетс я наборо м опухолей у отдельн ы х пациентов.

Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа

МЭН-2А (синдром Сиппла) — аутосо мно -до мин антн о наследуемое соче­ та ни е м едуллярног о рак а щ итовидно й ж елезы, ф еохро моци то м ы и ги- перпаратиреоза. При синдро м е М ЭН-2 В к указанн ы м компонента м добавля ю тс я неврином ы слизист ы х оболочек, патологи я мыш ц и ске­ лета (м ар ф аноподобна я вне ш нос ть) и нейропа ти и (табл. 10.5).

Табл. 10.5. Синдром МЭН-2

Этиология и патогенез

Ра звити е синдро м а М ЭН- 2 связан о с м утация м и RE T-протоо нко ге на, котор ы й локализова н на хро мо сом е 10 (регио н 10р11.2) и кодирует

поверхностны й м е мбр анн ы й гликопротеиД> относя щ ийс я к сем ейству рецептор а тирози нкина з ы. М утаци и RE T-протоо нко ге н а в ы явлен ы у 90 % пациенто в с синдро мо м М ЭН -2. Тип м утаци и в з начи тель но й степен и взаи мо связа н с различн ым и варианта м и ф енотип а синдро м а М ЭН -2. П р и М ЭН-2 А и се м ейно й ф орм е м едуллярног о рак а щ ито­ видно й ж елезы (М Р ЩЖ) в ы явля ю тс я ми ссенс- м утации, приводя щ и е к зам ене а миноки сло т в экзона х экстрацелл ю лярног о до м ен а кодиру­ е мо г о белка. П р и М ЭН -2 В практическ и всегда в ы являетс я м утаци я в 918-м кодоне 16-го экзона. М утаци и RE T-протоо нко ге н а приводя т к его активации, что в сво ю очередь обусловливает активаци ю кле­ точ но г о роста, котора я мож ет зако нчи тьс я опухолевой трансформа­ цией.

Э пидемиологи я

Я вляетс я редко й эндокринно й патологией ' распространенност ь 1—10 случаев на 100 т ы ся ч населения.

К линически е проявлени я

1. Медуллярный рак щитовидной железы (М Р Щ Ж) — опухол ь пара - ф олликулярн ы х клето к щ итовидно й ж елез ы, основн ы м продукто м секреци и которо й являетс я кальцитони н (п. 3.11). К линическа я картин а М Р Щ Ж бедна, и си мп то м атик а либ о вооб щ е отсутствует, либ о (в У з случаев) в поздни х стадия х проявляетс я диарее й и/ил и карциноидн ы м синдро мо м (см. п. 9.7), поскольк у М Р Щ Ж обладае т способность ю к продукци и вазоактивн ы х пептидо в (простагланди - ны, серотонин, гиста мин). О чен ь редк о М Р Щ Ж продуцируе т АК Т Г с развитие м синдро м а К у ш инг а (см п. 4.4). Ч а щ е всего диагно з М Р Щ Ж устанавливаетс я пр и обследовани и п о повод у узловог о зоб а (см. п. 3.8).

2.. Феохромоцитома (см. п. 4.8) в ы являетс я у половин ы больн ы х, ча щ е уже после м ани ф естаци и М Р ЩЖ. В типич но м случае опухол ь двус­ торо ння я (70 %). Ч астот а экстраадреналов ы х и злокачестве нны х вари­ анто в ниже, чем при спорадически х ф еохро моци то м ах.

3. Первичный гиперпаратиреоз (см. п. 8.3).

4. П р и синдро м е М ЭН -2 В, кром е того, развиваетс я патологи я опор­ но -двигатель но г о аппарат а (м ар ф анои Дн а я вне ш нос ть, искрив ­ лени я позвоночник а и груд но й к л е т к е конска я стопа, в ы вих и голово к бедер, арахнодактилия), неврином ы слизист ы х оболоче к

(в идн ы н а губах, щ еках, яз ы ке, н о мо гу т поражат ь весь Ж К Т; пред­ ставля ю т собо й бело-розов ы е безболезненн ы е узелк и размеро м 1—3 мм), удлиненно е лиц о с чертам и прогнатизма, з начи тель но е утол­ щ ени е губ.

Диагностика

1.. Д иагностик а отдельн ы х компоненто в М ЭН -2, котора я стоитс я на принципах, описанн ы х дл я отдельн ы х заболева ни й (см. п. 3.11, 4. 8, 8. 3).

2.. Семейны й скрининг:

• пентагастриновы й тест (ил и тест с гл ю конато м кальция) (гл. 3.11), определени е уровн я м етане ф рино в (гл. 4.8) и кальци я проводитс я еж егодн о родственника м первой и второй степен и родства в воз­ расте от 6 до 50 лет;

• ге не тически й скринин г с цель ю ранне й диагностик и М Р ЩЖ: П о наличи ю ил и отсутстви ю м утаци и RE T-протоо нко ге н а пациент ы подразделя ю тс я на 3 групп ы:

— обнару ж ени е м утаци и RE T-протоо нко ге н а в лейкоцита х пери­ ф ерическо й крови указ ы вае т на то, что в данно м случае М Р Щ Ж имеет м есто в рамка х М ЭН - 2 ил и являетс я се м ейн ым;

— отсутстви е м утаци и RE T-протоо нко ге н а в периферически х лейкоцита х и ее наличи е в са мо й опухол и свидетельствует о со­ м атическо й м утаци и и, таки м образом, о спорадическо й ф орм е М Р ЩЖ;

отсутстви е м утаци и в са мо й опухол и и лейкоцита х не позволяе т сделать никако г о закл ю чения.

Родс тве нник и больн ы х 1-й групп ы име ю т наиболь ш и й потенци­ альн ы й риск, и в это й ситуаци и ставитс я вопро с о профилактическо й экстирпаци и щ итовидно й ж елезы. П р и отсутстви и у пациенто в 2-й групп ы признако в ф еохро моци то м ы и гиперпаратиреоз а нет необхо­ ди мо ст и в обследовани и родственников. О бследовани е родственни­ ков больн ы х 3-й групп ы обязательно.