Все анальгетики (болеутоляющие) можно разде-лить на две группы:
1. Ненаркотические анальгетики. К ним от-носятся парацетамол (ацетаминофен) и не-стероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например: аспирин, ибупрофен и ди-клофенак. Основной побочный эффект НПВП –раздражение слизистой желудка, поэтому их сле-дует, по возможности, принимать с едой. НПВП не следует назначать обезвоженным пациентам, так как они могут вызвать почечную недостаточ-ность. Кроме того, НПВП снижают свертывае-мость крови. НПВП эффективны при облегчении болей в костях и суставах.
2. Опиоиды: К ним относятся морфиноподобныепрепараты, включающие кодеин, трамадол и
Морфин.
Побочные эффекты опиоидов описаны ниже.
Анальгетики следует давать:
n Через рот – пероральное введение аналь-гетика является наиболее простым и надеж-ным способом для большинства пациентов. Если пациент не может принимать таблетки, то альтернативными путями введения пре-паратов являются подкожный, ректальный и трансбуккальный.
n По часам – Постоянная боль требует ре-гулярного обезболивания, чтобы боль не возвращалась. С нарастающей болью справ-ляться сложнее. Не ждите возвращения боли, а давайте анальгетики регулярно, через определенные интервалы времени, в зависи-мости от длительности их действия (напри-мер: кодеин – 30 мг каждые 4 часа).
n «По ступеням» - Лестница обезболиванияпредлагает логичный ступенчатый способ усиления обезболивающего действия (см. ниже).
| Ступень 3 | |||||
| Ступень 1 | Ступень 2 | ||||
| Сильные | |||||
| Слабые | |||||
| Ненарко- | опиоиды | ||||
| опиоиды | |||||
| тические | +/- | +/- | |||
| анальгетики | НАН | НАН | |||
| (НАН) | |||||
+/- АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Объясните пациенту:
n Препарат предназначен для снятия боли. Принимать его нужно регулярно, а не ждать возобновления боли, чтобы принять следую-щую дозу.
n Лекарство следует принимать до тех пор, пока существует причина боли:
n Если причиной боли была инфекция, ко-торая вылечена, доза может быть умень-шена вплоть до отмены препарата.
n Если причина боли неустранима, препа-рат нужно принимать постоянно в тече-ние неопределенно длительного време-ни, в противном случае боль вернется.
| Ненаркотиче- | Длитель- | ||
| ские анальге- | Доза | ность | |
| тики | действия | ||
| Парацетамол | 500мг - 1г | 4-6 часов | |
| 4 раза в день | |||
| Аспирин | 300-600мг | 6 часов | |
| 4 раза в день | |||
| Ибупрофен | 200-400 мг | 6-8 часов | |
| 4 раза в день | |||
| Диклофенак | 50мг | 8 часов | |
| 3 раза в день | |||
| Наркотические | Длитель- | ||
| Доза | ность | ||
| анальгетики | |||
| действия | |||
| Кодеин | 30-60мг | 4-6 часов | |
| (Ступень 2) | 4 раза в день | ||
| Трамадол | 50-100мг | 6 часов | |
| (Ступень 2) | 4 раза в день | ||
| Морфин | Нет предельной | ||
| (Ступень 3) | дозы; дозу | ||
| увеличивать | |||
| постепенно. | |||
| Начальные | |||
| дозы: | |||
| Морфин для инъ- | 5-10 мг | 4 часа | |
| екций | |||
| Морфин перо- | 2.5-5мг | 4 часа | |
| ральный нор- | |||
| мального высво- | |||
| бождения (НВ) | |||
| Морфин перо- | 10-20 мг | 12 часов | |
| ральный моди- | |||
| фицированного | |||
| высвобождения | |||
| (МВ) | |||
| Фентанил (Дю- | 25 мкг/ч | 72 часа | |
| рогезик ТТС) | |||
Назначение морфина
Морфин – сильнодействующее болеутоляю-щее средство. При правильном использовании он безопасен и эффективен. Злоупотребление морфином при отсутствии боли может привести
к привыканию и вызвать угнетение дыхания, чего не происходит, если препарат принимается в правильной дозировке для облегчения боли.
Формы препарата
Морфин поступает в следующих формах: для инъекций, перорального применения нормаль-ного и модифицированного высвобождения.
В Российской Федерации в настоящее время отсутствует морфин пероральный нормального высвобождения.
1. Морфин для инъекций – поступает в виде 1%раствора морфина гидрохлорида. Используется для внутримышечного и подкожного введения.
2. Морфин пероральный нормального высво-бождения (НВ) – поступает в виде таблеток или раствора с определенной концентрацией (напри-мер, 5мг/5мл или 10мг/5мл). Всегда указывайте дозировку в мг, а не в мл, и убедитесь, что вы знаете, какова концентрация раствора. Действие морфина НВ начинается через 20 минут и длится
4 часа.
3. Морфин модифицированного высвобож-дения (МВ) – Таблетки морфина – МСТ Континус(морфина сульфат, 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг), предназначенные для более длительной анальге-зии. Длительность действия наиболее известных форм морфина МВ – 12 часов, и препарат сле-дует принимать дважды в день с интервалом в
12 часов, например: в 6 утра и в 6 вечера или в 8 утра и в 8 вечера.
Другим препаратом из группы сильных опиоидов является:
Фентанил (Дюрогезик ТТС) поступает в следую-щих модификациях: 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч. Длительность действия 72 часа.
Дозы
Морфин НВ: Начните с 2.5- 5мг каждые 4 часа.Пожилым или очень ослабленным пациентам назначайте минимальные дозы. Если пациенты регулярно принимали кодеин, то можно начать
с 5-10мг каждые 4 часа. Перед отходом ко сну можно принять двойную дозу, чтобы не нужно было принимать препарат посреди ночи. Можно также принять дополнительную промежуточную, досрочную дозу (то же количество препарата)
в любое время, если боль не удается облегчить
с помощью регулярного приема препарата. Поощряйте пациента к приему промежуточной дозы, как только он почувствует боль, чтобы не допускать ее усиления. Если пациент сможет за-писывать, сколько промежуточных доз ему нужно, можно будет понять, следует ли увеличить регу-лярную дозу. Если боль усиливается при движе-нии, полезно будет принять промежуточную дозу за полчаса до того, как пациент начнет двигаться.
Морфин МВ: При доступности морфина НВ всег-да начинайте с назначения его приема каждые
4 часа. Когда вы поймете, какая доза морфина нужна пациенту, можно перейти к назначению приема морфина МВ каждые 12 часов. Для расче-та дозы морфина МВ подсчитайте общее количе-ство морфина НВ за последние 24 часа (это будет суммарная суточная доза морфина) и разде-лите его на два, чтобы получить дозу морфина МВ для приема каждые 12 часов. Если у вас есть только морфин МВ, начните с 10 мг каждые 12 часов. При наличии морфина НВ (раствор морфи-на) пациент может принимать его в любое время как дополнительную промежуточную дозу. Про-межуточная доза должна составлять одну шестую от суммарной суточной дозы.
Пример: переход от регулярного приема мор-фина НВ к регулярному приему морфина МВ: Пациент принимает 10 мг морфина НВ каждые 4 часа.
Суммарная суточная доза морфина = 60mg
Эквивалентная доза морфина МВ = 60/2
= 30мг каждые 12 часов
Досрочная доза = 60/6 = 10 мг морфина НВ по
требованию.
Увеличение дозы
Если по прошествии 24 часов пациент все еще испытывает боль и нет признаков токсичности (см. ниже), увеличьте дозу морфина на 50%. Про-должайте увеличивать дозу на 30-50% каждые не-сколько дней до достижения желаемого эффекта или до появления признаков токсичности. В каче-стве альтернативы можно увеличивать дозу путем добавления дополнительных промежуточных доз, принятых в течение последних суток к регулярной дозе морфина.
Не забывайте проверять, была ли промежуточная доза эффективной. Если пациент принял несколь-ко доз, а желаемый эффект не достигнут, нужно заново провести оценку боли, так как боль может быть нечувствительной к морфину.
Пример: только морфин НВ
Пациент принимает 20 мг морфина НВ каждые четыре часа. Кроме того, он принял три про-межуточные дозы по 20 мг в течение последних суток.
Суммарная суточная доза = 120 + 60 = 180 мг Регулярная доза = 180/6 = 30 мг морфина НВкаждые четыре часа.
Промежуточная доза = 180/6 = 30 мг морфинаНВ по требованию.
Пример: морфин НВ и морфин МВ:
Пациент принимает 60 мг морфина МВ каждые 12 часов. Кроме того, он принял еще три проме-жуточные дозы по 20 мг морфина НВ в течение последних 24 часов.
Суммарная суточная доза = 120 + 60 = 180 мг Регулярная доза = 180/2 = 90 мг морфина МВкаждые 12 часов.
Промежуточная доза = 180/6 = 30 мг морфинаНВ по требованию.
Не существует максимальной (предельной) дозы морфина. Чем сильнее боль, тем большую дозу морфина может перенести пациент. Правильная доза для конкретного пациента – это та доза, ко-торая снимает боль и не вызывает неприемлемых побочных эффектов или токсичности.
В РФ ввиду отсутствия пероральных форм мор-фина НВ расчет суточной дозы перорального морфина МВ проводится на основании суммар-ной дозы инъекционной формы морфина гидрох-лорида.
Отмена морфина
Если пациент принимал морфин в течение не-скольких недель, его обычно не следует резко от-менять, так это может вызвать симптомы отмены препарата (потливость, возбуждение и тошнота). Дозу следует снижать в течение нескольких дней
и только потом отменить препарат. Случается, од-нако, что нужно быстро отменить препарат, если у пациента развивается морфиновая интоксикация (см. ниже).