Заполняется каждый месяц для учета числа пациентов и т.п.
Образец письма-запроса на получение морфина
Образец письма, которое можно адаптировать применительно к местным условиям.
Плакат ступенчатого обезболивания для вывешивания в амбулатории
Памятка для медицинских работников.
Шкала оценки профессиональной уверенности
Используется для самооценки или при обучении.
Дозы лекарственных препаратов в педиатрии
Полезный справочник для медицинских работников.
Перечень лекарственных препаратов
Перечень основных лекарств, необходимых для назначения в паллиативной медицине, и список дополнительных препаратов, если они доступны.
Дополнительные ресурсы
Перечень публикаций, web-сайтов, адресов и организаций, который поможет вам получить дополнительные сведения.
Цветные вкладки:
Информационная листовка о паллиативной медицине
Для рекламы с целью извещения общественности (3 складные страницы).
Плакат с информацией о паллиативной медицине
Для рекламы с целью привлечения внимания общественности.
Форма 1
Карта обследования пациента в паллиативной медицине
| Ф.И.О. пациента: | Регистрационный номер | Дата первого | |
| пациента | обследования | ||
| Пол | Возраст | Место жительства | |
| Направлен | |||
| oВыездной бригадойoПоликлиникой | oМед. центромoБольничным отделениемoДругое | ||
| Диагноз | oВИЧ | ||
| oРак | |||
| oДругое | |||
Краткая история болезни
Что знает пациент о своей болезни?
| ВИЧ-статус: | ВИЧ + | ВИЧ - | Тест не сделан | Не обсуждался (отметить нужное) | ||
| Принимаемые препараты | oАРВП | oХимиотерапия | oПротивотуберкулезныеoДругое | |||
| препараты | ||||||
| Детали (включая дату начала приема): | ||||||
| Известна ли реакция на препараты? | ||||||
| Члены семьи | Социальные проблемы | |||||
| Эмоциональные проблемы | Духовные проблемы | |||||
Форма 1
Обследование
| Общее состояние | Вес (кг) |
Карта тела: Отметьте и опишите локализацию боли, участки отека, сыпь, раны и т.д.
Грудная клетка
Живот
Неврологический статус
Левая правая ПРАВАЯ левая
Перечень проблем:
| Дата | Проблемы физические/психо- | План действий | Решение проблемы |
| социальные | Дата | ||
Форма 2
Оценка боли
Выберите шкалу оценки боли, наиболее удобную для пациента:
Покажи на пальцах
Попросите пациента показать, насколько сильна боль, на пальцах руки.
Нет боли
Немножко
Чуть сильнее
Еще сильнее
Сильная боль
Очень
Сильная боль
Выражение лица
Попросите пациента указать на картинку, которая показывает, насколько сильна боль.
Баллы
Попросите пациента оценить силу боли по шкале от 0 до 10.
| нет боли | умеренная боль | сильнейшая боль |
Семь вопросов, которые нужно задать пациентам:
n Где болит? (могут быть множественные боли)
n Когда началась?
n Какая боль? (например, колющая, схваткообразная, жгучая и т.д.)
n Время – Боль постоянная или приходит и уходит?
n Лечение – Пробовали какое-то лечение? Помогло ли оно?
n Изменение – Что усиливает или ослабляет боль (например: движение, прием пищи, время дня ит.д.)?
n Причина – Что Вы (пациент) думаете о причинах боли?
Регистрационная карта пациента
| Регистр. | Дата | Завершение | Пациент | |||||||
| Ф.И.О. | Воз- | Место | умер/ | |||||||
| номер | первого | Пол | Направлен из | Диагноз | помощи, | |||||
| пациента | визита | пациента | раст | проживания | дата | переведен/ | ||||
| выписан | ||||||||||
| Форма 3 |
Карта записи визитов на дом
| Регистр. | Оказанная по- | Др. записи | ||||||
| Ф.И.О. | Место | Ф.И.О. посетив- | Основные пробле- | мощь | (психосоци- | |||
| номер | Дата | |||||||
| пациента | нахождения | шего | мы | А Б В Г Д | альные | |||
| пациента | ||||||||
| Е Ж З И К | проблемы) | |||||||
Оказанная помощь: A Купание Б Переворачивание В Обработка пролежней Г Кормление Д Уход за полостью рта
Е Туалет Ж Стирка З Проверка лекарств И Пассивн. и активн. К Доставка лекарств
упражнения (каких именно)
| Форма 4 |
Карта записи визитов выездной службы, хранящаяся у пациента
| Ф.И.О. пациента | Возраст | Пол | Регистрационный номер | ||||||||||
| Дата первого посещения | Местонахождение | Ф.И.О. лица, | |||||||||||
| представляющего интересы больного | |||||||||||||
| Дата | Состояние | Оказанная помощь | Др. записи (психосо- | ||||||||||
| Ф.И.О. посетившего | пациента | Основные проблемы | А Б В Г Д | ||||||||||
| визита | циальные проблемы) | ||||||||||||
| 1 2 3 4 | Е Ж З И К | ||||||||||||
Состояние пациента: 0 хорошее 1 активен; может выполнять легкую работу 2 может себя обслуживать, но не может работать
3 в постели > 50% дня 4 все время в постели; не может обслуживать себя
Оказанная помощь: A Купание Б Переворачивание В Обработка пролежней Г Кормление Д Уход за полостью рта
Е Туалет Ж Стирка З Проверка лекарств И Пассивн. и активн. К Доставка лекарств
| Форма 5 |
Карта записи лекарств, хранящаяся у пациента
Ф.И.О. пациента Дата выдачи карты:
Количество таблеток или мл жидкости, принимаемых в определенное время:
| Раннее утро | Утро | После полудня | Вечер | Перед сном |
| (6 часов) | (10 часов) | (14 часов) | (18 часов) | (22 часа) |
Название
и назначение
Лекарства
n Храните все лекарственные препараты в местах, недоступных для детей.
n Не давайте своих лекарств никому другому.
n Не прекращайте прием препарата, не проконсультировавшись с медицинским работником.
| Форма 6 |
Форма 7
Форма записи доз морфина, хранящаяся у пациента
| Ф.И.О. пациента: | Дата выдачи карты: | |||||||||
| Форма и способ введения морфина: | перорально раствор / таблетки / инъекционно | |||||||||
| (пожалуйста, обведите нужное) | ||||||||||
| Содержание активного вещества: | раствор____мг/5мл | |||||||||
| таблетки___мг модифицированное высвобождение | ||||||||||
| (пожалуйста, обведите нужное) | ||||||||||
| Кол-во | ||||||||||
| Дата | Доза | 6:00 | 10:00 | 14:00 | 18:00 | 22:00 | 2:00 | дополни- | ||
| тельных | ||||||||||
| доз | ||||||||||
n Отметьте галочкой каждый прием регулярной дозы.
n Запишите суммарное количество дополнительных промежуточных доз, принятых за сутки.
Форма 8
Памятка для волонтеров, оказывающих помощь на дому
Основные предметы
Пластиковые перчатки
Пластиковые пакеты
Стиральный порошок
Чистая ткань для обработки ран
Липкая лента
Состав Gentian violet paint
Аспирин
Мыло
Карта записи визитов на дом
Авторучка
Пластиковые защитные покрытия
Мыло
Пластиковые бутылки для пациентов с недержанием мочи
Чистый перевязочный материал
Вазелин
Таблетки парацетамола
Слабительные (напр.: бисакодил в таблетках или суппозиториях)
Пероральный регидратационный солевой раствор
Таблетки Метронизадола (растолченные) для обработки ран
Карта записей, хранящаяся у пациента (оставить у пациента)