Памятка для медицинского работника может включать дополнительные вещи:
Ибупрофен
Морфин*
Диазепам
Амоксициллин
Метронидазол
Кодеин*
Амитриптилин
Метоклопрамид
Котримоксазол
Кетоконазол
Катетеры
Карта назначения доз лекарственных препаратов Карта обследования пациента
* Необходимо соблюдать национальные предписания о хранении и транспортировке лекарственных препаратов, подлежащих учету.
Форма 9
Направление в службу паллиативной помощи
Адрес службы паллиативной помощи: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________ Телефон: _____________________
Кем выдано направление:
___________________________________________________________________ Дата: ________________________
Контактная информация лица/организации, выдаваших направление:
Фамилия, имя пациента:
Адрес/указания, как добраться/контактная информация для пациента: ____________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ближайшее к дому пациента медицинское учреждение: ___________________________________________
Возраст: Пол: Главное лицо, ухаживающее за пациентом:
Диагноз:
Знает ли пациент о диагнозе: Да/Нет Знает ли о диагнозе человек,
ухаживающий за пациентом: Да/Нет
Основные проблемы: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Текущее лечение: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
| Цель направления: | |
| oКонсультация | oПередача ответственности |
| по симптоматическому лечению | по оказанию помощи |
| oПсихологическое консультирование | oРаспределение помощи |
Подпись: 
_____________________________________ Расшифровкаподписи: 
_____________________________
Форма 10
Ежемесячный отчет об оказании паллиативной помощи
Месяц: ________________ Год: ________
| Пациенты, | на начало | новые | смерть/ | на конец | |
| получающие помощь | месяца | направления | выписка /пере- | месяца | |
| вод/отъезд | |||||
| пациента | |||||
| Новые направления от | |||||
| волонтеры | медицинский | поликлиника | больничное | ||
| выездной | центр | при больнице | отделение | ||
| службы | |||||
| Завершение | пациент умер | выписан под | отъезд | ||
| наблюдение | пациента | ||||
| оказания помощи | др. службы | ||||
| Пациент выписан | выездной | амбулатории | поступил в | другое | |
| службы | больницу | ||||
| под наблюдение | |||||
| Диагноз пациентов, | онкология | ВИЧ | другое | ||
| получающих помощь | |||||
| на конец месяца | |||||
| Контакты | посещение на | посещение | посещение в | посещение | |
| с пациентами/семьями | дому | амбулатории | больнице | родственни- | |
| ков, понесших | |||||
| тяжелую утрату | |||||
| Проведенные | |||||
| тема | преподаватель | кол-во | |||
| учебные семинары | слушателей | ||||
| тема | преподаватель | кол-во | |||
| слушателей | |||||
Форма 11
Письмо относительно поставок морфина
(образец)
Уважаемый _______________________________________________________________________________
Обращаемся к Вам относительно поставки морфина для оказания паллиативной помощи.
К вам обращается медсестра/координатор выездной службы/врач, участвующий в оказании паллиативной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями/ВИЧ на поздних стадиях болезни. Паллиативная медицина направлена на оказание помощи тем, чья болезнь неизлечима, но мы можем облегчить их боль и другие мучительные симптомы. В большинстве случаев это достигается с помощью недорогих лекарственных препаратов, существенно улучшающих качество жизни пациентов. По данным исследований, 70% больных раком или ВИЧ-инфицированных больных страдают от неустранимой боли (1), и в нашей..........программе/сообществе/амбулатории/больнице я вижу многих пациентов, испытывающих страдания, которые можно облегчить.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания (2). Обезболивание начинается с назначения ненаркотических анальгетиков для слабой боли и переходит к обезболиванию с помощью морфина при сильных болях. Перечень основных лекарственных препаратов ВОЗ рекомендует доступность морфина во всех базовых системах здравоохранения, чтобы его можно было использовать для облегчения боли, не поддающейся действию более слабых анальгетиков (3).
Я не вижу возможности облегчить боль многих моих пациентов с помощью слабых анальгетиков, доступных в настоящее время. Поэтому я обращаюсь к Вам с просьбой обеспечить морфином нашу амбулаторию/программу/больницу, чтобы мы могли следовать рекомендациям ВОЗ. Я, безусловно, гарантирую соблюдение государственных предписаний касательно безопасного хранения и назначения опиоидных препаратов.
С уважением,
Дата:
1. 2-й Всемирный конгресс Национальных ассоциаций хосписных служб и служб паллиативной помощи, Март, 2005.
2. Обезболивание при раке. ВОЗ, 1986.
3. Примерный перечень основных лекарственных препаратов. ВОЗ, Март, 2007.
Ступенчатое обезболивание
| НАРАСТАЮЩАЯ | БОЛЬ | ||
| УМЕНЬШАЮЩАЯСЯ | БОЛЬ |
Ступень 1
 |  |
| НАРАСТАЮЩАЯ | БОЛЬ | ||
| УМЕНЬШАЮЩАЯСЯ | БОЛЬ |
Ступень 2
СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ
ДЛЯ УМЕРЕННОЙ БОЛИ
(КОДЕИН*)
*Помните о назначении слабительных, если пациент не страдает диареей
| НАРАСТАЮЩАЯ | БОЛЬ | |
| Ступень 3 | ||
СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ
ДЛЯ УМЕРЕННОЙ ИЛИ
СИЛЬНОЙ БОЛИ
(МОРФИН*)
*Помните о назначении слабительных,