n Холиноблокаторы, например амитриптилин 25-50 мг на ночь или гиосцина бутилбромид 10-20мг 4 раза в день или пропантелин 15 мг 3 раза в день.
n Ступенчатое обезболивание.
Проблемы передви-жения
Лечить
n Компрессия спинного мозга (КСМ) – КСМ возникает из-за того, что опухолевая масса давит на спин-ной мозг. Первый признак – боль в
спине на уровне опухоли. Это может быть опоясывающая боль или же боль, распро-страняющаяся вниз по ногам. В ногах появ-ляется слабость; ниже уровня опухоли может наблюдаться потеря чувствительности. Могут произойти нарушения функции мочевого пу-зыря и кишечника и, как результат, развива-ется либо недержание, либо задержка мочи.
n При подозрении на КСМ следует принимать экстренные меры паллиативной помощи. При появлении первых симптомов следует назначить высокие дозы кортикостероидов. Это поможет сохранить функцию ног либо до начала лечения (например, лучевой терапии), либо улучшит качество жизни на ограничен-ный период времени: дексаметазон 16 мг 1 раз в день (см. с. 30).
Уход
n Если пациент не может двигаться в постели, у него/нее могут развиться пролежни. Предупреждайте их появление качественным уходом за участками, на которые оказы-вается давление (см. с. 34).
n При неподвижности конечностей развивает-ся их ригидность, и возникают контрактуры: n Поощряйте пациента к тому, чтобы они,по возможности, больше двигались, по-
могайте им часто менять положение тела. n Если пациент неподвижен, делайте «пас-
сивные» упражнения, по крайней мере, дважды в день. Поддерживайте гибкость суставов, осторожно сгибая и разгибая запястья, локтевые, плечевые суставы, лодыжки, бедра и шею.
n Оберегайте суставы, поддерживая конеч-ность выше и ниже его во время движе-ния.
n Массируйте конечности, шею и спину,если пациенту от этого лучше.
Назначения лекарственных препаратов
n Обезболивание может помочь поддерживать подвижность суставов.
n Адъювантные препараты при мышечном спазме (см. с. 31).
Когда невозможен пероральный прием лекарственных препаратов
Пациент не может принимать таблетки или пре-параты в жидкой форме перорально в следующих ситуациях:
n Неукротимая рвота.
n Тяжелый кандидоз полости рта или пищево-да.
n Рак головы, шеи, пищевода или желудка.
n Бессознательное состояние вследствие опу-холи мозга или менингита.
n Умирающий пациент.
Альтернативные пути введения препаратов
n Подкожный – предпочтительный путь введе-ния лекарственных препаратов в паллиатив-ной медицине. «Игла-бабочка» вводится под кожу и фиксируется лейкопластырем, чтобы можно было делать многократные инъекции. Этот способ менее болезненный, чем внутри-мышечное введение, и намного проще вну-тривенного введения. Подкожное введение препарата неэффективно при отечности кожи или при ее воспалении. Пораженные отеком или воспалением участки кожи не годятся для подкожного введения лекарств.
n Ректальный – некоторые препараты выпуска-ются в виде суппозиториев для ректального введения, но и некоторые таблетки можно вводить таким же путем, если другой путь не-доступен.
n Трансбуккальный – некоторые препараты можно закладывать в рот между щекой и дес-ной. Они всасываются через слизистую рта, при этом глотать лекарство не нужно.
n Внутримышечный – этот путь более болез-ненный для пациента, чем подкожный; кроме того, в этом случае нельзя оставлять в мышце иглу для повторных инъекций.
n Внутривенный – этот путь требует навыков внутривенного канюлирования и использует-ся обычно в экстренных ситуациях в больнице или в амбулатории.
n Назогастральный – некоторых пациентов можно выписывать из больницы с назога-стральным зондом, который можно использо-вать для введения лекарств.
Конкретные препараты
Морфин
Если пациент принимает морфин для обезболи-вания, важно, чтобы прием морфина не преры-вался, в случае когда он не может глотать, иначе пациент будет страдать от боли и симптомов, вызванных отменой морфина (см. с. 29). При возможности, нужно делать подкожные инъекции морфина каждые четыре часа. Морфин, вводи-мый инъекционно, вдвое эффективнее по срав-нению с той же дозой, принимаемой перорально. При переходе с перорального введения на инъек-ционное дозу следует уменьшить вдвое.
Пример: переход от приема морфина МВ квведению подкожно:
Пациент принимает 30 мг морфина МВ перо-рально каждые 12 часов:
Суммарная суточная доза морфина перо-рально = 60 мг.
Суммарная суточная доза морфина подкожно24 часа = 60/2 = 30мг.
Доза, вводимая подкожно каждые 4 часа 30/6 = 5мг.
Нужно вводить 5мг морфина подкожно каждые 4 часа.
При отсутствии инъекционного морфина:
n Морфин МВ в таблетках можно вводить рек-тально каждые 12 часов.
Другие препараты
n Парацетамол в суппозиториях или таблет-ках можно вводить ректально каждые шесть часов (при боли или высокой температуре).
n Диазепам можно вводить ректально 5-10мг3 раза в день при припадках, возбуждении и двигательном беспокойстве (относительно других противоэпилептических препаратов см. с. 35).
n Противорвотные препараты: метоклопра-мид, прометазин и галоперидол выпуска-ются в формах, пригодных для подкожного введения.
n Домперидон можно вводить ректально.
Уход за пациентом в конце его жизни
Когда жизнь пациента подходит к своему концу, будет правильно поговорить об этом с пациентом
и его семьей, если такой разговор приемлем в контексте культурных традиций (см. гл. 4). Это позволяет пациенту составить план, касающий-ся похорон, обратиться к духовным вопросам, попрощаться и поговорить о важных вещах с друзьями и членами семьи. Поднимать эту тему нелегко, но пациенты и старшие члены их семей часто уже сами осознают приближение смерти. О приближающейся смерти («терминальной» ста-дии) свидетельствуют следующие признаки:
n Состояние пациента ухудшается день ото дня или с каждым часом.
n Пациент спит большую часть суток, возможны спутанность сознания или коматозное со-стояние.
n Минимальное потребление пищи – пациент не чувствует ни голода, ни жажды.
n Сниженная функция кишечника и мочевыво-дящих путей; возможно недержание мочи.
n Нарушается ритм дыхания, иногда дыхание становится шумным («погремушка смерти»).
n Изменение цвета кожных покровов – кожа приобретает серый или лиловый оттенок; руки и ноги холодные.
Лечение
Когда пациент находится на стадии умирания, проводить симптоматическое лечение инфекции или других конкретных симптомов более не-уместно и невозможно. Бывает, что членам семьи трудно это принять. Лучше всего объяснить им, что неразумно везти пациента в амбулаторию или в больницу, если:
n Есть вероятность, что больной скончается по дороге.
n Пациент хотел бы умереть дома, а в амбула-тории и больнице ничего нельзя сделать для продления его жизни.
Уход
n Поощряйте членов семьи к тому, чтобы они находились рядом с пациентом, держали его за руку или разговаривали с ним, даже если со стороны пациента нет видимой реакции, и помнили, что пациент способен слышать, даже если он не может ответить.
n Объясните, что такие проявления, как шум-ное дыхания или недержание мочи, могут быть мучительны для членов семьи, но они обычно не беспокоят пациента.
n Посоветуйте членам семьи не пытаться на-сильно кормить пациента; если пациент уже не способен глотать, он может подавиться и начнет задыхаться, что будет мучительно и для него, и для членов семьи.
n Пациент может пить жидкость маленькими глотками, пока он в силах это делать; внутри-венное введение жидкости на этой стадии не продлит жизнь пациента и не утолит жажду. Достаточно регулярно увлажнять губы.
n Научите членов семьи заботиться о пациенте: n поддерживать тело и белье в чистоте и
сухости; n поворачивать каждые 2 часа, чтобы
предупредить пролежни; n очищать полость рта влажной салфеткой,
намотанной на палец; n смазывать губы вазелином для предупре-
ждения высыхания и появления трещин.
