Дискуссия о возможности интеграции психодинамической и пове- денческой психотерапии ведется уже не один десяток лет. Сторонни- ки и критики движения к интеграции обсуждают в первую очередь такие пункты разногласий, как противоречивые взгляды разных школ на действительность, роль бессознательного, явление переноса и цели психотерапии.
С. Мессер (S. Messer) и М. Винокур (M. Winokur) утверждают, что в свете различных мировоззрений, которых придерживаются сторон- ники психодинамики и бихевиористы, существует мало надежды на сближение между этими ориентациями. Авторы описывают бихевио- ральный подход как согласующийся с «юмористическим» взглядом на функционирование человека, отраженном в убеждении, что счастья в жизни можно достичь путем выявления и устранения препятствий в окружающей среде. В противоположность этому психоаналитики при- нимают «трагическую» точку зрения, согласно которой признаются и допускаются некоторые из ограничений, присущих условиям челове- ческого существования. Подобным же образом характеризуется бихе- виоральный подход как подчеркивающий реализм, объективность и
«экстраспекцию» в явной противоположности с психоаналитиче- ской перспективой идеализма, субъективности и интроспекции. Од- нако признавая, что такие различные мировоззрения действительно существуют, некоторые теоретики высказали предположение, что
именно эти различия в философии делают интеграцию психотерапии интересной, поскольку это соединяет вместе сильные стороны различ- ных ориентаций.
Одним из основных существующих различий между психодинами- ческим и бихевиоральным подходами к терапии является различие бес- сознательного. Действительно, с психодинамической точки зрения сущность терапевтического изменения традиционно фокусируется на глубинных конфликтах и потребностях, которые больной недостаточно осознает или вообще не осознает, тогда как бихевиоральный подход де- лает упор на развитии альтернативных стереотипов поведения и изме- нении мешающих факторов окружающей среды.
Хотя кажется, что понятие бессознательного представляет непри- миримый пункт несовместимости между психодинамической и пове- денческой терапией, но на самом деле это справедливо лишь при срав- нении классического психоанализа с радикальной поведенческой терапией. Как подчеркивают многие авторы, сегодняшние терапевты- психодинамики начали признавать важность сознательных мыслей, деятельности и факторов окружающей среды, а признание поведен- ческими терапевтами когнитивных факторов привело их к признанию важности «имплицитных» (не выраженных явно) мыслей.
Д. Майхенбаум (D. Meichenbaum) и Дж. Гилмор (J. Gilmore) предпо- ложили, что все формы терапии прямо или косвенно нацелены на гипо- тетические когнитивные структуры больного. Эти авторы утверждают, что психодинамическая цель превращения бессознательного в созна- тельное соответствует попытке терапевта когнитивно-бихевиоральной ориентации заставить пациентов идентифицировать автоматические мысли о самих себе и о других. Конечно, между этими взглядами на бес- сознательные процессы имеются теоретические различия. Например, согласно психодинамическому взгляду, бессознательное отражает ос- новную мотивационную систему (внутри) индивида, тогда как сторон- ники когнитивно-бихевиоральный взгляда принимают более немоти- вационную концептуализацию на основе обработки информации. Таким образом, мы являемся свидетелями сближения традиционно противоположных взглядов на этот клинический феномен.
Еще одна важная концепция, которая служит препятствием для интег- рации психодинамической и бихевиоральной терапией, — существование и функция переноса. Обращаясь к этому вопросу, М. Гилл (М. Gill) вы- сказывал сомнение, что классический психоанализ, который требует чрез- вычайно сдержанной аналитической позиции, сможет когда-нибудь ин-
тегрироваться с каким-либо способом вмешательства, при котором тера- певт более директивен. Однако он признавал, что эта основная несовмес- тимость не обязательно существует между психоаналитически ориенти- рованной терапией и другими подходами.
При концептуализации терапевтического вмешательства с неопси- хоаналитической точки зрения П. Вахтель (P. Wachtel) утверждал, что терапевт никогда не может в действительности быть абсолютно «пус- тым экраном», требуемым для развития реакции переноса. Как участ- ник и наблюдатель терапевт настолько же является частью контекста, если он молчит и находится вне поля видения пациента, как и тогда, когда он находится лицом к лицу с пациентом и открыто реагирует на него. Такая широкая концептуализация терапевтического контекста дает терапевту большую свободу вмешательства с процедурами, более директивными по своей природе.
Рассматривая перенос с когнитивно-бихевиоральной точки зрения, Д. Арнкофф (D. Arnkoff) указала, что существуют некоторые сходства между психодинамическим и когнитивно-бихевиоральным подходами в использовании терапевтической связи. По ее мнению, в когнитивно- бихевиоральной терапии могут возникать ситуации, когда уместнее фо- кусироваться на отношении, возникающем во время сеанса. Описания когнитивно-бихевиоральной терапии М. Голдфрид (М. Goldfried) и Дж. Девисон (G. Davison) также учитывают возможность того, что тера- певтическая связь предлагает выборку релевантных мыслей, эмоций и способов поведения пациента, предоставляя, таким образом, возмож- ность для вмешательства in vivo (вживую). Похоже, что основное разли- чие между использованием терапевтической связи в этих двух терапев- тических подходах состоит больше в относительном акцентировании процедуры данного феномена, а не его существования.
При доказывании несовместимости различных терапевтических под- ходов указывается на то, что различия в целях психотерапии зависят от фундаментальных философских различий между терапевтическими точками зрения. Так, поведенческий терапевт, подчеркивая необходи- мость изменения специфических форм поведения, будет воспринимать депрессию больного как негативную эмоцию, подлежащую устранению. Психоаналитически же ориентированный терапевт предпочтет фокуси- роваться прямо на депрессии и, истолковывая ее как естественную реак- цию на неблагоприятные жизненные обстоятельства, будет стремиться помочь больному в том, чтобы тот пережил, проработал и, наконец, при- нял определенные утраты.
Вахтель соотносил потенциальныe различия в терапевтических це- лях, определяемых бихевиоральными и психодинамическими форма- ми терапии, как результат концептуализации проблемы пациента. С бихевиоральной точки зрения с большей вероятностью можно ин- терпретировать проблемы как отражающие трудности индивида в до- стижении определенных социально-приемлемых целей в жизни. На- против, терапевты-психодинамики рассматривают проблему пациента как отражение противоречивых потребностей и стремлений, некото- рые из которых могут быть социально неприемлемыми. Как следствие цель терапевта-бихевиориста может заключаться в помощи пациентам добиться изменения в себе самих или в своем окружении, что могло бы с большей легкостью позволить им достичь своих целей, тогда как те- рапевт-психодинамик в первую очередь стал бы работать, помогая па- циентам развить понимание внутренних противоречивых факторов. По мнению Вахтеля, ничто не препятствует терапевтам — бихевиорис- там или психодинамикам — преследовать обе цели.
С. Мессер детально исследовал комплементарный характер терапев-
тических целей, обрисованных в рамках психодинамической и бихевио- ральной точек зрения. Отметив, что врдение реальности среди практи- кующих терапевтов — психодинамиков и бихевиористов — начало изменяться, он обрисовал, как каждая терапевтическая ориентация мог- ла бы плодотворно расширить свой диапазон терапевтических целей в актуальной клинической практике. Мессер признал, что не все терапев- ты были бы готовы включиться в работу по интеграции, но что имеется много терапевтов обеих ориентаций, которые несомненно будут при- ветствовать наступление подобных изменений в каждом виде терапии. Взаимное влияние одной формы терапии на другую, сближение опре- деленных перспектив представляют креативный вызов как для теории каждой формы терапии, так и для их практики.
Что касается интеграции личностно-ориентированной (реконструк- тивной) психотерапией принципов и методов поведенческой психоте- рапии, то здесь, по мнению Г. Л. Исуриной, существует много вопросов. Будучи скорее психодинамической по своей сути, рассматривая осозна- ние как ключевой этап психотерапии, она активно ассимилирует идеи экзистенциально-гуманистической психологии, фиксирующей внима- ние на интегрирующем эмоциональном переживании в ситуации психо- терапевтического взаимодействия. Изменения в поведенческой сфере также являются одной из задач личностно-ориентированной психотера- пии. Однако в рамках данного подхода эти изменения рассматриваются
скорее как результирующая когнитивных и эмоциональных изменений. Ряд исходных положений поведенческой психотерапии (представления о природе невротических расстройств, основная направленность психо- терапевтических воздействий, роль и позиция психотерапевта и пр.) вступает в явное противоречие с принципами личностно-ориентирован- ной психотерапии. Поэтому, заключает автор, необходима дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов, связанных с коррект- ным использованием принципов и методов поведенческой психотера- пии в рамках личностно-ориентированного направления.
Клинический опыт и данные исследований одинаково ведут нас к за- ключению, что каждая терапевтическая ориентация имеет свою долю клинических неуспехов и что ни одна из них не имеет последовательно- го превосходства над любой другой. В сущности, слабость любой одной ориентации может быть восполнена за счет силы другой. Это соображе- ние высказал У. Пинсоф (W. Pinsof), который описывал нтегративную проблемно-центрированную терапию как такую, которая «основывает- ся на двойственных положениях, что каждая модальность и ориентация имеют свою определенную “область компетентности” и что между эти- ми областями может быть установлена взаимосвязь, чтобы максимизи- ровать их достоинства и минимизировать недостатки».
Рассматривая потенциальные выгоды и трудности интегративного подхода, Мессер и Винокур указали, что переменные пациента могут играть особенно важную роль в определении наиболее подходящего терапевтического вмешательства. Так, вербально ограниченный боль- ной с недостаточными навыками в интроспекции с меньшей вероят- ностью получит пользу от психодинамического лечения, но зато мо- жет обнаружить больший прогресс при ориентированном на действие поведенческом вмешательстве. Авторы, кроме того, утверждали, что как действие, так и инсайт могут быть эффективно использованы в любом конкретном случае, особенно когда инсайты преобразуются в действие, что, в свою очередь, может способствовать повышению осо- знания.
В соответствии с этим тезисом Г. Фенстерхайм (H. Fensterheim) предположил, что психоаналитический стиль может быть использо- ван для развития гипотез о том, каким способом больные организу- ют свое восприятие мира, и для выбора наиболее релевантных пове- денческих паттернов, которые требуют изменения. Однако, когда это сделано, бихевиоральный подход может далее быть более подходя- щим, помогая фактически облегчить изменение поведения.
Комплементарность между психодинамической и бихевиоральной формами терапии достигается, когда прибегают к бихевиоральному ме- тоду, чтобы помочь больному преодолеть какой-либо симптом в начале терапии. Добившись доверия и сотрудничества пациента, врач сможет с большей легкостью применять психодинамический метод для исследо- вания давнишних проблем, которые способствовали появлению перво- начальной жалобы. Достигнув инсайта в ходе этой второй фазы лече- ния, терапевт может затем вернуться к бихевиоральной ориентации, чтобы помочь пациентам развить более адаптивные способы поведения.
Теоретические основы поведенческой терапии
Современная поведенческая психотерапия не ограничивается при- ложением принципов и процедур классического и оперантного об- условливания к лечению клинических проблем. Различные подходы в поведенческой терапии отличаются степенью использования когни- тивных концепций и процедур. На одном конце континуума процедур поведенческой терапии находится функциональный анализ поведе- ния, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом по- ведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы; на другом конце — теория социального научения и когнитивная модифи- кация поведения, которые опираются на когнитивные теории.
Поведенческая терапия (называемая также «модификация поведе- ния») — это лечение, которое использует принципы научения для из- менения поведения и мышления.
Рассмотрим различные виды научения в их значении для терапии.
Виды научения
Классическое обусловливание
Основы классического обусловливания были созданы в начале XX века И. П. Павловым. В опытах Павлова условный стимул (зво- нок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), меж- ду ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейтраль- ный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны).
Прекрасным примером классического обусловливания является эксперимент Джона Б. Уотсона (J. B. Watson). В 1918 г. Уотсон на- чал лабораторные эксперименты с детьми, показывая, что опыт на- учения в детстве имеет длительный эффект. В одном опыте он снача- ла показал, что девятимесячный мальчик Альберт не боялся белой крысы, кролика и других белых объектов. Затем Уотсон ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появ- лялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде кры- сы начал вздрагивать, плакать и пытаться отползти. Подобным же образом он реагировал, когда Уотсон показывал ему другие белые объекты. В этом опыте он использовал классическое обусловлива- ние: сочетая громкий звук (безусловный стимул) с предъявлением крысы (условный стимул), он вызывал новую реакцию — условную реакцию страха — на прежде нейтральное животное.
Этот опыт также демонстрирует феномен, открытый Павловым и
называемый «генерализацией стимулов». Суть его состоит в том, что если развилась условная реакция, то ее будут вызывать также стиму- лы, похожие на условный. Уотсон продемонстрировал: ребенка мож- но приучить бояться того, что прежде представлялось безобидным, и этот страх будет распространяться на похожие объекты. Малень- кий Альберт стал испытывать страх ко всем меховым игрушкам. Из своих опытов Уотсон сделал вывод, что дети научаются всему, в том числе фобиям.
Другое понятие, пришедшее из лаборатории Павлова и имеющее отношение к поведенческой терапии, — это различение стимулов (или стимульная дискриминация). Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Плач ребенка становится условным стимулом для матери: ее условная реакция может выра- жаться в том, что она просыпается от глубокого сна при малейшем волнении ребенка, но та же мать может глубоко спать, когда плачет чужой ребенок.
И еще один феномен, открытый Павловым и используемый в по- веденческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул не под- крепляется безусловным, то сила условной реакции начинает умень- шаться. Постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами назы- вается «угасание».
Инструментальное, или оперантное, обусловливание
Не все виды научения можно объяснить классическим обусловли- ванием. При классическом обусловливании условный и безусловный стимулы предшествуют условной реакции. Но условные связи могут также возникать между реакциями и стимулами, которые следуют за ними, другими словами, между поведением и его последствиями. На- пример, собака научается «служить», чтобы получить угощение; ребе- нок научается говорить «пожалуйста», чтобы получить конфетку. Эти реакции являются инструментами для получения какой-то награды. Инструментальное обусловливание — это процедура научения, при которой реакции приводят к награждению или желаемому эффекту.
Принципы инструментального научения открыл американский психолог Эдвард Торндайк (Edward Thorndike) примерно в то время, когда Павлов проводил эксперименты в России. Животное — обычно голодная кошка, помещалась в специальную клетку, названную «за- гадкой», и должна была научиться какой-то реакции; например, на- ступить на маленький рычаг для того, чтобы открыть дверь и выйти наружу. Когда кошке это удавалось, она награждалась пищей и вновь возвращалась в ящик. После нескольких проб кошка спокойно под- ходила к рычагу, нажимала на него лапой, выходила через открытую дверь и ела.
Формирование реакции происходило путем проб и ошибок, как ре- зультат выбора нужного эталона поведения и последующего его за- крепления. Научение, согласно Торндайку, управляется законом эф- фекта: поведение контролируется его результатами и последствиями; поведение, которое приводит к достижению положительного резуль- тата, удовлетворению, закрепляется, и наоборот — не приводящее к положительному результату стирается или ослабляется.
Спустя несколько десятилетий после опубликования работ Торндай- ка другой американский психолог, Б. Скиннер (B. Skinner), развил идеи своего предшественника. Скиннер подчеркивал, что при инструмен- тальном обусловливании животное оперирует со средой, производит какое-нибудь движение, воздействует на среду. Поэтому процесс науче- ния этим реакциям он назвал оперантным обусловливанием.
Для изучения оперантного обусловливания Б. Скиннер изобрел экс- периментальную камеру, получившую название скиннеровского ящи- ка. Камера звуко- и светонепроницаема, в ней поддерживается постоян- ная температура, и она полностью контролируется. Камера снабжена приспособлением, которым животное может оперировать для получе-
ния вознаграждения. Например, крыса, нажимая на рычаг, получает пищу из тонкой трубочки. Скиннеровский ящик позволил изучать от- ношения между реакцией и ее последствиями и анализировать, как эти последствия влияют на поведение.
Оперантное обусловливание подчеркивает, что поведение есть функция его последствий. Поведение усиливается позитивным или негативным подкреплением; оно ослабляется наказанием.
Позитивное подкрепление — это предъявление стимулов, которые усиливают реакцию. Иными словами, это награждение. Примером мо- жет служить учитель, который хвалит ребенка за прилежную учебу.
Негативное подкрепление — процесс усиления поведения путем изъ- ятия, удаления негативных стимулов, таких как боль, скука, избыток тепла или холода и т. п. Примером может служить прием таблетки анальгина при головной боли. Другой пример: пациент, испытывающий страх в метро, может избежать этого переживания, оставшись дома.
Наказание. И позитивное и негативное подкрепления усиливают частоту реакции. Наказание уменьшает частоту реакции. Часто пута- ют наказание и негативное подкрепление, но они совершенно различ- ны. Подкрепление усиливает поведение, а наказание ослабляет его. Если ток выключается, когда крыса нажимает на рычаг, — это негатив- ное подкрепление; оно увеличивает вероятность того, что крыса на- жмет на педаль, когда ток снова включат. Но если ток включается, ког- да крыса нажимает на рычаг, то это наказание; менее вероятно, что крыса снова нажмет на рычаг.
Дискриминационное научение имеет место тогда, когда реакция на- граждается (или наказывается) в одной ситуации, но не награждается (не наказывается) — в другой. В таком случае говорят, что реакция (поведение) находится под контролем стимула. Этот процесс особен- но важен в объяснении гибкости поведения в различных социальных ситуациях. Дискриминация (различение) стимулов позволяет на- учиться тому, что является подходящим (подкрепляемым) и неподхо- дящим (неподкрепляемым) в данной ситуации. Например, ворчливая жена вряд ли будет бранить мужа в присутствии гостей.
Генерализация состоит в том, что поведение обнаруживается в иных ситуациях, а не только тех, в которых оно было приобретено. Напри- мер, терапевт может помочь пациенту стать более уверенным и экс- прессивным во время терапии. Но цель терапии в том, чтобы пациент стал более уверенным в реальных жизненных ситуациях, другими сло- вами, очень важно, чтобы произошла генерализация.
При сравнении классических и оперантных условных рефлексов вид- но, что, во-первых, классическое обусловливание требует повторного парного предъявления нейтрального стимула (звонок) и стимула, вызы- вающего врожденную, безусловную реакцию (пища). Обеспечение та- кого предъявления достигается участием экспериментатора. В экспери- ментах же с оперантным обусловливанием животное само осуществляет перебор стереотипов поведения и выбор стереотипа, приводящего к до- стижению результата, протекает активнее. Во-вторых, оперантные реф- лексы контролируются их результатом; в экспериментах же с классиче- ским обусловливанием появление условной реакции контролируется предъявлением предшествующего стимула. В реальной жизни большая часть обучения осуществляется по законам формирования оперантных условных рефлексов.
Социальное научение
Как правило, научение у людей имеет место тогда, когда они нахо- дятся с другими людьми. И в большинстве случаев научение следует принципам инструментального и классического обусловливания. Со- гласно традиционным взглядам на обусловливание, для того чтобы произошло научение, организм должен иметь непосредственный, лич- ный опыт с сочетаниями стимулов или с последствиями реакций (по- ведения). Теоретики же социального научения утверждают, что люди также учатся на опыте других, посредством процессов, известных как викарное обусловливание и викарное научение (или моделирование).
Викарное обусловливание может быть классическим и инструмен-
тальным. Посредством викарного классического обусловливания, на- пример, на основе поведения какого-либо человека у нас может воз- никнуть и закрепиться эмоциональная реакция на определенный стимул. Скажем, ваш друг восхищается каким-то писателем; его эмо- ция может действовать как безусловный стимул, который вызывает подобную же реакцию у вас (безусловную реакцию). Поскольку имя писателя сочетается с безусловным стимулом, то оно может стать для вас условным стимулом; и, хотя вы сами не читали книг этого писате- ля, его имя вызывает у вас положительную эмоциональную реакцию (условную реакцию).
Викарное инструментальное обусловливание демонстрируют опы- ты Альберта Бандура (Albert Bandura). Маленьким детям был пока- зан короткий фильм с участием мужчины и большой надувной куклы. Мужчина бил куклу кулаком по лицу, молотком по голове, пинал ее,
бросал в нее различные предметы. Но финалы в этом фильме были различными. Одни дети смотрели фильм с окончанием, в котором аг- рессивного героя другой мужчина назвал «чемпионом» и угощал сла- достями и напитками; другие дети смотрели, как героя фильма ругали и называли «плохим человеком», и, наконец, третьи дети смотрели фильм, в котором не было ни награждения, ни наказания героя. После фильма каждому ребенку было позволено одному поиграть с куклой. Было обнаружено, что имитация агрессивной модели поведения была наибольшей у детей, которые наблюдали награждение. Таким обра- зом, подкрепление, которое дети видели в фильме, но непосредствен- но не переживали, влияло на их поведение.
Опыты с куклой показали, что научение может осуществляться не только посредством прямого обусловливания, но также и посред- ством викарного (замещающего) обусловливания. Викарное науче- ние — это способность обучаться новому поведению, наблюдая пове- дение других.
Бандура также показал, что дети научаются и имитируют поведе- ние взрослых, даже если оно не сопровождается награждением. В од- ном эксперименте детям показывали фильмы, в которых мужчина или сидел спокойно рядом с куклой, или с неистовством набрасы- вался на нее. Потом детей оставляли одних в комнате с куклой. Те дети, которые наблюдали агрессивное поведение, были более агрес- сивны. Мало того, они в точности повторяли те формы агрессивного поведения, которые видели, то есть научение возможно без подкреп- ления. (Следовательно, закон эффекта Торндайка не является уни- версальным.)
Общие характеристики поведенческой терапии и ее цели
Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают ее от других терапевтических подходов. Первое по- ложение: в основе поведенческой терапии лежит модель научения че- ловеческого поведения — психологическая, которая фундаментально отличается от психодинамической — квазинозологической — модели психического заболевания. Второе положение: приверженность науч- ному методу.
Из этих двух основных положений вытекают следующие.
1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рас- сматривались как болезни или как симптомы болезни, с точки зре- ния поведенческой терапии представляют собой непатологические
«проблемы жизни». К таким проблемам относятся прежде всего тре- вожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.
2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведе- ние. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.
3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивает- ся на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе про- шлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагно- стики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.
4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компо- ненты подвергаются систематическому воздействию поведенче- ских процедур.
5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.
6. Понимание происхождения психологической проблемы (психоге- неза) необязательно для осуществления поведенческих измене- ний: успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.
7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной осно- вы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально- клинической психологии; в-третьих, используемые техники мож- но описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтиче- ские методы и концепции можно оценить экспериментально.
Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лече- ния пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения. Коррективный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетент- ности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоци- ональных конфликтов. В современной поведенческой терапии этот кор-
рективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитив- ной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ог- раничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных ре- акций в открытом поведении.
Коррективный опыт научения является результатом широкого диа- пазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно структурируется. Одной из отличительных черт поведенче- ского подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное по- требление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, на- правленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Тера- пия предполагает динамическое взаимодействие терапевта и пациента. Решающим фактором терапии является мотивация пациента. Сопро- тивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами не- удачного лечения.
Идентификация и оценка проблемы
Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента. Терапевт стремится получить подробную инфор- мацию о том, как началось расстройство, какова его тяжесть, частота проявлений. Что пациент предпринимал для преодоления проблемы? Что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам? Чтобы получить ответы на эти вопросы, которые могут быть болезнен- ными для пациента и смущать его, необходимо предварительно устано- вить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту. Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пыта- ясь определить специфические ситуационные и личностные перемен- ные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведе- ние. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирование истории пациента. Однако про-
шлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дисстресса.