В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему», например: «Почему вы испытываете страх в толпе?». Более полезны для идентификации личностных и ситуаци- онных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациен- та, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается главным образом на самоотчеты пациентов, в частности в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.
Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситу- ациях — символическое воссоздание пациентом проблематичной жиз- ненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают си- туацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, кото- рые приходят на ум; это особенно полезный способ открытия специ- фических мыслей, связанных со специфическими событиями.
Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуа- циях — ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не опи- сывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки меж- личностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры тера- певт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в не- сколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопро- сы; это дает ему возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.
Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконт- роль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических со- бытий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической дея- тельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стерео- типы, имеющие отношение к проблемам пациентов.
Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой
целью поведенческими терапевтами разработаны специальные проце- дуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти проце- дуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с гос- питализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по на- блюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий ана- лиз проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.
Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личност- ных черт. Тесты могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Поведенческие терапевты используют следующие вопросники.
1. Вопросник страха Маркса и Мэтьюса (Marks and Mathews Fear Questionnaire).
2. Депресивная шкала Бека (Beck Depression Inventory).
3. Вопросник Ратуса для оценки утвердительного поведения (Rathus Questionnaire).
4. Шкала супружеской адаптации Лока и Уоллиса (Lock and Wallace invantory of marital adjustment).
Этих оценочных средств недостаточно для проведения функцио- нального анализа проблемы, но они полезны для суждения об интен- сивности проблемы и оценки эффективности поведенческой терапии.
Технические процедуры
Систематическая десенситизация
Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Джозефа Вольпе. Вольпе определял невротическое поведение как
«закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенно-
го в результате научения». Принципиальное значение придается тре- воге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой «стойкий от- вет автономной нервной системы, приобретенный в процессе класси- ческого обусловливания». Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций, — систематическую десенситизацию.
Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия Вольпе создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о тормо- жении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонисти- ческими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Вольпе использовал технику прогрессивной мышечной релаксации (Я. Якобсон) (J. Jacobson). Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу — состав- лению иерархии ситуаций, вызывающих страх. Далее пациенту, на- ходящемуся в состоянии релаксации, предлагается представить себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию в иерархии, то есть
наименее ассоциированную со страхом.
В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, предло- женной пациенту со страхом полета в самолете (Д. Бернштейн, Э. Рой с коллегами):
1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.
2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.
3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.
4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.
5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.
6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.
7. Вы в такси по пути в аэропорт.
8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.
9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.
10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.
11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает ра- ботать его двигатель.
12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы:
«Застегните ремни, пожалуйста».
13. Вы смотрите в окно, когда самолет выходит на взлетную полосу.
14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет отрывается от земли.
15. Вы смотрите в окно, когда самолет уже в воздухе.
При другом варианте систематическая десенситизация осуществ- ляется не в представлении, а in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче- ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, мо- жет применяться для лечения больных с плохой способностью вызы- вать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить все меньшее огра- ничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегну- том на молнию спальном мешке.
Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции во- ображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).
Методы, основанные на угасании
Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основа- ны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной ре- лаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реак- ции. К иммерсионным методам относятся «наводнение», имплозия, парадоксальная интенция.
При методике «наводнение» пациент вместе с психотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, но без- вредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх
не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена воз- можность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем- нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяс- нить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса «наводнения» пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.
Имплозия — это методика «наводнения» в воображении. В общих чер- тах повторяет методику систематической десенситизации, но проводит- ся без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия стра- хов, затем переходят к собственно имплозии — представлению ситуаций страха. Уровень вовлеченности пациента и интенсивности испытывае- мого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (двигатель- ной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям). Задача терапевта — поддерживать достаточно высокий уровень страха. Если уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описа- ния ситуации, чтобы усилить страх. Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что он берет змею в руки; по мере сни- жения уровня страха пациента можно попросить представить, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать до- статочно высокий уровень страха в течение 40–45 минут.
Парадоксальная интенция — метод иммерсии, предложенный Вик- тором Франклом (V. Frankl). Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Франкл считал так называемую опережающую тревогу. Опережающая тревога часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается больной. Другим патогенным фактором в этиоло- гии неврозов, по Франклу, является чрезмерно интенсивное стремле- ние (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Франкл основывает технику парадоксальной интенции.
При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симп- томом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усили- вать. Методика предполагает кардинальное изменение установки боль- ного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только «переворачивание» отношения больного к своей фобии, но также и ироничную установку при его использовании. По- просту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посме-
явшись над ним. Франкл приводит слова Г. Аллпорта (G. Allport), кото- рый говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже сто- ит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».
Франкл рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным заиканием. Однажды он ехал в трамвае «зайцем». Застигнутый кондук- тором, он решил, что единственный способ выпутаться, — это вызвать в кондукторе жалость к «бедному маленькому заике». Но, стараясь за- икаться, он никак не мог этого сделать! Не подозревая об этом, он прибег к парадоксальному намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях.
Моделирование
Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демон- стрируя или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть особенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фо- бией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искус- ству дома с помощью набора резиновых пауков.
Тренинг самоуверенного поведения и социальных умений
Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тре- вогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистической страху: активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность, неуве- ренность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.
Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеж- дается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению ре- акций окружающих. Это, в свою очередь, подкрепляет такое поведе- ние, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрес-
сивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и нега- тивных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.
Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышения заработ- ной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вер- бального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, поста- новке голоса. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утверди- тельные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.
Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназна- чен для улучшения коммуникативных способностей, включая актив- ное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.
Позитивное подкрепление
В методиках позитивного подкрепления используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между пове- дением и его последствиями. Подкрепление систематически исполь- зуется терапевтами для изменения проблематичного поведения — от грызения ногтей, детской возбудимости и подростковой делинквент- ности до шизофрении и отказа от пищи.
Пример
Анна, 4-летняя девочка, нормально общалась с учителями и дру- гими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута с детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя не- умышленно способствовали ее замкнутости чрезмерным внимани- ем и уговорами. Тогда была разработана программа модификации поведения девочки. Учителя должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла с детьми или по крайней мере нахо- дилась вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиноче- стве также игнорировались. В результате Анна начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми.
Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушения- ми личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатри- ческих учреждениях, поведенческие терапевты разработали так назы- ваемую жетонную систему. При рассматриваемой системе желаемое поведение пациентов награждается жетонами, которые они затем обме- нивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привиле- гии. Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) со- ставляет список желаемых целей поведения (мишеней) в зависимости от особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими детьми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавли- вается «прейскурант», согласно которому пациент получает опреде- ленное количество жетонов сразу после достижения той или иной цели поведения.
Жетонная система может быть очень эффективной в изменении по- ведения. В некоторых исследованиях показано, что у психически боль- ных с выраженными апато-абулическими изменениями личности же- тонная система улучшила существенным образом их внешний вид, социальное взаимодействие, манеры за столом и в то же время умень- шила странности в поведении. Самым существенным было то, что же- тонная система подготовила пациентов с выраженными расстройства- ми поведения к жизни вне стен психиатрической больницы.
Техника вызывания отвращения
Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат сочетанием небольших доз спиртного с веществами, вызываю- щими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары электрическо- го тока применяют для устранения невротического заикания, дрожа- ния рук, половых извращений, ночного энуреза.
Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтере- вым. Он указал на то, что при лечении хронического алкоголизма соче- танием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного (сочетательного по Бехтереву) рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина пе- ред приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случев- ским и А. А. Фрикеном в 1933 г.
Наказание
В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприят- ный стимул сочетается с нежелательным поведением, наказание сле- дует после нежелательного поведения. Например, пациенту с тремор- ной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диа- метра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляют его от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Па- циент при этом испытывает удар электрического тока. При спастиче- ской форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторуч- кой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе трени- ровок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.
Процедуры самоконтроля
Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты (и дети и взрослые) играли активную роль в определении целей лечения и в выполнении терапевтической программы. Для этого используется множество процедур самоконтроля. Самоконтроль является основой успешной саморегуляции поведения. Благодаря ему пациенты начи- нают лучше осознавать свои специфические проблемы и действия. Те- рапевт помогает пациенту определять цели или устанавливать стан- дарты, управляющие поведением. При лечении избыточного веса, например, совместно устанавливается ежедневное потребление кало- рий. Вероятность успешного самоконтроля повышается при форму- лировании предельно специфических, ясных и краткосрочных целей. Например, нельзя формулировать цель в такой неопределенной форме:
«Со следующей недели я ограничу себя в еде»; нужна четкая и конкрет- ная постановка: «Я буду потреблять в день не более 1200 калорий». Не- удача в достижении нечетких целей вызывает негативную самооценку у пациентов, в то время как успешное выполнение конкретных и ясных целей ведет к самоподкреплению, и это усиливает вероятность того, что саморегуляторное поведение будет поддерживаться и дальше.
В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать прогрессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодо- ления стрессовых реакций, включая бессонницу, головные боли и ги- пертонию. Методы биологической обратной связи, используемые для
лечения различных психосоматических расстройств, также относятся к категории процедур самоконтроля.
Когнитивное реструктурирование
Терапевтические методы этой категории основываются на предпо- ложении, что эмоциональные расстройства являются результатом дез- адаптивных стереотипов мышления (когниций). В задачу когнитивного реструктурирования (Р. Лазарус) входит изменение этих порочных когниций. Терапевты обучают пациентов заменять в стрессовых ситу- ациях (публичное выступление, экзамен, неприятный разговор) дез- адаптивные когниции на спокойные, разумные мысли типа: «Спокой- но, ты справишься с этим, если только сконцентрируешься на задаче и отбросишь мысли о том, чтобы быть совершенным». Среди этих мето- дов широко известен тренинг прививки стресса (Д. Майхенбаум), при котором пациент воображает, что находится в стрессовой ситуации, и использует при этом приобретенные им новые когнитивные навыки. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса (А. Ellis) и когнитивная терапия Бека также являются формами когнитивного реконструиро- вания, сочетающими когтитивный и поведенческий методы.
Применение поведенческой терапии
1. Тревожные состояния. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при ле- чении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие «экспозиция» объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); допол- нительно при некоторых агорафобических нарушениях исполь- зуются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное рест- руктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.). Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается ка- тамнестическими сведениями длительностью от пяти до девяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до 40% при аго- рафобии (Уилсон).
2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстрой-
ствах, таких как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример — двухнедельная программа лечения сексуальных дис- функций.
3. Межличностные и супружеские проблемы. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используются в ши- роком диапазоне межличностных проблем — от ограничения соци- ально-поведенческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия — метод обучения партнеров позитивным и продуктивным способам достижения желаемых поведенческих из- менений друг в друге.
4. Хронические психические расстройства. Поведенческая терапия не эффективна при острых психических расстройствах. Поведен- ческие процедуры (преимущественно жетонная система) являют- ся методом выбора у пациентов с выраженными изменениями лич- ности и низким уровнем самообслуживания.
5. Детская психопатология. С самого начала возникновения пове- денческой терапии ее методы используются при лечении раз- личных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Же- тонное подкрепление широко используется при лечении гипе- рактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучше- нии успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению, что поведенческая терапия должна дополнять широко распрос- траненную медикаментозную терапию для контроля гиперак- тивности или даже являться альтернативой лекарственной те- рапии в некоторых случаях.
Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстрой- ством детского возраста, с плохим прогнозом. Традиционные психоло- гические методы лечения и фармакотерапия оказались неэффективны- ми. Поведенческие же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению О. Ловааса (О. Lovaas), интенсивное, длительное поведен- ческое лечение аутистичных детей в 47% случаях приводит к нормаль- ному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Дру- гие 40% обнаруживали легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных де- тей только 2% достигали нормального функционирования. Эти резуль- таты являются самыми лучшими из полученных когда-либо при лече- нии аутистичных детей.
Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лече- нии методами поведенческой терапии.
Тактика поведенческой терапии
Некоторые клинические детали поведенческого (точнее, когнитив- но-поведенческого) подхода к терапии могут быть проиллюстрирова- ны на примере агорафобии — сложного тревожного расстройства.
Вначале терапевт внимательно оценивает проблему пациента и пе- ременные, которые ее поддерживают. Последующее лечение может быть различным, но центральной частью терапии становится какая- нибудь форма экспозиции in vivo. Терапевт вместе с пациентом разра- батывает иерархию ситуаций, вызывающих страх у пациента, и избе- гаемых им. Далее следует систематическая экспозиция этих ситуаций до тех пор, пока избегание не уменьшается и страх не исчезает.
Пациенту объясняют процедуры лечения и их смысл. Его пробле- мы интерпретируются как реакции страха—избегания, приобретенные в результате научения, которые могут быть преодолены с помощью переучивания. Терапевт подчеркивает важность систематической экс- позиции, противопоставляя ее несистематическим и непродуманным попыткам пациентов слишком быстро входить в ситуации страха, что является типичной ошибкой.
Подготовка к каждой экспозиции включает три момента: 1) узнава- ние и принятие чувства страха; 2) идентификация когнитивных иска- жений, которые вызывают или усиливают страх; 3) противодействие когнитивным искажениям. Вместо катастрофизации («О, нет! Опять это! Мне страшно!») прациентов обучают самоинструкциям, полез- ным для совладания (например: «Эта тревога неприятна, но не опасна. Пройдет. Подумай, что можно сделать сейчас. Без паники»). Эти под- готовительные копинг-реакции часто репетируются в воображении.
Терапевт может сопровождать пациента во время экспозиции in vivo, обеспечивая поддержку и социальное подкрепление. Хотя терапевт от- носится с сочувствием к пациенту, испытывающему страх, он остается твердым в необходимости систематической экспозиции. Железное пра- вило состоит в том, что если пациент вошел в ситуацию страха, из нее нельзя выходить, пока страх не уменьшится. Пациентам разрешается ретироваться, если это абсолютно необходимо, но так, как это предва- рительно совместно оговорено. Во-первых, недопустим резкий выход
из ситуации: пациенты должны оставаться в ситуации так долго, как только можно, даже если они испытывают значительный дискомфорт. Во-вторых, если они не могут оставаться в ситуации, они выходят из нее запланированным способом, а не спасаются бегством. Если, напри- мер, ситуацией является супермаркет, они перемещаются в менее люд- ное место магазина и пытаются успокоиться. Если не удается, они вы- ходят из магазина, но не бросаются в «безопасное» место, а как можно скорее пытаются снова войти в магазин.
После экспозиции терапевт и пациент анализируют то, что имело место. Это дает возможность терапевту понять, как пациент интерпре- тирует свой опыт, и обнаружить иррациональные когнитивные про- цессы. Например, пациенты, страдающие агорафобией, склонны обес- ценивать позитивные достижения: они не всегда приписывают успех опыта своим копинг-способностям и поэтому не достигают эффекта.
Пациентам дается домашнее задание — специфические инструкции о том, как проводить экспозиции дома. Им предлагают ежедневно де- тально записывать все, что они делали, чувствовали, с какими пробле- мами сталкивались. Эти самоотчеты просматриваются терапевтом пе- ред началом следующей встречи. Помимо того что эти записи дают терапевту информацию о прогрессе в лечении, они способствуют про- цессу изменения когниций пациентов. Например, из-за своего нега- тивного мышления пациенты часто сетуют на слабую эффективность лечения. Терапевт может указать на специфические успехи, отмечен- ные в дневниковых записях, которые пациенты не приняли достаточ- но серьезно.
Домашние задания требуют активного сотрудничества супруга или других членов семьи. Терапевт приглашает супруга на один сеанс, что- бы оценить его желание и способность обеспечить необходимую под- держку, а также объяснить ему, что требуется. А. Метьюс с коллегами (А. Mathews et al.) издали терапевтические учебники для страдающих агорафобией и их супругов, в которых они описывают каждый шаг экспозиции in vivo и подчеркивают общую ответственность.
Нередко агорафобики терпят неудачу при выполнении домашних заданий. Имеется несколько возможных причин этого: от плохо со- ставленного задания до сопротивления изменению. Все эти причины должны быть рассмотрены, когда терапевт анализирует причины не- выполнения его назначений (причины нонкомплайенса). Другая воз- можность состоит в том, что супруг не склонен к сотрудничеству и даже пытается саботировать терапию. Одно из преимуществ включе-
ния супруга в терапию состоит в том, что его сопротивление быстро открывается и к нему можно прямо обратиться в терапевтических се- ансах. Супружеская терапия может быть необходимой для решения межличностного конфликта, который может блокировать улучшение у пациента.