Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчув- ствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки немину- емого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафо- бия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничива- ют свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нужда- ются в сопровождаемом.
Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуа-
циях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симпто- мы тревоги.
Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуа- ций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед круше- нием в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасно- го заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.
При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуа- циях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отверже- ние, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациен- та до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.
Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный ин- дивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, крити- куют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, парано- идные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.
В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью пред- полагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.
Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсесси- ями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, кото- рые являются потенциально опасными.
Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микро- бов). Никакое разубеждение не устраняет страха.
Главная их черта — чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.
Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для ней- трализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук,
например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.
Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое рас- стройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтвержда- ющее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному пред- ставлению об органической патологии.
Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и бу-
лимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения:
«Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, — это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть — а это катастрофа!».
Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симп- томы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле. Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушен- ной личности лежит генетическая предрасположенность и получен- ный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратеги- ей (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и пове- денческих стратегий при различных типах нарушений личности при-
водится в табл. 8.1.
При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмер- но развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноид- ном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией, а доверие — слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.
Òàáëèöà 8.1. Áàçèñíûå óáåæäåíèÿ è ñîîòâåòñòâóþùèå èì ïîâåäåí÷åñêèå ñòðàòåãèè ïðè ðàçëè÷íûõ òèïàõ íàðóøåíèé ëè÷íîñòè
| Тип личности | Базисное убеждение | Поведенческая стратегия |
| Зависимая личность | «Я беспомощен» | Привязанность |
| Избегающая (уклоняющаяся) личность | «Мне могут причинить боль» | Избегание |
| Пассивно-агрессивная личность | «На меня могут наступить» | Сопротивление |
| Параноидная личность | «Люди — потенциальные противники» | Осторожность |
| Нарциссическая личность | «Я — особенный» | Самовозвеличивание |
| Артистическая личность | «Мне нужно производить впечатление» | Драматизация |
| Обсессивно- компульсивная личность | «Я не должен допускать ошибок» | Перфекционизм |
| Антисоциальная личность | «Люди существуют для того, чтобы их били» | Нападение |
Теория когнитивной терапии
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмо- циональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений.
Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произ- вольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышле- нии; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.
Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны — произволь- ные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне — автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакци- ям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предпо- ложений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия
стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.
Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их ос- нове предположения (убеждения).
Автоматические мысли — это мысли, которые появляются спонтан- но и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.
А. Бек приводит следующий пример из клинической практики. Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии по-разному объясняют эту загадочную реакцию. Психоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения: нахождение на улице пробуждает подавленное желание вроде жела- ния быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает
тревогу из-за связанного с ним запрета.
Бихевиористы, применяя условно-рефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они пред- положат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действи- тельно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник услов- ный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности.
Когнитивный подход предлагает иную трактовку. У человека меж- ду возбуждающим событием и эмоциональными последствиями мель- кает ряд мыслей. Если пациентка в нашем примере в силах заполнить разрыв между возбуждающим событием и эмоциональной реакцией, то загадка этой реакции становится понятной.
Непосредственно до возникновения тревоги перед женщиной про- шла следующая вереница мыслей: «Я далеко отошла от дома. Если те- перь со мной что-нибудь случится, я не доберусь до дома, где мне смо- гут оказать помощь. Если я упаду здесь на улице, люди просто пройдут мимо — они меня не знают. Никто мне не поможет». Цепь рассужде- ний, ведущих к тревоге, включила ряд мыслей об опасности.
Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автомати- ческих мыслях, они по большей части проскальзывают незамечен- ными.
Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны, возникают в сте- нографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обду- мывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно рефлекторно. Они относительно автономны, то есть пациент не при- лагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях.
Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Па- циенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичности или реалистичности. Несомненно, что многие из этих мыслей реалис- тичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мыс- ли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, зна- чения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления.
Предположения или убеждения. Автоматические мысли, как отме- чалось, возникают на основе предположений или убеждений. Бек на- зывает эти когниции также «правилами». В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как «позиции», «идеи», «кон- цепции» и «конструкции».
Некоторые убеждения людей имеют дисфункциональный характер. Вот пример позиции, которой придерживаются многие люди: «Я ни- когда не буду счастливым, если не стану знаменитым». Люди, которые подчиняются этому правилу, постоянно находятся в действии: стре- мятся к престижу, популярности, власти. Рабское следование этому правилу служит помехой для других целей вроде разумной, здоро- вой, спокойной жизни, сохранения приятных отношений с другими людьми.
Некоторые люди впадают в депрессию, делая акцент на этих прави- лах. Последовательность такова: сначала человек считает, что не при- ближается к какой-то призрачной цели, например к славе. Из этого сле- дует ряд выводов: «Раз я не стал знаменитым, значит, потерпел неудачу... я не добился единственной вещи, которая по-настоящему что-то стоит... я неудачник... продолжать бессмысленно. С таким же успехом можно покончить с собой». Но если пациент проверит начальную посылку, то заметит, что не принял во внимание другие виды удовлетворения, кроме славы. Он также начнет понимать, насколько он себе повредил, опреде-
ляя свое счастье на языке славы. Также уязвимы в отношении депрессии и люди, которые определяют свое счастье исключительно в аспекте люб- ви со стороны отдельного человека или группы людей.
Бек перечисляет некоторые из позиций, предрасполагающих чело- века к чрезмерной печали или депрессии:
1. Для того чтобы быть счастливым, меня должны всегда и все при- нимать (я должен вызывать любовь и восхищение).
2. Для того чтобы быть счастливым, мне необходимо достигнуть ус- пехов в любом своем предприятии.
3. Если я не на вершине, значит, я провалился.
4. Прекрасно быть популярным, знаменитым, богатым; ужасно быть непопулярным, посредственным.
5. Если я совершаю ошибку, значит, я неспособный человек.
6. Мое значение как человека зависит от того, что другие думают обо мне.
7. Я не могу жить без любви. Если моя жена (возлюбленная, роди- тели, дети) не любят меня, то я ничего не стою.
8. Если кто-то не согласен со мной, то я ничего не стою.
9. Если я не воспользуюсь любой возможностью продвинуться, я об этом пожалею.
Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой веро- ятностью приведут к страданию. Человек не может всегда вызывать любовь у всех своих знакомых. Уровень любви и приятия испытывает значительные колебания, однако правила сформулированы таким об- разом, что любое уменьшение любви рассматривается как неприятие. Можно выделить три основные группы дисфункциональных убеж- дений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например: «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например:
«Я — неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связан- ные с контролем (например: «Я не могу осуществлять контроль»).
Когнитивные искажения
Когнитивные искажения — это систематические ошибки в сужде- ниях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, вне- дренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.
Персонализация. Это склонность интерпретировать события в ас- пекте личных значений. Процесс персонализации лучше всего проил- люстрировать на крайних примерах, касающихся пациентов-психоти- ков. Пациент, страдающий параноидной шизофренией, считал, что образы, которые он видит на телевизионном экране, непосредственно с ним разговаривают, и он им отвечал. Депрессивный психотик, услы- шав об эпидемии в далекой стране, начал упрекать себя в том, что вы- звал ее. Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены. Пациенты-психо- тики постоянно трактуют события, с ними совершенно несвязанные, так, словно сами вызвали эти события или словно события направле- ны против них лично.
Более мягкие формы персонализации обнаруживаются у невроти- ческих пациентов. У них наблюдается склонность к переоценке степе- ни, в которой события связаны с ними. Они также чрезмерно погло- щены личными значениями отдельных происшествий. Депрессивный невротик, увидев хмурый взгляд прохожего, думает: «Он чувствует ко мне отвращение». Хотя и может оказаться, что в данном случае мне- ние пациента является верным, ошибка его заключается в представле- нии, что любая гримаса, замеченная им у окружающих, свидетельству- ет об отвращении к нему. Он переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые вызывает у других людей.
Дихотомическое мышление. Пациент-невротик склонен мыслить
крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам, на- пример по самооценке — при депрессии, по вероятности подвергнуться опасности — при тревожном неврозе. События обозначаются как чер- ные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Такое свойство было названо «дихотомическим мышлением» или «биполяр- ным мышлением». Например, студент думает: «Если я не сдам экзамен на пятерку, я — неудачник».
Избирательная абстракция. Это концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает рев- новать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы луч- ше его расслышать.
Произвольные умозаключения. Бездоказательные или даже про- тиворечащие очевидным фактам умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает:
«Я ужасная мать!».
Сверхобобщение. Это неоправданное обобщение на основании еди- ничного случая. Например, ребенок делает одну-единственную ошиб- ку, но думает: «Я все делаю неправильно!» Или женщина заключает после обескураживающего свидания: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать».
Преувеличение (драматизация, катастрофизация). Катастрофи- зация — это преувеличение последствий каких-либо событий. Приме- рами могут служить такие предположения пациентов: «Будет ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне», «Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!».
Цели и основные стратегии когнитивной терапии
Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибоч- ной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмо- ции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее ко- нечной целью является устранение систематических предубежде- ний в мышлении.
Когнитиваная терапия рассматривает убеждения пациента как гипоте- зы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента; поведенческий эксперимент — это проверка искаженных убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого терапевт за- дает вопросы для извлечения информации о значении, функции и послед- ствиях убеждений пациента, а затем пациент решает, отвергать, модифи- цировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить паци- ентов:
а) контролировать дисфункциональные (иррациональные) автома- тические мысли;
б) осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением; в) изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматиче-
ских мыслей;
г) заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
д) идентифицировать и изменять убеждения, которые предраспола- гают к искажению опыта.
Для решения этих задач в когнитивной терапии используются ког- нитивные и поведенческие техники.
А. Бек формулирует три основные стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие. Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и па- циент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые под- крепляют или опровергают когниции пациента. Как и при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются
в качестве гипотез, нуждающихся в проверке.
Эмпирические доказательства используются для определения того, служат ли данные когниции какой-либо полезной цели. Исходные умо- заключения подвергаются логическому анализу. Мышление, основан- ное на предубеждениях, станет очевидным для пациента, когда он осо- знает альтернативные источники информации. Этот процесс является партнерским между пациентом и терапевтом.
Сократовский диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовский тип диалога. Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цели этих вопросов сводятся к сле- дующему: 1) прояснить или определить проблемы; 2) помочь пациен- ту идентифицировать мысли, образы, предположения; 3) изучить зна- чения событий для пациента; 4) оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
Напомним, что сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, ко- торые ставит терапевт. Вопросы не используются для того, чтобы «пой- мать» пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу; они ставятся так, чтобы пациент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите.
Направляемое открытие. Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения. Терапевт служит «проводником»: он проясняет проблемное поведе- ние и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведен- ческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых уме- ний и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов
пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Па- циент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений; терапевт поощ- ряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда.
Когнитивные техники
Когнитивные техники используются, во-первых, для идентифика- ции и последующей коррекции автоматических мыслей, во-вторых, для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и ис- следования их обоснованности.
Идентификация автоматических мыслей. Для идентификации авто- матических мыслей применяется метод под названием заполнение пусто- ты. Процедура объясняется пациенту с помощью последовательности А, В, С: А — это возбуждающее событие; С — чрезмерная, неадекватная
«условная реакция»; В — это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между А и С. Терапевти- ческой задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений пациента. Например, один пациент описал такую последова- тельность: А — встреча со старым другом, С — печаль. Далее пациент су- мел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые воз- никли в промежутке. Встреча со старым другом вывала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспом- нит... Прошло столько времени, у нас нет ничего общего... Он может оса- дить меня... Встреча не будет похожа на прежние». Эти мысли вызвали чувство печали.
Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь паци- ентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве сты- да, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, один студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и за- писи своих когниций он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать... все думают, что я выгляжу жалким... я просто не приспособлен к об- ществу». После этих мыслей у него появились униженность, чувства тревоги и печали и возникло сильное желание убежать.
Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными пациентами. В одном исследовании было показа- но, что 90% тревожных пациентов сообщали о зрительных образах, пред- шествующих тревожному эпизоду. Женщина, боявшаяся ходить в оди- ночестве, видела картины сердечного приступа, смерти на улице, после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну тревоги при переезде через мост, признала, что тревоге предшествовали картинные образы вылетающей за ограждение машины. Сбор информа- ции об образах, следовательно, является еще одним способом понима- ния концептуальных систем.
Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказа- тельства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть преж- нее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступать в контакты с другими людьми, то он может попытаться заго- ворить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа пове- денческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить бо- лее объективно.
Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному измене- нию. Беседа может открыть логическую непоследовательность, проти- воречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категори- зация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.
Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убежде- ний), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автомати- ческие мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей. Терапевт может также сделать предположение на основании этих дан- ных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точ- ные формулировки своих убеждений.
Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно от- крыто для модификации, что осуществляется несколькими способа-
ми: а) можно спросить у пациента, является ли убеждение разумным, б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения, в) предоставить доказательство, факты, противоре- чащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.
Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.
Декатастрофизация. Мы уже говорили, что катастрофизация — это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наибо- лее распространенным предубеждением тревожных людей является сле- дующее: «Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, со- учеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тре- вогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, офици- антов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.
Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствите- лен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или
«промах». Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его Я-образу.
Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что если», предназначена для исследования действительных, фактических собы- тий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему пси- хологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помога- ет пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания.
А. Бек приводит следующий пример использования декатастрофи- зации у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего Я, например спросить до- рогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей-либо просьбы, попросить кого-либо об одол- жении, выступить перед аудиторией.
Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.
Терапевт. Чего же вы боитесь?
Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть дураком.
Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого?