Могут применяться дополнительные техники к экспозиции in vivo. Они обычно помогают пациентам более конструктивно совладать с различными источниками стресса. Одни пациенты, например, нужда- ются в тренинге утвердительного поведения для преодоления стресса, вызванного межличностным конфликтом, другие нуждаются в обуче- нии способам совладания с подавленным гневом.
Наконец, перед завершением лечения терапевт работает над пред- упреждением рецидива. Пациентов предупреждают, что, возможно, в будущем они внезапно испытают возвращение страха. Пациенты используют воображение для проецирования в будущее такого ре- цидива страха и учатся совладанию со своими чувствами путем вос- создания прежде успешных копинг-реакций. Их убеждают, что эти чувства вполне нормальны, ограничены во времени и не обязательно сигнализируют о рецидиве. Пациенты постигают, что именно способ их интерпретации своих чувств определяет, возникнет у них реци- див или нет.
Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и терапия, длящаяся от 25 до 50 занятий, — обычное явление. Возможно и более длительное лечение.
В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пациентом на проведение лечения длительностью от 2 до 3 месяцев (приблизительно 8–12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его. Отсутствие улучшения является поводом для анализа верности концептуализации проблем пациента, выбора применяемой техники (или необходимости применения иных), возможности возникновения каких-то собственных профессиональных проблем, и в этом случае необходимо принимать решение о предаче больного другому терапев- ту или об использовании другой формы лечения. При завершении ле- чения терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место постепенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т. д. Кроме того, постепенно уменьшается активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.
Случай из практики
Этот случай описан Уилсоном и О’Лари (G. T. Wilson & K. D. O’Leary).
Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат, имеет двух сыновей 8 и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на про- тяжении последних 20 лет: неожиданно перед взрослыми женщина- ми обнажает гениталии примерно 5–6 раз в неделю. Пятнадцать лет психоаналитического лечения (с перерывами), несколько госпита- лизаций в психиатрические стационары и 6 лет тюремного заключе- ния за девиантное сексуальное поведение не помогли пациенту из- менить свое явно неконтролируемое поведение. В настоящее время ему предъявлено судебное обвинение в том, что он обнажался пе- ред взрослой женщиной в присутствии детей. Стало очевидным, что ему грозит пожизненное заключение в связи с частыми наруше- ниями закона и неэффективностью длительного и дорогого пси- хиатрического лечения. Незадолго до явки в суд психоаналитик пациента направил его к поведенческому терапевту испытать по- следний шанс.
Пациент был госпитализирован и ежедневно в течение полуто- ра месяцев проходил курс психотерапии — всего около 50 часов. Уделив некоторое время на развитие доверительных отношений, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно, раскрывая интим- ные подробности своих проблем, терапевт провел ряд интенсив- ных бесед для определения специфических социальных и психоло- гических факторов, которые поддерживали девиантное поведение пациента. С разрешения пациента были также опрошены его роди- тели и жена.
Чтобы получить образец его эксгибиционистского поведения, в больнице была организована ситуация, которая близко напоминала условия, при которых пациент эксгибиционировал в реальной жизни. Две привлекательные женщины (из персонала клиники) сидели в при- емной, читая журналы, а пациенту нужно было войти, сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обста- новку, он сильно возбудился и мастурбацией почти довел себя до оргазма. Все происходящее было записано на видеокасету. При про- смотре пациентом в последующем этой записи была измерена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.
На основе проведенной оценки поведения была выяснена де- тальная картина внутренних и внешних стимулов и реакций, приво- дящих к актам эксгибиционизма. Например, если он, проезжая на машине мимо трамвайной остановки, видел на ней одиноко сто- ящую женщину, то эта картина каждый раз приводила в движение такой стереотип мыслей и образов, который заставлял его, объ- ехав квартал, вернуться и совершить акт эксгибиционизма. Или гнев, который он испытывал в горячем споре с отцом и который он
не мог сдерживать, также иногда вызывал желание эксгибициони- ровать. Чем больше пациент думал об обнажении, тем навязчивее становилась эта мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциям. Его поведение выходило из-под контроля, и он уже не думал о последствиях своих действий. Пациент надеялся, что жерт- ва будет выражать одобрение его действиям в какой-либо форме — улыбаться или делать сексуально окрашенные комментарии. Хотя иногда так и случалось, однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.
Пациент думал о поведенческой терапии как о методе, с помощью которого у него выработается условный рефлекс (при этом сам он будет пассивен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разру- шал его иллюзии, объясняя, что успех может быть достигнут только при его активном участии на всех этапах терапевтической програм- мы. Ему было объяснено также, что не существует автоматического
«лечения» его проблемы, но что он сможет научиться новым поведен- ческим стратегиям самоконтроля, которые, если их применять осо- знанно и в надлежащее время, дадут ему возможность избежать де- виантного сексуального поведения.
Как и в большинстве сложных клинических случаев, при лече- нии использовалось несколько техник для модификации различ- ных компонентов расстройства. Собственное понимание пациен- том своей проблемы состояло в том, что его внезапно охватывало желание, которое он не в состоянии был контролировать, и поэто- му его действия были «невольными». Анализ последствий собы- тий, которые каждый раз предшествовали обнажению, изменил убеждение пациента в том, что он не мог контролировать своего поведения. Ему было показано, что он сам превращал относитель- но слабый начальный импульс к обнажению в непреодолимую на- вязчивость из-за того, что находился под влиянием неадекватных мыслей и чувств и совершал действия, усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту патологическую поведенческую це- почку и применять стратегии самоконтроля, которым он научится в процессе лечения, надо в самом начале возникновения жела- ния, когда оно еще слабо. Для этого вначале надо научиться осо- знавать свои мысли, чувства и поведение и узнавать ранние сиг- налы опасности.
Поскольку желание обнажаться часто вызывалось у пациента специфическими состояниями напряжения, его научили уменьшать напряжение с помощью прогрессивной релаксации. Применялся также тренинг утвердительного поведения, чтобы помочь пациенту конструктивно совладать с чувством гнева и выражать его прием- лемыми способами, а не искать разрядки в девиантном поведении. Используя ролевую игру, терапевт моделировал подходящую реак- цию. Кроме того, пациент получал подкрепляющую биологическую
обратную связь, когда в результате репетиций находил более эф- фективные способы реагирования на события, вызывающие гнев. С помощью техники скрытого моделирования пациент научился представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновенно закан- чивались обнажением, но при этом реагировать альтернативными способами, например снимать напряжение с помощью релакса- ции, выражать гнев подходящим образом, вспоминать о том, что его может задержать полиция, или просто избегать этих ситуаций. Применялось также аверсивное обусловливание: во время по- вторных просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены, в непредсказуемые моменты в наушниках раздавался гром- кий, субъективно непереносимый звук полицейской сирены. Если поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись, то постепенно он потерял к ней сексуальный инте- рес. Он сообщил, что испытывает значительные трудности в сосре- доточении внимания на этой сцене, поскольку ожидает пугающих его звуков полицейской сирены. Сирена также систематически со- четалась с рядом представлений различных ситуаций, в которых пациент обнажался. В добавление к этому пациент научился связы- вать воображаемые внушающие отвращение (аверсивные) события с перверзными мыслями и образами. Например, воображение тако- го неприятного события, как задержание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексу- ального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пе-
ниальной эрекции.
Кроме занятий с терапевтом пациент получал домашние зада- ния, которые включали прежде всего самоконтроль и ведение днев- никовых записей возникающих перверзных желаний для того, чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецидива. Дру- гие домашние задания включали: выполнение релаксационных уп- ражнений; связывание в воображении аверсивных образов с пер- верзными сексуальными фантазиями; репетиции утвердительного поведения (когда оно уместно) при взаимодействии с другими па- циентами и персоналом. Степень утвердительного поведения оце- нивалась персоналом с помощью прямого наблюдения.
Наконец, жена пациента после разговора с терапевтом о со- трудничестве и очевидных успехов в осуществлении терапевти- ческой программы согласилась на участие в нескольких совмест- ных занятиях с мужем, в которых использовались поведенческие методы улучшения коммуникации и взаимодействия супругов. Хотя поведенческая диагностика показала, что эксгибиционист- ское поведение пациента не являлось прямым результатом несча- стливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой, терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой
сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, при- обретенный им в ходе выполнения программы, над отклоняю- щимся сексуальным поведением.
После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался релаксацией, упражнялся в сочетании аверсивных обра- зов с мыслями об обнажении. Каждую неделю он отсылал свои запи- си на анализ терапевту — процедура, предназначенная для генера- лизации изменений в реальной жизни и поддержания самоконтроля. Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца после выписки пациент вернулся в больницу на недельный срок для интен- сивного лечения по той же терапевтической программе.
Благодаря рекомендации терапевта суд приговорил пациента условно. Катамнез длительностью в пять лет показал, что пациент воздерживается от эксгибиционизма.
Глава 8
 |
Интеграция когнитивных методов
Рационально%эмотивная терапия
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) — метод психотерапии, развитый в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и превращение пациентов в более полно функциониру- ющих, или самоактуализирующихся, индивидов. РЭТ способствует замене ригидных, жестких позиций на гибкие, что приводит к воз- никновению нового эффективного мировоззрения. Суть концепции Эллиса выражается формулой А–В–С, где А — activating event — ак- тивизирующее событие (активатор, стимул, побудитель); В — belief system — система убеждений; С — emotional consequences — эмоцио- нальные и поведенческие последствия. Когда сильное эмоциональ- ное последствие (С) следует за важным активизирующим событием (А), тогда может показаться, что А вызывает С, но в действительно- сти это не так. На самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В — системы убеждений человека. Когда возникает неже- лательное эмоциональное последствие (такое, как сильная тревога), то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные до- воды и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне — тревога исчезает.
РЭТ рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мыш-
ление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на ос- нове мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Сле-
довательно, РЭТ, по определению Эллиса, — это «когнитивно-аффек- тивная бихевиоральная теория и практика психотерапии».
Философские источники РЭТ восходят к философам-стоикам. Эпиктет писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят». Из современных психотерапевтов предшественником РЭТ был Альфред Адлер. «Я убежден, — говорил он, — что поведение чело- века берет начало в идеях... Человек не относится к внешнему миру предопределенным образом, как часто предполагают. Он всегда отно- сится согласно своей собственной интерпретации себя и своей насто- ящей проблемы... Именно его отношение к жизни определяет его свя- зи с внешним миром». В первой книге по индивидуальной психологии Адлер сформулировал девиз: «Omnia ex opionione suspensa sunt» («Все зависит от мнения»). Трудно выразить самый главный принцип РЭТ более лаконично и точно. Своими предшественниками Эллис считал также Поля Дюбуа, Жюля Дежерена и Эрнста Гоклера, которые ис- пользовали метод убеждения.
Основные концепции
Эллис разделяет когници на холодные, теплые» и горячие. Холодные когниции являются дескриптивными и предполагают наличие относи- тельно слабого чувства или его отсутствие. Теплые и горячие кониции являются оценочными. Теплые когниции — это предпочтительные мыс- ли или рациональные установки. Они включают в себя оценку холод- ных когниций, влияют на чувства, как слабые, так и сильные, и порожда- ют такие чувства. Горячие когниции содержат резкие, или высокие, оценочные мысли и обычно предполагают наличие сильных или очень сильных чувств. Например, муж, жена которого очень вспыльчива, име- ет три следующих варианта выбора. Холодная когниция: «Я вижу, что моя жена вспыльчива». Теплые чувства-когниции: «Мне не нравится ее вспыльчивость, мне не хотелось бы, чтобы она так вела себя. Как меня раздражают ее поступки!» Горячие чувства-когниции: «Я совершенно не выношу ее нападки! Она не должна оскорблять меня! К черту ее, если она так поступает! Я убью ее!» В рационально-эмотивной терапии пред- полагается, что дескриптивные когниции обязательно связаны с оценоч- ными когнициями в разной степени. С точки зрения РЭТ не объектив- ные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.
Расстройства в эмоциональной сфере является результатом наруше- ний в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками. Он выделяет четыре группы установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов.
1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например,
«мир должен быть справедливым», «люди должны быть честными». Такие установки часто выявляются в подростковом возрасте.
2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофизация). При этих установках отдельные события, происходящие в жиз- ни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказыва- ниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней сте- пени: «ужасно», «невыносимо» и т. п. Например: «Ужасно остать- ся одному на старости лет».
3. Установка обязательной реализации своих потребностей. В ос- нове этой установки лежит иррациональное убеждение, что, для того чтобы стать счастливым, человек должен обладать опреде- ленными качествами. Например: «Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою».
4. Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качества, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отожде- ствляется с человеком в целом.
Помимо этих четырех установок Эллис в разное время идентифици- ровал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств. Мар- зиллер (Marzillier) отмечает, что теперь число идей выросло до 27. Ниже приводятся 12 основных иррациональных идей.
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне — людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасение — постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, раз- умным и успешным. (Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.)
9. То, что сильно повлияло на жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать — вот путь к сча- стью.
12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.
С точки зрения Эллиса, иррациональные установки — это жесткие эмоционально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, приказа, имеют, как говорит Эллис, абсолютистский ха- рактер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответству- ют реальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным, неадекватным ситуации эмоциям.
У нормально функционирующего человека имеется рациональная си- стема установок, которую можно определить как систему гибких эмоцио- нально-когнитивных связей. Эта система имеет вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития со- бытий. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя они иногда могут иметь интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятель- ность, не мешают достижению целей.
РЭТ не интересует генез иррациональных установок, ее интересу- ет, что подкрепляет их в настоящем. Эллис утверждает, что осознание связи эмоционального расстройства с событиями раннего детства (ин- сайт № 1) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редко освобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованию новых. Согласно теории РЭТ, инсайт № 1 вводит в за- блуждение: суть не в возбуждающих событиях (А) жизни людей, ко- торые якобы вызывают эмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют эти события нереалистично и поэтому у них складываются иррациональные убеждения (В) о них. Настоящая при- чина расстройств, стало быть, сами люди, а не то, что случается с ними,
хотя и жизненный опыт, безусловно, оказывает некоторое влияние на то, что они думают и чувствуют. Инсайт № 1 должным образом под- черкивается, но пациенту помогают увидеть его эмоциональные про- блемы с точки зрения его собственных убеждений, а не с точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевт добива- ется дополнительного осознания — инсайтов № 2 и № 3.
Эллис поясняет это следующим примером. Пациент испытывает тре- вогу во время терапевтического сеанса. Терапевт может сосредоточиться на возбуждающих событиях в жизни пациента, которые, по-видимому, вызывают тревогу. Например, пациенту можно показать, что мать посто- янно указывала ему на недостатки, он всегда боялся, что учителя будут ругать его за плохие ответы, что он боится разговаривать с авторитетными фигурами, которые могут не одобрить его, и что, следовательно, из-за всех его прежних и настоящих страхов в ситуациях А-1, А-2, А-3,..., А-n, он сейчас испытывает тревогу во время беседы с терапевтом. После такого анализа пациент может убедить себя: «Да, теперь я понимаю, что испыты- ваю тревогу тогда, когда сталкиваюсь с авторитетными фигурами. Неуди- вительно, что я тревожен даже с собственным терапевтом!». После этого пациент может почувствовать себя значительно лучше и временно изба- виться от тревоги.
Однако было бы значительно лучше, если бы терапевт показал па- циенту, что тот испытывал тревогу в детстве и продолжает испыты- вать ее при столкновении с различными авторитетными фигурами не потому, что они авторитетны или имеют какую-то власть над ним, а потому, что он всегда был убежден в том, что его должны одобрять и ужасно, если какая-нибудь авторитетная фигура не одобряет его, и он будет уязвлен, если его будут критиковать.
При таком подходе тревожный пациент склонится к двум вещам: во- первых, он перейдет от рассмотрения событий А к рассмотрению В — своей иррациональной системы убеждений, во-вторых, он начнет ак- тивно разубеждать себя в своих иррациональных установках, вызываю- щих тревогу. И тогда в следующий раз он станет менее предан этим на- носящим ущерб его личности («самопоражающим») убеждениям, когда он столкнется с какой-нибудь авторитетной фигурой.
Следовательно, инсайт № 2 состоит в понимании того, что, хотя эмо- циональное расстройство возникает в прошлом, пациент испытывает его сейчас, потому что он имеет догматические, иррациональные, эмпи- рически необоснованные убеждения. Он обладает, как говорит Эллис, магическим мышлением. Эти его иррациональные убеждения сохраня-
ются не потому, что он когда-то в прошлом был «обусловлен», то есть эти убеждения закрепились у него по механизму условной связи и те- перь сохраняются автоматически. Нет! Он активно подкрепляет их в настоящем — «здесь и сейчас». И если пациент не примет полной ответ- ственности за сохранение своих иррациональных убеждений, то он не избавится от них.
Инсайт № 3 состоит в осознании того, что только посредством тя- желой работы и практики можно исправить эти иррациональные убеждения. Пациенты осознают, что для освобождения от иррацио- нальных убеждений недостаточно инсайтов № 1 и № 2, — необходимо многократное переосмысление этих убеждений и многократно повто- ряющиеся действия, направленные на их погашение.
Итак, основной догмат РЭТ состоит в том, что эмоциональные на- рушения вызываются иррациональными убеждениями. Эти убежде- ния иррациональны, потому что пациенты не принимают мир таким, каков он есть. Они обладают магическим мышлением: они настаивают на том, что если в мире нечто существует, то оно должно быть другим, отличным от того, что есть. Их мысли обычно принимают следующую форму утверждений: «Если я хочу чего-то, то это не просто желание или предпочтение, чтобы так было, — так должно быть и если это не так, то это ужасно!»
Так, женщина с выраженными эмоциональными расстройствами, которую отверг возлюбленный, не просто рассматривает это событие как нежелательное, а считает, что это ужасно, что она не может этого перенести, что ее не должны отвергать, что ее никогда не полюбит ни один желанный партнер, что она недостойный человек, раз возлюблен- ный отверг ее, и поэтому она заслуживает осуждения.
Как только люди делают себя несчастными, они становятся склон- ны углублять свое страдание, делая себя несчастными из-за того, что они несчастны. Другими словами, люди преобразовывают отрицатель- ные последствия первичной жесткой установки (С) в активизирующее событие (А) для вторичного иррационального убеждения (В). Люди часто тревожатся по поводу своей тревоги («Ужасно, если я буду не- рвничать на экзамене!»), испытывают депрессию в связи с депрессией, ощущают чувство вины из-за чувства вины и т. д. Такие когниции бес- смысленны и лишены эмпирических оснований. Они могут быть опро- вергнуты любым исследователем. Рационально-эмотивный терапевт уподобляется ученому, который обнаруживает и опровергает абсурд- ные идеи.
Эллис считает, что иррациональные идеи имеют глубокие биологи- ческие корни и людям трудно отказаться от них. Люди не являются ис- ключительно продуктами социального научения. Патологические симп- томы являются результатом биосоциального научения: люди склонны к иррациональным, эмпирически необоснованным идеям не только пото- му, что они особым образом воспитывались в семье, а прежде всего пото- му, что они люди.
В РЭТ считается, что среда, особенно родительская семья в дет- стве, подкрепляет, но не создает тенденцию мыслить иррациональ- но. Родители учат детей отвечать определенным стандартам и при- вивают им ценности, однако они не требуют от них абсолютного соблюдения норм. Люди сами, естественным образом добавляют к социально усвоенным нормам жесткие команды. Иначе они бы ред- ко становились невротиками.
Люди по природе своей как разумны, так и неразумны. С одной стороны, они предрасположены к самосохранению, к размышлению, к креативности; они учатся на ошибках и способны к личностному рос- ту. С другой стороны, они склонны к саморазрушению, к немедленному удовлетворению удовольствий, к откладыванию дел, к повторению одних и тех же ошибок, к суеверию, нетерпимости, перфекционизму и максимализму; они избегают глубоких размышлений и не актуализи- руют свой потенциал роста.
Поэтому людям трудно отказываться от своих иррациональных идей. Многие психотерапевтические техники оказываются неэффек- тивными, по мнению Эллиса, по следующим соображениям. Психоана- литическая психотерапия, как уже говорилось, вводит в заблуждение: она придает чрезмерное значение «травматическим событиям» вместо того, чтобы подчеркивать значение отношения пациентов к этим собы- тиям. Большинство других терапевтических подходов также концент- рируется на А — на возбуждающих событиях в жизни индивида, или на С — на эмоциональных последствиях этих событий, и редко рассмат- ривают В — систему убеждений, которая является важнейшим факто- ром в возникновении расстройства.
В клиент-центрированной терапии считается, что теплое отношение между терапевтом и пациентом является достаточным условием для эф- фективного личностного изменения. Сторонники РЭТ считают, что надо безусловно принимать пациентов, но при этом критиковать их и указы- вать на недостатки в их поведении. Теплота и поддержка часто помогают пациентам жить более «счастливо» с нереалистическими понятиями.
Суггестия малоэффективна, поскольку дает возможность пациен- там жить более «успешно» со скрытой негативной самооценкой.
Катарсис, или эмоциональное отреагирование, часто помогает па- циентам почувствовать себя лучше, но скорее подкрепляет, чем устра- няет их требования.
Классическая десенситизация иногда освобождает пациентов от тревоги и фобий, но не подрывает их фундаментальной философии, которая приводит к тревоге и фобиям.
Эллис считает, что эффективным является активно-директивная, когнитивно-эмотивно-поведенческая «атака» на самопоражающие долженствования и приказания пациентов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной терпимости к пациенту (безусловное его принятие) с борьбой против его самопо- ражающих идей, черт и поступков.
РЭТ помогает людям сформировать новое мировоззрение, стать более самоактуализирующимися и счастливыми. Эллис перечисляет основные характерные черты хорошо функционирующих, или само- актуализирующихся, людей.
Личный интерес. Прежде всего ценят собственные интересы, хотя готовы жертвовать ими до некоторой степени ради тех, кто для них не безразличен.
Социальный интерес. Заинтересованы в удовлетворении потреб- ностей других людей и в социальном выживании, поскольку большин- ство людей предпочитают жить в группах или общинах.
Самоуправление. Берут на себя первичную ответственность за свою жизнь.
Толерантность. Предоставляют себе и другим право ошибаться. Даже если им не нравится поведение каких-либо людей, воздержива- ются от порицания их как личностей.
Гибкость. Мыслят гибко, готовы к изменениям. Не разрабатывают жестких (ригидных) правил для себя и для других людей.
Принятие неуверенности. Признают, что мир нестабилен и в нем мно- го случайностей. Склонны к поддержанию порядка, но не требуют его.
Обязательство. Имеют обязательства перед чем-то, находящимся за пределами их самих. Достигают максимальной реализации своих возможностей и счастья, испытывая постоянный всепоглощающий интерес к жизни.
Творческий потенциал и оригинальность. Проявляют склонность к новаторству, творчески подходят к решению как каждодневных, так
и профессиональных проблем. Часто имеют по крайней мере один главный творческий интерес.