о ваших чувствах, потому что мы не можем изменить чувства, не изменив сначала ваши убеждения. Итак, я стараюсь показать вам: у вас два убеждения; одно — «было бы лучше, если бы у меня была цель в жизни». Вы согласны?
Пациентка,35. (Кивает)
Терапевт,36. И это совершенно разумно. Мы можем доказать это. Второе — «следовательно, я должна делать то, что было бы лучше». Итак, мы имеем два различных заявления. Первое, как я сказал, — здоровое, потому что мы можем доказать это. Оно имеет отношение к действительности. Мы можем перечислить преиму- щества от обладания целью — для любого человека, не только для вас. Но второе утверждение — безумное. Почему оно безумно?
Пациентка,36. Я не считаю его безумным.
Терапевт,37. Кто вам сказал, что вы должны? Пациентка,37. Я не знаю, откуда это пошло! Кто-то сказал. Терапевт,38. Кто бы это ни сказал, он был пьян!
Пациентка,38. (Смеется) Отлично.
Терапевт,39. Я вам скажу сейчас, что такое эмоциональное нару- шение: вера в «должен» вместо «было бы лучше». Представьте, вы го- ворите: «Я хотела бы, чтобы у меня сейчас в кармане лежал доллар», а у вас было бы только девяносто центов. Что бы вы чувствовали?
Пациентка,39. Я бы не слишком расстроилась.
Терапевт,40. Да, вы были бы только чуточку разочарованы. Было бы лучше иметь доллар. А теперь представьте, что вы гово- рите: «Я должна всегда иметь в кармане доллар», и обнаружива- ете, что у вас только девяносто центов. Как вы теперь будете чув- ствовать себя?
Пациентка,40. Я была бы страшно расстроена согласно ва- шей логике.
Терапевт,41. Но не потому, что у вас только девяносто центов. Пациентка,41. А потому, что я думаю, что я должна иметь доллар. Терапевт,42. Правильно! Должна. Более того, давайте продви- немся еще на один шаг. Представьте, что вы говорите: «Я должна иметь всегда доллар в кармане» и обнаруживаете, что у вас доллар
и десять центов. Как вы теперь будете чувствовать себя?
Пациентка,42. Думаю, что превосходно!
Терапевт,43. Нет, вы почувствуете тревогу!
Пациентка,43. (Смеясь) Вы имеете в виду, что у меня возник- нет чувство вины: «Что мне делать с лишними деньгами»?
Терапевт,44. Нет.
Пациентка,44. Извините, я не улавливаю.
Терапевт,45. Потому что вы не думаете! Подумайте, если вы говорите: «Я должна иметь доллар», а у вас доллар и десять цен- тов, будете ли вы тревожны? Любой будет тревожен. А почему?
Пациентка,45. Потому что это нарушает долженствование.
Это нарушает правило, которое они считают важным.
Терапевт,46. Да, и это относится не только к настоящему. Люди могут легко потерять двадцать центов. И это будет их трево- жить. Потому что «должен» значит «все время я должен...».
Пациентка,46. Кажется, я понимаю теперь, что вы имеете в виду! Они могли бы потерять часть денег и поэтому постоянно чув- ствуют неуверенность.
Терапевт,47. Вот! Тревога возникает из долженствования.
Пациентка,47. (Долгое молчание) Почему вы создаете такое напряжение в самом начале?
Терапевт,48. Я думаю, что я этого не делаю. Я вижу сотни лю- дей, и вы одна из немногих, кто сами провоцируют в себе тревогу. Вы вносите свои долженствования во все, включая эту ситуацию. Каждый раз, когда вы испытываете тревогу, вы заменяете «было бы лучше» на «должен». В этом суть эмоционального нарушения! Очень просто. И теперь, почему я должен тратить ваше время и говорить о вещах, не относящихся к делу?
Пациентка,48. Возможно, я лучше бы поняла ваши объясне- ния, если бы не была так напряжена в начале.
Терапевт,49. Но тогда, если я начну гладить вас по голове, вы до конца своей жизни будете считать, что вас должны гладить по голове. В этом еще одно долженствование. «Он должен поддер- живать меня и объяснять не торопясь, чтобы такое дерьмо, как я, успевала понимать. Но если он будет спешить и заставлять меня думать, то, о ужас, я сделаю ошибку!» Не верьте в это дерьмо! Вы в состоянии понимать то, о чем я говорю, если перестанете думать о совершенном выполнении. «Я все должна выполнять совершен- но» — вот о чем вы постоянно думаете, сидя здесь. С какой стати вы должны любое дело выполнять в совершенстве?
Пациентка,49. Я не люблю казаться бестолковой!
Терапевт,50. Нет, дело не в этом. Сейчас вы обманываете себя. Потому что опять вы сказали одну здоровую мысль и одну нездоровую. Здоровая: «Я не люблю казаться бестолковой, по- тому что лучше быть сообразительной». Но затем вы сразу пере- прыгнули к нездоровой мысли: «Ужасно, если я оказываюсь бес- толковой, — я должна быть сообразительной».
Пациентка,50. Да.
Терапевт,51. Тот же самый вздор! Всегда одно и то же! Если вы заметите в себе этот вздор и перестанете твердить: «О, какая же я бестолковая! Он презирает меня! Лучше мне умереть!» — тог- да вам сразу станет лучше.
Пациентка,51. (Смеясь) Вы как будто бы слышите эти глупые мысли в моей голове.
Терапевт,52. Совершенно верно! У вас должны быть эти мысли, потому что у меня есть хорошая теория. И согласно моей теории, эти сумасшедшие мысли предшествуют эмоциональным расстройствам.
Пациентка,52. У меня не было ни малейшего представления о том, чем вызвано мое расстройство.
Терапевт,53. Нет, у вас было представление. Я только что го- ворил вам.
Пациентка,53. Да, да, я знаю!
Терапевт,54. Так в чем же причина вашего расстройства?
Скажите мне.
Пациентка,54. Я расстроена, потому что... Роль, в которой я себя представляла, когда пришла сюда (Смеется почти весело) и что я должна буду делать... И благодаря вам все это рухнуло. И мне это не нравится.
Терапевт,55. «И разве не ужасно, что я не смогла показать себя! Если бы я давала ему быстрые и правильные ответы, он бы просиял от счастья и сказал: “Какая сообразительная женщина!” — и тогда все было бы хорошо».
Пациентка,55. (Смеется с пониманием юмора) Конечно!
Терапевт,56. Дерьмо все это! Вы были бы также расстроены, как и сейчас. Это бы нисколько не помогло вам! Фактически вы стали бы еще более рехнувшейся. Потому что вы ушли бы отсюда с той же самой философией, с которой и пришли сюда: «Что, когда я делаю что-нибудь хорошо и люди гладят меня по голове и говорят, какая я замечательная женщина, тогда все прекрасно!» Это глупая филосо- фия! Потому что, если, допустим, я безумно полюбил вас, следую- щий человек, с которым вы будете разговаривать, может возненави- деть вас. Хотя бы потому, что я люблю карие глаза, а он голубые. И тогда вам конец. Потому что вы думаете: «Меня должны прини- мать! Я должна быть сообразительной!» С какой стати?
Пациентка,56. (Спокойно и рассудительно) Верно.
Терапевт,57. Теперь понятно?
Пациентка,57. Да.
Терапевт,58. Если вы запомните этот урок, наша встреча бу- дет весьма полезна для вас. Потому что вы не должны расстраи- вать себя. Как я сказал прежде, если я думаю, что вы последнее дерьмо на свете, то это мое мнение и я имею право на него. Но превращает ли это вас в кусок дерьма?
Пациентка,58. (Молчание с раздумьем)
Терапевт,59. Превращает?
Пациентка,59. Нет.
Терапевт,60. А что же превращает вас в дерьмо? Пациентка,60. Мысли о том, что вы так думаете обо мне. Терапевт,61. Вот именно! Ваше убеждение, что вы дерьмо.
Но вам не нужно верить в это. Я контролирую мои мысли — мое
убеждение относительно вас. Но это не должно отражаться на вас. Вы всегда контролируете то, что вы думаете. Но вы полагаете, что это не так. Давайте вернемся к депрессии. Депрессия, как я уже говорил, происходит из самобичевания. За что вы бичуете себя?
Пациентка,61. Потому что я не могу жить в согласии... есть конфликт в том, что люди, по-видимому, думают обо мне, и тем, что я думаю о себе.
Терапевт,62. Правильно.
Пациентка,62. И видимо, не стоит винить в этом других людей. Возможно, я претендую на роль лидера. Но между прочим, я чув- ствую как раз сейчас, что всю жизнь я принуждала себя быть не тем, кто я есть, и чем старше я становлюсь, тем труднее мне сохранять этот фасад, эту внешность... облицовка становится все тоньше и тоньше, и я уже больше не справляюсь с этим.
Терапевт,63. Да, но... Боюсь, что вы не совсем правы. Потому что, как это ни странно, происходит как раз обратное. Вы верите в то, что роль лидера — это ваша роль. Правильно?
Пациентка,63. Да.
Терапевт,64. И они думают, что вы выполняете ее?
Пациентка,64. Обычно да.
Терапевт,65. Выходит, что они правы.
Пациентка,65. Да, но мне приходится все больше тратить сил.
Терапевт,66. Потому что вы ничем другим не занимаетесь. Ведь вы отвечаете их ожиданиям в отношении себя. Иначе они не считали бы вас лидером, если бы вы не вели себя как лидер. Следовательно, вы отвечаете их ожиданиям, но вы не отвечаете вашим идеалисти- ческим и непрактическим ожиданиям в отношении лидерства.
Пациентка,66. (Близка к слезам) Думаю, что нет.
Терапевт,67. Видите ли, это спорный вопрос. С их точки зрения, у вас с работой все в порядке. Но вы ведь не ангел, вы не совершен- ство. Но вы должны им быть, чтобы стать настоящим лидером. Сле- довательно, вы не настоящий лидер, а бутафория. Понимаете? Те- перь, если вы откажитесь от ваших безумных ожиданий и вернетесь к ожиданиям других, вам не придется беспокоиться. Потому что, с их точки зрения, вы делаете все как надо и отвечаете их ожиданиям. Вы думаете про себя: «Я должна быть настоящим лидером в моих гла- зах, быть совершенной. Если я и удовлетворяю других, но знаю при этом, что выполнила какое-то дело хуже, чем я обязана, тогда я дрянь. Потому что я только притворяюсь перед ними, что я не дрянь, а на самом деле — дрянь!»
Пациентка,67. (Смеется, затем серьезно) Верно!
Терапевт,68. Но это все из-за ваших глупых ожиданий, а во- все не из-за других людей. И что странно, вы, несмотря на разные препятствия — депрессию, самобичевание, — удивительно хоро- шо справляетесь на работе. Представьте, каких успехов вы могли
бы достичь без этих дурацких препятствий! Поймите, вы удовле- творяете их, но тратите много времени и энергии, бичуя себя. Во- образите, сколько бы вы успели сделать без самобичевания! По- нятно это?
Пациентка,68. (С убежденностью) Да!
Комментарий А. Эллиса
Невзирая на то какие чувства выражает пациентка, терапевт пытается подвести ее к иррациональным мыслям, которые лежат в основе этих чувств, прежде всего к ее катастрофическим мыс- лям о том, что будет ужасным, если кто-нибудь, включая терапев- та, не будет любить ее.
Терапевт без колебаний противоречит пациентке, приводя до- казательства из ее собственной жизни или из своего знания людей. Обычно терапевт опережает пациентку на один шаг, например говорит ей, что она самообвинитель, еще до того, как она сама на- звала себя так. Опираясь на теорию РЭТ, согласно которой ее мышлением управляют долженствования, когда она испытывает тревогу, депрессию или чувство вины, он заставляет ее принять
эти долженствования, а затем «атакует» их (Т-14, Т-15).
Терапевт использует философский подход. «Предположим, — говорит он по своему обыкновению — что произошло самое пло- хое и вы на самом деле поступили плохо и другие презирают вас, будете ли вы тем не менее плохой?» (Т-13). Он полагает, что если убедить пациентку в том, что никакое ее поведение, каким бы от- вратительным оно ни было, не порочит ее, то он поможет ей до- стигнуть глубокого личностного изменения.
Стресс пациентки не смущает терапевта (П-15), он едва ли со- чувствует ей, но использует ее чувства, чтобы показать, что и сей- час она продолжает верить в глупые мысли и тем самым расстраи- вает себя. Терапевт не занимается анализом ее «трансферентных» чувств. Он интерпретирует мысли, которые стоят за ее чувствами, показывает, почему эти мысли являются самопоражающими. Он показывает также, почему его сочувствие могло бы только подкре- пить, а не изменить ее «философию требований».
Терапевт довольно суров с пациенткой, но он также показыва- ет полное принятие и демонстрирует веру в ее способности, на- стаивая на том, что она может лучше думать и вести себя, если прекратит самобичевание (Т-20, Т-33).
Он не просто говорит пациентке о том, что ее мысли иррациональ- ны, терапевт стремится к тому, чтобы она сама увидела это. Однако иногда он объясняет некоторые психологические процессы, напри- мер что ее чувства рождаются из ее мышления (Т-35, Т-62).
Терапевт намеренно пользуется сильными выражениями (Т-16, Т-50, Т-52, Т-57, Т-59). Это делается, во-первых, для того, чтобы
раскрепостить пациентку, во-вторых, показать, что, хотя он и явля- ется специалистом, он тоже приземленное существо, и, в-третьих, воздействовать на нее эмоциональным шоком, чтобы его слова произвели более драматичный эффект. Заметьте, что в этом слу- чае пациентка первая называет себя «дерьмом» (П-7).
Хотя он не сочувственно относится к мыслям пациентки, на са- мом деле он эмпатичен, внимательно прислушивается к тому, что она говорит про себя. Терапевт сосредоточивается на невербали- зованных понятиях пациентки (ее негативных мыслях о себе и о мире), а не на внешних чувствах (на ее восприятии, что она плохо выполняет что-либо или что другие обижают ее).
Терапевт постоянно проверяет, правильно ли пациентка пони- мает то, чему он ее учит (Т-59, Т-61), и может ли она повторить это своими словами.
Хотя очевидно, что речь идет о значительном диалоге, однако те- рапевт (и это характерно для первых занятий) в основном говорит и объясняет. Он предоставляет ей много возможностей выразить себя, но использует ее ответы в качестве отправных пунктов для дальней- шего обучения. Временами терапевт почти что читает лекции своей пациентке. Но он пытается сделать каждую такую лекцию короткой и острой, адресует ее к конкретным проблемам и чувствам.
Лечение
Пациентка получила 6 занятий индивидуальной терапии, про- веденных по типу описанного, затем — 24 недели групповой тера- пии и участвовала в одном рациональном энкаунтере.
Когнитивный аспект. Пациентке неоднократно показывали ее центральную проблему: она искренне верила, что должна быть по- чти совершенной и не должна получать критику от значимых дру- гих. Ее учили воздерживаться от оценки своего Я и оценивать только исполнение; ее учили не презирать себя, даже если она не избавится от переедания, компульсивного пьянства и других сво- их симптомов; ее учили понимать, что было бы весьма желатель- ным, но не обязательным, чтобы у нее были интимные отношения с мужчиной и чтобы она получала одобрение от сверстников и на- чальников на работе; ее учили принять себя со своей враждебнос- тью и затем отказаться от своих детских требований к другим, не- выполнение которых и являлось причиной ее враждебности к ним. Поначалу пациентка искренне верила в то, что она и другие должны быть чрезвычайно эффективны и следовать строгим пра- вилам дисциплины, и время от времени сопротивлялась атакам терапевта и членов группы на ее моралистические «должно». Од- нако постепенно ее побудили заменить «должно» как в ее лекси- коне, так и в убеждениях на «было бы лучше». Она заявила, что полностью отказалась от своей религиозной ортодоксальности,
но пациентке показали, что она просто заменила ее на чрезмер- ные требования к своей личной жизни и к общественным делам, но в конце концов побудили отказаться и от этого.
Эмоциональный аспект. Сара была полностью принята терапев- том как личность, хотя он и с жаром набрасывался на многие ее идеи и иногда с юмором доводил их до абсурда. Некоторые члены группы вступали с ней в резкую конфронтацию: выговаривали за осуждение других членов группы за их глупость и отлынивания от работы, но помогли тем не менее установить пациентке связи с этими людьми, несмотря на их недостатки. Терапевт и некоторые участники группы в разговоре с ней использовали крепкие выражения, которые ей по- началу не нравились, но которые позднее она до некоторой степени начала употреблять сама. Когда у нее возник алкогольный запой на несколько недель и она чувствовала сильную депрессию и безна- дежность, двое участников группы вынесли на обсуждение свои соб- ственные прежние проблемы, связанные с алкоголем и наркотика- ми, и показали, как смогли справиться с этим. Другой участник группы оказывал ей постоянную поддержку частыми звонками и ви- зитами. Иногда, когда она замолкала или сидела мрачная, тера- певт и другие в группе заставляли ее говорить, выражать свои на- стоящие чувства. Преодолевая защиту пациентки, они применяли РЭТ-анализ и вскрывали ее нерациональные мысли (особенно мыс- ли о том, что она будет сильно задета, если ее отвергнут) и обсужда- ли, как эти мысли можно искоренить. Во время марафона она смог- ла впервые в своей жизни по-настоящему эмоционально увлечься мужчиной, и это помогло ей сломать барьеры к интимности и любви. Поведенческий аспект. Сара получала домашние задания, ко- торые включали разговоры с привлекательными мужчинами в об- щественных местах, что давало ей возможность преодолеть страх отвержения. Ее научили держать долгосрочную диету, награждая себя только приятными переживаниями (такими, как прослушива- ние классической музыки) после нескольких часов воздержания.
С помощью ролевой игры с терапевтом и другими членами группы она прошла тренинг утвердительного поведения.
Результаты. Благодаря сочетанию индивидуальной и группо- вой терапии и комбинации когнитивного, эмоционального и по- веденческого подходов Сара добилась следующих результатов:
1) она совершенно перестала пить, потеряла 25 фунтов; 2) она стала значительно меньше осуждать и себя и других и начала заво- дить близких друзей; 3) у нее были удовлетворительные сексуаль- ные отношения с тремя разными мужчинами, и у нее установились стабильные отношения с одним из них; 4) она редко испытывает чувство вины или депрессию, принимает себя со своими недостат- ками и начала больше сосредоточиваться на радостях жизни, чем на оценке своего Я.
Катамнез. Пациентка проходила рационально-эмотивную тера- пию на протяжении шести месяцев, и после этого в течение года устраивались эпизодические занятия. Через год после начала за- нятий она вышла замуж. Через два с половиной года после оконча- ния терапии Сара и ее муж сообщили, что у них все хорошо. Муж связывает это с тем, что Сара продолжает постоянно работать над собой.
Когнитивная терапия
Основная концепция
Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В пре- дисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоцио- нальные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принци- пиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений — традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия, разделяют общее фундамен- тальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которы- ми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии, и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоцио- нального расстройства.
Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологически- ми факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью пси- хоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реак- ций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно про- стого знания пациента о них или его желания — требуется выработка
«условных контррефлексов» под руководством компетентного пове- денческого терапевта.
Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что ис- точник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход — когнитивная терапия — полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совер-
шенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента выте- кают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные пред- ставления возникают в результате неправильного научения в процес- се познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыс- кать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реа- листическим способам восприятия своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет от- ношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек по- лучает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибоч- ные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что реша- ющим фактором для выживания организма является переработка ин- формации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функцио- нального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрес- сия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психо- патологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предостав- ляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем
опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютер- ную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую про- грамму. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выжи- вания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опаснос- ти» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относи- тельно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отве- чать избеганием.
Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в пе- реработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной програм- мой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрес- сии или паники.
Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дез- активации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата пере- работки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.
У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к струк- туре личности.
Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции под- крепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схе- мы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые ста- новятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами име- ются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит что-то нелад- ное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не
соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные рас- стройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предполо- жением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не бу- дет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны люб- ви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в кратко- срочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то тре- буется более длительное лечение.
Когнитивные модели эмоциональных и личностных расстройств
Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.
1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспри- нимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.
2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.
3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.
Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тре- вожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предпола- гает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.
Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды ис-
пытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опас- ности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и умень- шать свою способность к совладанию.
Мания. Предубежденное мышление маниакального пациента проти- воположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринима- ют преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожи- даний, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниа- кального индивида в постоянную деятельность, направленную на до- стижение цели.
Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с пани-
ческим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Глав- ной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеж- дения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респи- раторная, центральная нервная — потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамечен- ными у других людей.