Пациент. Я этого не переживу.
Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?
Пациент. Конечно, нет.
Терапевт. Предположим, они решат, что вы — наихудший из всех существовавших ораторов... Разрушит ли это вашу будущую карьеру?
Пациент. Нет... Но неплохо быть хорошим оратором.
Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?
Пациент. Нет... они отнесутся с сочувствием. Терапевт. Так что же в этом самое ужасное? Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.
Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?
Пациент. День или два.
Терапевт. А затем?
Пациент. Затем все придет в порядок.
Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.
Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту постав- лено все мое будущее.
Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой... и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец све- та... Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспе- хи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно на- чать оспаривать свои ложные посылки.
На следующем сеансе — после того как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроен- ной вследствие его страхов — были рассмотрены его представле- ния о неудаче.
Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?
Пациент. Я чувствую себя лучше... но был разбит в течение не- скольких дней.
Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что несклад- ная речь — это катастрофа?
Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я пе- реживу.
Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим вы- ступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дис- комфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился
с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий разговор.
Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше... Мне кажется, это дело опыта.
Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?
Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо про- изводить хорошее впечатление на своих пациентов.
Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, на- сколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.
Пациент. Ладно... я знаю, что с пациентами у меня все в по- рядке, и мне кажется, что именно это главное.
Заключительная часть лечения была посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали диском- форт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к ко- торой пришел: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их боль- ше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?».
Реатрибуция. Это техники, которые проверяют правильность ав- томатических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальнос- ти и исследование всех факторов, которые повлияли на возникно- вение ситуации.
Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. На- пример, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется по-новому сформулировать пробле- му: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позабо- тились». При формулировании проблемы по-новому необходимо пре- дусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения по- ведения пациента.
Децентрализация. При различных психологических расстрой- ствах — тревоге, депрессии, параноидных состояниях — главное ис- кажение мышления проистекает из склонности пациента персони-
фицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредото- чения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие экс- перименты. Например, один студент, который предпочитал мол- чать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того чтобы сосредоточиваться на своем дискомфор- те. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слу- шают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.
Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений (пози% ций, схем). Эти убеждения, как указывалось, являются менее доступны- ми для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по направленности их автоматических мыслей. Дополни- тельным источниками для формирования гипотез, связанных с убежде- ниями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими труд- ностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипоте- зы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:
1. Задать пациентам вопросы для побуждения исследования убеждений. Например: «Является ли данное убеждение разум- ным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохране- нием данного убеждения?»
2. Организовать когнитивный эксперимент, в ходе которого пациен- ты проверяют истинность своих убеждений. Например, пациент- ка Бека из-за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный экспери- мент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безо- пасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала бо- лее уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.
3. Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.
4. Использовать детский опыт пациентов с расстройствами лично- сти для пересмотра их убеждений, сформированных в рассмат- риваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.
5. Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные. Этот прием является одним из центральных в рационально-эмотив- ной терапии А. Эллиса.
Поведенческие техники
Когнитивная терапия использует поведенческие техники для моди- фикации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для оп- ровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его на- чалом предсказывает результат, основанный на автоматических мыс- лях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.
Поведенческие техники используются также для: расширения ре- пертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); расслаб- ления (прогрессивная релаксация); стимуляции активности (планиро- вание деятельности); подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция); предъявления стимулов, вызыва- ющих страх (экспозиционная терапия).
Так как поведенческие техники используются для когнитивного изменения, очень важно знать восприятие пациента, его мысли и вы- воды после каждого поведенческого эксперимента.
Домашнее задание дает пациентам возможность применять когни- тивные принципы между занятиями. Типичное домашнее задание со- стоит в самонаблюдении и самоконтроле, в эффективном структуриро- вании времени и выполнении процедур, относящихся к специфическим ситуациям. Самоконтроль применяется к автоматическим мыслям па- циента и к его реакциям в различных ситуациях. Дома практикуются также новые когнитивные навыки, такие как умение опровергать авто- матические мысли.
Проверка гипотезы. Эта техника имеет и когнитивный и поведен-
ческий компоненты. При построении гипотезы необходимо сделать ее специфичной и конкретной. Нельзя пользоваться обобщающими ярлы- ками, неясными терминами и неопределенными понятиями. Например,
один из пациентов, врач по специальности, усомнился в своем профес- сионализме. Терапевт попросил перечислить аргументы в пользу тако- го заключения. При перечислении пациент не учел такие факторы, как раппорт с пациентами и способность принимать решения в ситуации цейтнота. Эти критерии были добавлены терапевтом. Затем пациенту было предложено контролировать свое поведение и попросить обрат- ную связь от своих коллег и супервайзеров для проверки своей гипоте- зы. В результате пациент пришел к выводу, что он «все-таки хороший профессионал».
Репетиция поведения и ролевая игра используются для тренировки умений или техник, которые позднее будут применяться in vivo. В тре- нинге умений используется также моделирование. Часто ролевая игра записывается на видеомагнитофон, чтобы иметь объективный источ- ник информации для оценки исполнения.
Техники отвлечения внимания предназначены для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физиче- ская деятельность, социальные контакты, работа, игра.
Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника пред- усматривает начальную деятельность на безопасном уровне, посте- пенно терапевт увеличивает трудность задач. Например, пациент, ис- пытывающий трудности в общении, может начать взаимодействие с каким-либо одним человеком или с маленькой группой знакомых или может общаться с людьми на протяжении короткого периода времени. Затем, шаг за шагом, пациент увеличивает время, которое он проводит с другими.
Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах, психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемых тревожным пациентом. Специфические мысли и образы могут быть исследованы на искажения, после чего пациентов можно научить специфическим копинг-умениям.
Планирование деятельности. Эта процедура сводится к следо- ванию распорядку дня и оценке исполнения той или иной деятель- ности (с использованием шкалы от 0 до 10) и степени удовлетворе- ния от этой деятельности. Планирование деятельности приводит, например, к тому, что пациенты, прежде считавшие, что их депрес- сия держится на постоянном уровне, видят колебания настроения; пациенты, которые считают, что не могут выполнить или получить удовлетворение от какой-либо деятельности, убеждаются в против- ном; пациенты, которые считают, что они неактивны из-за прису-
щего им дефекта, видят, что деятельность можно планировать и что она обладает подкрепляющим эффектом.
Применение когнитивной терапии
Когнитивная терапия является подходом, центрированным на на- стоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему.
Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивиду- альной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применять- ся в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.
Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональ- ных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравне- нию эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессанта- ми показали, что когнитивная терапия имеет лучшие результаты или по крайней мере такие же как терапия антидепрессантами. Катамнестичес- кие исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали, что отдаленные результаты лечения лучше при когнитивной терапии, чем при фармакологическом лечении.
Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях, когда пациент отказывается от лекарств и предпочитает психологи- ческое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях, когда у пациента имеются побочные эффекты от антидепрессантов или когда у больного обнаруживается резистентность к лечению ан- тидепрессантами.
Когнитивная терапия не рекомендуется как единственное средство при лечении биполярных аффективных расстройств или психотиче- ской депрессии. Она также не применяется как единственная терапия при лечении шизофрении и других психозов.
Случай из практики
Этот случай показывает использование и поведенческих и когни- тивных техник при лечении пациента с тревожным расстройством.
Представление проблемы. Пациент, 21-летний студент кол- леджа, жаловался на трудное засыпание и частые пробуждения, заикание, дрожь в теле, чувство нервозности, головокружение и беспокойство. Проблемы со сном становились особенно острыми перед экзаменами или спортивными соревнованиями. Свои рече-
вые проблемы он объяснил тем, что ему трудно подобрать «нужное слово».
Пациент рос в семье, в которой ценили конкуренцию. Родите- ли поощряли соперничество у пациента в его сиблингах. Так как он был старшим ребенком, от него ожидали побед во всех сорев- нованиях. Родители считали, что дети должны превзойти их в до- стижениях и успехах. Они так сильно отождествлялись с достиже- ниями сына, что он считал: «Мои успехи — это их успех».
Родители поощряли конкуренцию и с детьми за пределами се- мьи. Отец напоминал: «Никому не позволяй быть лучше себя». В ре- зультате того, что пациент видел в сверстниках своих соперников, у него не было друзей. Чувствуя одиночество, он отчаянно пытался привлечь друзей всякими проказами и небылицами, чтобы возвели- чить свой образ и сделать свою семью более привлекательной. Хотя у него были знакомые в колледже, друзей было мало, так как он не мог раскрыть себя, боясь, что другие обнаружат, что он не такой, ка- ким хотел бы быть.
Начало терапии. После сбора информации, касающейся ди- агноза, ситуации и истории, терапевт попытался определить, ка- кой вклад внесли когниции пациента в его дисстресс.
Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают вас?
Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плава- нии. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребя- тами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня от- вергает.
Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?
Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.
Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?
Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных спо- собностях.
Терапевт. А если девушка отвергает вас?
Пациент. Это значит, что я заурядный... Я теряю ценность как человек.
Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?
Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.
Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?
Пациент. Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.
В этом месте терапевт начинает строить гипотезу об убеждениях пациента: его ценность определяется другими, он непривлекателен,
потому что ему присуще нечто неполноценное, он неудачник. Тера- певт ищет доказательства того, что эти убеждения являются цент- ральными, но при этом остается открытым для других идей.
Терапевт помогает пациенту в составлении списка целей тера- пии, который включает в себя: 1) уменьшение перфекционизма;
2) снижение уровня тревоги; 3) улучшение сна; 4) усиление близо- сти в дружбе; 5) развитие собственных ценностей, независимых от родительских. Первой для решения была взята проблема тревоги. Предстоящий экзамен был выбран в качестве ситуации-мишени. Пациент учил к экзамену намного больше того, что требовалось, ложился спать изможденный, с трудом засыпал, просыпался среди ночи, думая о предстоящем экзамене и его возможных послед- ствиях, утром шел на экзамен истощенным. Чтобы уменьшить мыс- ленную жвачку об экзамене, терапевт попросил пациента перечис- лить выгоды от нее.
Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что- нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подго- товлюсь.
Терапевт. У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были
«хуже подготовлены»?
Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с дру- зьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и по- шел плавать.
Терапевт. Ну и как получилось?
Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хо- рошо.
Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?
Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспоко- ился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.
Благодаря собственному разумному объяснению пациент сумел отказаться от постоянного перемалывания мыслей об исполнении. Затем он был готов отказаться от своего неадаптивного поведения и рискнуть попробовать что-то новое. Терапевт обучил пациента про- грессивной релаксации, и пациент начал пользоваться ею для умень- шения тревоги.
Пациенту было также объяснено, что когниции влияют на пове- дение и настроение. Подхватив утверждение пациента о том, что беспокойство может расстраивать, терапевт продолжил работу.
Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экза- менах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.
Пациент. Хорошо, я готов.
Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решае- те, что недостаточно подготовились.
Пациент. Да, представил.
Терапевт. Что вы чувствуете?
Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает коло- титься. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.
Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.
Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.
Терапевт. Вот! Видите теперь, как ваши мысли влияют на чув- ства тревоги?
Пациенту было предложено записывать автоматические мысли, распознавать когнитивные искажения и отвечать на них. В качестве домашнего задания его попросили записывать автоматические мысли, если он с трудом засыпал перед экзаменом. Одна из авто- матических мыслей была: «Наверное, я опять буду думать об экза- мене». Его ответ был: «Сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился». Другая мысль: «Мне надо ус- нуть сейчас! Мне надо спать восемь часов!» и ответ: «Я оставил вре- мя про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем». Он сумел переключить свое внимание и мыс- ли на позитивный образ: он представил себя плывущим в чистой голубой воде.
Наблюдая свои автоматические мысли в различных ситуациях (академических, спортивных, социальных), пациент научился опознавать дихотомическое мышление («со щитом или на щите») как частое когнитивное искажение. При работе с дихотомическим мышлением две техники помогли пациенту: трансформация (ре- фрейминг) проблемы и создание континуума между дихотоми- ческими категориями. Проблема пациента была трансформиро- вана следующим образом.
Терапевт. Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы — неудачник?
Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.
Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?
Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успе- хи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.
Терапевт. И как это срабатывает?
Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.
Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, ког- да вы привлекаете их внимание к себе?
Пациент. Да.
Терапевт. Это как-то связано с тем, победитель вы или не- удачник?
Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто от- ворачиваются, потому что я говорю слишком много.
Терапевт. Да. Получается, что они реагируют на ваш стиль разговора.
Терапевт переводит проблему с ситуации, в которой пациент обнаруживает свою неполноценность, на ситуацию, характеризу- ющуюся проблемой социальных умений. (На входе: «меня игнори- руют, потому что я неудачник»; на выходе: «меня игнорируют, пото- му что моя манера общения не устраивает людей».) Более того, тема «я неудачник» оказалась столь актуальной для пациента, что он называет ее «главным убеждением». Это предположение мож- но проследить исторически и найти его корни в постоянной крити- ке родителями его ошибок и недостатков. Анализируя свою исто- рию, он смог увидеть, что его ложь мешала людям сближаться с ним и тем самым подкреплялось его убеждение в том, что они не хотят дружить с ним. Кроме того, он считал, что всем своим успе- хам он обязан родителям и ни одно достижение не было только его достижением. Это злило его и приводило к недостатку самоуве- ренности.
Дальнейшее лечение. По мере продвижения терапии домаш- ние задания сосредоточились на социальном взаимодействии. Он учился начинать разговор и задавать вопросы, чтобы больше уз- нать о других людях. Он также учился сдерживаться, когда возника- ло желание приукрасить себя. Он учился контролировать реакции окружающих к себе и обнаружил, что они хоть и различны, но в це- лом позитивны. Слушая других, он заметил, что восхищается людь- ми, которые открыто признают свои недостатки и высмеивают свои ошибки. Этот опыт помог ему понять, что бессмысленно делить лю- дей, включая его самого, на «победителей» и «неудачников».
На последних занятиях пациент высказал убеждение, что его поведение отражается на его родителях и наоборот. Он сказал:
«Если они выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь». В одном задании ему было предложено перечислить признаки, которые отличают его от
родителей. Он отметил: «Понимание того, что мои родители и я — разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекра- тить лгать». Понимание того, что он отличается от родителей, ос- вободило его от их абсолютистских стандартов и позволило стать менее застенчивым при взаимодействии с другими.
В результате терапии у пациента появились интересы и увле- чения, не имеющие отношения к достижениям. Он начал ставить умеренные и реалистические цели в образовании, стал встречать- ся с девушкой.
Интеграция когнитивных методов
в систему личностно%ориентированной (реконструктивной) психотерапии
Патогенетическую психотерапию В. Н. Мясищева сближает с ког- нитивным подходом общая базальная гипотеза, согласно которой не события сами по себе вызывают эмоциональные расстройства, а то, как человек воспринимает эти события, что он думает и что пережи- вает по поводу этих событий, иными словами, отношение человека к этим событиям.
Если у В. Н. Мясищева личность представляет собой «систему отно- шений», то у А. Бека личность — это система когнитивных структур, или схем, представляющих собой базальные убеждения (позиции), а у А. Эллиса — система убеждений (beliefs).
Далее, В. Н. Мясищев рассматривает отношение как структуру, со- стоящую из трех неразрывно связанных друг с другом компонентов: когнитивного, эмоционального и поведенческого. А. Эллис рассматри- вает убеждения как эмоционально-когнитивные связи. Когниции и эмоции рассматриваются интегративно, причем важность этого дву- единства, которое с неизбежностью предопределяет и поведение чело- века, подчеркивается самим названием терапевтического подхода А. Эллиса — рационально-эмотивная терапия.
Невроз, согласно В. Н. Мясищеву, есть нарушение системы отноше- ний. Идентичное положение мы находим у теоретиков когнитивного подхода: у А. Бека эмоциональное нарушение связывается с наличием у пациента дисфункциональных когнитивных схем, а у А. Эллиса — с на- личием иррациональных убеждений, или жестких эмоционально-ког- нитивных связей.
Патогенетическая психотерапия связывает наличие неадекватной системы отношений со всем предшествующим неврозу ходом разви- тия личности, начиная с неправильного воспитания в родительской семье. Точно так же дисфункциональные убеждения, или иррацио- нальные установки, в теориях личности когнитивных психотерапев- тов, формируются в детстве на основе личного опыта и идентифика- ции со значимыми другими.
Главная задача патогенетической психотерапии заключается в ре- конструкции системы отношений больного неврозом; главная задача когнитивно-поведенческих подходов — изменение убеждений пациен- тов, замена дисфункциональных убеждений, иррациональных устано- вок на более адаптивные, функциональные, рациональные, замена жестких эмоционально-когнитивных связей (схем) более гибкими.
Существенная разница двух подходов (патогенетической психо- терапии и когнитивных моделей терапии) состоит в том, что в когни- тивной психотерапии из анализа выпадает важное (с точки зрения патогенетической психотерапии) промежуточное звено патогенеза эмоционального нарушения — психологический конфликт. Психоге- нез как таковой не интересует когнитивную терапию; она фокусиро- вана на конечном результате неправильного развития личности — на системе иррациональных, малоадаптивных, приводящих к наруше- нию личного функционирования, установок, позиций, убеждений. Эллис неоднократно подчеркивал, что рационально-эмотивная тера- пия не интересуется генезом эмоциональных расстройств, ее интере- сует, из-за каких иррациональных убеждений (установок, позиций) эти расстройства поддерживаются в настоящем.
Итак, когнитивный психотерапевт работает с убеждениями паци- ента, с его системой отношений, ценностей, с его мировоззрением и философией. Поэтому А. Эллис, например, прямо называет свой под- ход философским. Патогенетический психотерапевт при тесном со- трудничестве с пациентом проводит вначале анализ проблематики па- циента, вскрывает генез заболевания, интрапсихические конфликты, приводящие к возникновению эмоциональных нарушений, прослежи- вает, как внутренние конфликты приводят к межличностным пробле- мам, выясняет, какие условия личности (особенности системы отно- шений) способствуют возникновению конфликтов (внутренних и внешних), а уже затем (или одновременно с этим) занимается вопро- сами реконструкции личности, перевоспитания пациента. Патогене- тическая психотерапия В. Н. Мясищева является по сущности своей
не только рациональной, но и психодинамической в то же время — в этом ее существенное отличие от когнитивной психотерапии.
В связи с этим патогенетическая психотерапия может в значитель- ной степени обогатить арсенал психологических средств, предназна- ченных для выявления дезадаптивных позиций личности и реконструк- ции системы отношений больных неврозами, обратившись к методам, применяемым при когнитивно-поведенческих подходах.
Надо заметить, что при проведении психогенетического анализа пси- хотерапевт, прибегая в ходе бесед с пациентом к многочисленным и раз- нообразным приемам рациональной психотерапии (убеждению, разу- беждению, доказательству несостоятельности или ущербности позиций пациента, необоснованности его претензий, ограниченности или ригид- ности его установок и многим другим), стихийно применяет и те из них, которые описаны в когнитивной терапии как техника «что если», «дека- тастрофизация», «сократовский диалог», «когнитивный диспут» и др. С другой стороны, используемый, например, в патогенетической психо- терапии прием «конфронтации» содержит, как нетрудно заметить, эле- менты и сократовского диалога, и когнитивного диспута. Сложно на- звать хотя бы один прием когнитивной психотерапии, который не мог бы найти применения в патогенетической психотерапии при решении ее тактических задач.