Трудности лечения
Из предыдущих глав можно вывести теоретические аспекты лечения невротических заболеваний. Давайте, ради более ясного понимания, попытаемся вспомнить существенные аспекты природы заболевания и коротко суммировать то, что мы узнали о природе невроза.
Невроз никоим образом не является простым процессом. Мы можем выделить первичный и вторичный процессы заболевания. Первичный процесс, ядро невроза, включает в себя увеличенное инстинктивное возбуждение, которое вьвы-вает боль, тревогу и конфликты с эго.
Вторичный процесс заболевания содержит в себе реакции эго, которые стимулируются и инициируются стремлением эго избегнуть боли, неудовольствия и тревоги. Эти реакции являются защитами, такими как отрицание, вытеснение, определенные позиции эго и отклонения характера. Симптоматика возникает из этой защитной борьбы. Иначе говоря, конечный результат этой борьбы - это торможение и модификация развития инстинктов, то есть устранение из сознания определенного бессознательного материала и аффективной моторной разрядки.
Следовательно, самая главная терапевтическая задача состоит в том, чтобы сделать сознательным то, что было бессознательным и облегчить эмоциональную разрядку. Это задача не из легких. Попытка непосредственно перевести бессознательный материал в сознательный - например, с помощью явной символической интерпретации - обычно терпит неудачу. Когда же она достигает успеха, то часто приводит к тревоге, которая до этого удерживалась и снижалась различными защитными механизмами. Существует множество дополнительных причин, почему прямой подход к бессознательному материалу обычно не приводит к излечению невроза.
Невротик в той или иной степени асоциален. Он пытается удовлетворить свои потребности не посредством осуществления изменения во внешнем мире, а изменяя свою собственную организацию аутопластическим способом. Другими словами, его адаптация к реальности, в той ли иной степени, повреждена. Мы знаем, что благодаря определенным механизмам защиты часть эго невротика было отщеплена от целого эго и
цепляется за инфантильные удовлетворения и реакции. Эта часть это воспринимается как опасная, для нее, фактически, больше не существует стимулов. Таким образом, любая попытка прямо повлиять на эти отщепленные части это имеет небольшой шанс на успех. Кроме того, вследствие расщепления, только часть первоначального эго остается в контакте с реальностью. Такое эго ослаблено, ему трудно сотрудничать с аналитиком.
Бессознательный материал, представляющий стремления ид всегда имеет тенденцию пробиваться в эго систему Сс и выражаться в эмоциях и движениях. Защитные механизмы блокируют этот путь и создают различные препятствия против вторжения стремлений ид в сознание. Из-за их непрерывного характера, инстинкты не могут постоянно исключаться из сознания однажды воздвигнутой защитой. Для того, чтобы сохранить беспрерывное действие такой защиты, эго должно постоянно расходовать свою энергию. Мы называем этот постоянный расход энергии сопротивлением. Таким образом мы может утверждать, что сопротивления служат защитником вытеснения.
Если природа сопротивления понятна, то ясно, что эго, которое расходует так много энергии для защиты от инстинктивных опасностей и отвергает, по крайней мере, часть инстинктивной жизни, не откажется от своей защитной позиции без борьбы. В то время как некоторые сопротивления крайне недоступны для внешнего воздействия, другие могут поддаться. Заранее нельзя определить, насколько прочным будет сопротивление Можно предположить, что сопротивления, которые сформировались позже, уже в процессе заболевания, например вторичная прибыль от болезни, могут быть с легкостью прерваны прямым влиянием. Однако, это не всегда так. Классическим примером является травматический невроз. Этот невроз возникает в жизни сравнительно поздно, но, однако, его очень трудно вылечить. Известен факт, что одно и то же сопротивление в определенный момент может быть доступно прямой атаке, а в другой момент эта же цель может быть достигнута, только если до того проведена подрывная работа. Поэтому сопротивление, вызванное чувством вины, в некоторых случаях может быть легко сломлено, в то время как в других случаях оно несокрушимо.
Прямой доступ к сопротивлению вытеснения также часто чрезвычайно затруднен. Это сопротивление действует с самого начала процесса заболевания и, как сообщалось выше, именно оно инициирует защиту и обычно является реальной причиной всех последующих сопротивлений, чья задача состоит в том, чтоив! обеспечить и усилить успех первичного вытеснения.
Сопротивление переноса представляет собой не меньшую трудность. Такое сопротивлением возникает в непосредственных взаимоотношениях с аналитиком. Иначе говоря, инстинкт, который находится под давлением защиты, реактивируется в анализе и направляется на личность аналитика. Поскольку при переносе старые отношения компулъсивно повторяются вновь, пациент обычно не вспоминает их, а отыгрывает в лечении. Так как сопротивления переноса также обеспечивают удовлетворение вытесненных инстинктивных влечений, они заявят о себе при любых обстоятельствах.
Компульсивное повторение появляется не только в ситуации переноса, но также и вне нее. Оно проистекает из бессознательного ид и фиксирует паттерны инстинктивных проявлений. Эти паттерны сопротивляются изменениям; на них нельзя повлиять непосредственно. Если в процессе лечения сопротивления, которые возникают из компульсивного стремления к повторению, трансформируются в сопротивления эго, то они становятся доступными прямому влиянию, а это может привести к смене позиции эго по отношению к требованиям ид. Такие изменения, однако, не всегда имеют место, и аналитик не сможет помочь пациенту изменить свою, возможно трагическую, судьбу.
По-видимому, большая часть сопротивлений создает нарциссическую защиту это от опасности чрезмерных требований ид. Очевидно натиск инстинктивных влечений толкает эго-либидо к формированию контрразрядок (контркатексисов). Затем, ценой объектного либидо увеличивается нарциссическое либидо. Поэтому человеку со сверхнарциссическим это будет трудно установить устойчивый перенос. Другими словами, степень влияния психоаналитика на пациента зависит от количества свободного объектного либидо. Весьма трудно, хотя не невозможно, установить контакт с выражено нарциссическими пациентами, к которым мы относим психотиков; следовательно, весьма трудно, но не невозможно, влиять на них. Сверх того, у выражено нарциссических пациентов явно нарушено отношение к реальности, что еще больше затрудняет их лечение.
Помимо нарциссизма существуют другие факторы, которые ограничивают применение и результаты психоаналитический терапии. Среди них основным является баланс силы эго и силы инстинктов. Трудно определить понятие «сильное» эго и «сильный» инстинкт, так как мы не может измерить ни энергию эго, ни энергию инстинктов. Мы можем лишь оценить их относительную силу и слабость. Чем сильнее инстинкты, тем сильнее должно быть эго, чтобы справиться и подчинить их себе. Если такой баланс нарушен, эго не выдерживает. Если энергии инстинктов затопляют эго, последнее, в большей или меньшей степени вносит смятение в его отношение к реальности; эго искажает или даже разрывает связи с внешним миром. Таким образом, выздоровление зависит от способности эго восстанавливать оптимальные взаимоотношения между своей собственной силой и силой стремлений ид.
Здесь снова мы сталкиваемся с проблемой относительных величин. Вероятно, концепция психического здоровья зависит от относительной силы энергий ид и энергий эго.
Гармония между тремя силами - ид, эго и суперэго - зависит от надежности синтетической функции эго и его способности быть посредником в внутрипсихической сфере, а также служить промежуточным звеном между требованиями реальности и требованиями внутреннего мира (психическими производными от инстинктов, а также суперэго). Часто существует скрытый конфликт между силами личности - конфликт, который сохраняется до тех пор, пока посредничество эго не смягчает его. Однако, если ослабнет синтетическая функция эго, конфликт может стать явным.
Как мы знаем, психический конфликт может возникать между различными элементами - между эго и внешним миром и между эго и ид или суперэго. Конфликт между эго и суперэго приводит к чувству вины. И опять-таки, интенсивность этого чувства определяет темп выздоровления. Иногда чувство вины настолько сильно, а потребность в самонаказании настолько выражена, что все попытки аналитика помочь оказываются тщетными.
Так как мы уже сталкивались с целым рядом конфликтов, чье происхождение и расположение в психической структуре отличается друг от друга, нетрудно понять, что анализ не может решить все эти конфликты сразу и что всегда, даже после успешного анализа, сохраняется остаток конфликтов, которые позднее могут вспыхнуть вновь.
Кроме того, мы часто встречаемся со склонностью к конфликтам и страданию, которая проистекает из мазохистских склонностей человека, и, поэтому, ее очень трудно преодолеть. Вероятно, эта склонность также выражается в комплексе кастрации у мужчин и в зависти к пенису у женщин. Их производные часто настолько сложны и прочны, что они оказывают сопротивления всем стараниям аналитика снизить их власть над пациентом.
Другим фактором психоаналитического лечения, который необходимо рассмотреть, является способность это выносить боль и напряжение. Недостаток этой способности, или, вернее, неспособность научиться терпеть фрустрацию, ограничивает все лечение.
Конституция, например, гомосексуальность, и состояние слияния и разделения инстинктов со стороны ид, и способность к сублимации со стороны эго также необходимо принять в рассмотрение как ограничивающий или благоприятный факторы в психоаналитическом лечении.
Определенно, мы еще не перечислили всех ограничений психоаналитического лечения, однако, для наших целей вполне достаточно сообщить о наиболее важных.
Так как ядро невроза включает в себя конфликт между стремлениями ид и стремлениями эго, кажется, что помимо преобразования бессознательного материала в сознательный материал, терапевтическая задача также включает в себя установление мира между противоборствующими частями личности. Как же это может быть осуществлено, если, как мы знаем, отсутствует прямой доступ к ид? Мы можем повлиять на эго, чтобы оно отказалось от определенных сопротивлений и, таким образом, облегчить перевод вытесненного материала ид в подсознательный материал эго. Когда материал ид достигает области эго, бессознательный конфликт между двумя этими силами личности, тем или иным способом, может быть разрешен. Таким образом, вполне очевидно, что при прямом влиянии психоаналитической терапии на эго, осуществляется и косвенное влияние на ид.
Однако, сам факт, что невротик использует так много защитных маневров для защиты от вторжения вытесненного материала в эго, заставляет задуматься, почему вообще пациент ищет помощи в психоаналитическом лечении. От священника, гипнотизера и психотерапевта иного рода он может получить утешение, поддержку и тому подобное. Такое лечение временно усилит вытеснения, и, посредством этого, облегчит конфликты. И наоборот, аналитик прежде всего направит его внимание на его внутренние конфликты, к еще неизвестным внутренним источникам и попросит оказывать помощь в раскрытии неизвестного, вытесненного. Таким образом, с самого начала, цели аналитика противоположны целям пациента, желаниям его вытесненного эго. Каким же тогда образом психоаналитическое лечение начинается и достигает исцеления - вопреки всем этим, как кажется, непреодолимым препятствиям?
Предпосылки лечения
При неврозах, как и при органических заболеваниях действуют определенные укрепляющие тенденции. По существу, они проявляются даже при формировании симптома. Аналитик, в том случае, если выполняются определенные основные предпосылки успешного лечения, подобно любому другому врачу, использует преимущества этих тенденций. Наиболее важной среди этих предпосылок является возможность установления раппорта между пациентом и аналитиком Раппорт может быть установлен только тогда, когда, по крайней мере, часть эго пациента остается неповрежденной, то есть, когда пациент сохраняет способность постигать и выражать свои мысли, чувства и эмоции, хотя бы искаженным или примитивным способом. Верно, что эго каждого невротика расщеплено, и поэтому ограничено в связях с реальностью. Тем не менее, также верно, что часть эго невротика — ив меньшей степени, часть эго психотика - остается способной на раппорт с окружением. Однако, такое эго, хотя и ограничено в своих функциях, вероятно имеет достаточное количество свободного либидо для объект-катексиса, чтобы мог развиться перенос. Именно с этой частью эго
аналитик может начать свою работу.
Если такое это признает болезнь, если пациент страдает и чувствует, что его симптомы, странности и черты характера вмешиваются в его жизнь, то он готов к лечению. Если такое осознавание отсутствует, его следует вызвать, даже, если есть риск временного психического срыва.
У людей с неврозом характера такое осознавание встречается крайне редко. Эго такого пациента всегда имеет готовый запас рационализации для бессознательных мотивов своих идей, убеждений, эмоций и действий. Анализ таких пациентов очень труден. Многие кандидаты-психоаналитики, проходящие дидактическое лечение не осознают странностей своего характера. Отсутствие страдания и инсайта часто является причиной необычной длительности дидактических анализов. Тем не менее, отсутствие страдания и инсайта часто может быть преодолено научным интересом и желанием стать аналитиком, часто ценой психического срыва. Страдание может ускорить анализ неврозов характера и симптоматических неврозов, стимулировать желание выздоровления. Весьма трудно анализировать человека, который не осознает своей болезни и не имеет реального желания выздороветь.
Желание выздоровления
Когда физически больной человек обращается за помощью к врачу, он следует совету последнего и сотрудничает с ним, чтобы достичь общей для них цели, причем врач активен, а пациент пассивен: врач исцеляет, пациент подвергается исцелению. Между ними нет никакого расхождения касательно смысла исцеления. Когда невротик приходит к аналитику за помощью, он обычно ожидает от лечения чего-то совершено отличного от того, что может предложить ему аналитик. Поэтому пациент, который является профессиональным писателем, но не достигает успеха в этой области, ожидает, что аналитик сделает его выдающимся автором. Однако, аналитик может лишь обещать ему, что после успешного анализа, он станет настолько хорошим писателем, насколько его талант позволил бы ему им стать в нормальных обстоятельствах. Такого рода первичное непонимание со стороны пациента часто формирует ядро конфликтов между пациентом и аналитиком, которые, однако, по большей части, могут быть направлены в полезное русло.
В начале лечения, аналитик требует от пациента абсолютной честности при сообщении всех сокровенных идей, воспоминаний, фантазий и переживаний, даже ценой временного дискомфорта и страдания. В ответ аналитик обещает вернуть ему здоровье, то есть способность радоваться жизни и справляться с требованиями реальности. Таково соглашение между пациентом и аналитиком. Это соглашение основано на потребности человеческого существа в помощи, безопасности и защите. Даже злой человек, будучи физически или психически больным, беспомощен как маленький ребенок. Он жаждет утешения и одобрения от терапевта (все равно какого), как маленький ребенок, который для того, чтобы выжить, действительно нуждается в заботе и защите родителей.
Обычно, пациенты ожидают, что аналитик освободит их от всех блоков, тревог и симптомов, а также разрешит осуществить инстинктивные влечения. Хотя, рано или поздно, пациент разочаруется во всемогуществе аналитика, лечение может быть продолжено, если с самого начала сознательное желание выздороветь дополнялось бессознательной инфантильной потребностью в помощи, а также бессознательным желанием удовлетворить вытесняемые стремления. Все эти факторы стимулируют перенос, в котором, раньше или позже, заявляет о себе желание выздороветь. Оно и становится одной из движущих сил лечения. Когда устанавливается позитивный
перенос, может начаться реальное сотрудничество с аналитиком. Таким образом, несмотря на внутренние силы, работающие против анализа, пациент начинает свое лечение, котда намерения ето реалистического это усиливаются намерениями отщепленного эго, а также вытесненными инстинктивными потребностями; другими словами, когда сознательное желание выздороветь подкрепляется бессознательным ид.
Удовлетворение, извлекаемое из понимания мотивов, которые содержатся в желании выздороветь, таким образом составляет награду, которая побуждает пациента начать анализ добросовестным образом. Фактически, порой материал выплескивается таким обильным потоком, что аналитик может с легкостью сделать предположение об основном конфликте пациента; конечно, он не сообщает о своем открытии в этот же момент, так как это будет бесполезно или даже вредно.
Однако, соглашение с аналитиком достаточно редко выполняется в точности; психоаналитическое правило свободных ассоциаций вскоре, тем или иным образом, нарушается. Но пациент все еще рассказывает. Если он перестанет говорить, то, если аналитик не догадается о смысле его молчания, прервется и анализ. Если пациент говорит, не сообщая большей части скрываемых идеи, которые на тот момент могут быть ему просто неизвестны, это может иметь разный смысл. Обычно пациент боится молчания; тогда слова — это формирование реакции и защита от тревоги. Однако, слова также могут быть непосредственно использовано как средство сопротивления, для скрытия нежеланных идей и воспоминаний. В таком случае, пациент извлекает нарциссическое удовольствие из убеждения, что он может сбить аналитика с верного пути. Разговор, который является почти единственным и наилучшим средством общения, может стать одним из наиболее существенных способов сопротивления. Когда аналитик пытается вскрыть смысл такого сопротивления, он обнаруживает, что в анализе существует много способов говорить и что эти способы рассказывают нам о определенных чертах характера пациента.
Один короткий пример: добросовестно ассоциирующий пациент сообщал материал в дотошной манере и выдавал бесконечные цепи ассоциаций. Когда я прерывал его и давал ему интерпретацию, он вроде бы принимал ее, добавляя все новые детали к тому, что уже было проинтерпретированно мною, а затем формулировал свою собственную интерпретацию. Рассуждая таким образом, он открывал сущность своих отношений с отцом и, позднее, с начальниками. Он выявил свою импульсивность в бесконечных попытках одержать триумф над отцом, а также над аналитиком, для того, чтобы продемонстрировать свое собственное превосходство. Через очевидное подчинение основному психоаналитическому правилу пациент получил возможность досадить аналитику своими словами тем же способом, как он это делал по отношению к отцу и матери в детстве. Злость содержит элемент нарциссического удовольствия.
Если у пациента не возникает позитивный перенос, анализ не может продолжаться. Иначе говоря, если пациент не чувствует любви к аналитику, он не может с ним сотрудничать, и, если пациент не чувствует любви со стороны аналитика, анализ, также, не может состояться. Нельзя быть близким с другим человеком, если чувствуешь, что ему нет до тебя дела. Тот факт, что аналитик уделяет внимание пациенту, слушает его и работает вместе с ним над его проблемами, часто является достаточным доказательством любви аналитика. Когда же у пациента создается впечатление, что аналитик не слушает его или не уделяет ему внимания, он чувствует боль и часто, испытывает гнев. Удовлетворение, которое пациент извлекает из своих отношений с аналитиком - это не только удовольствие от объектных отношений, но и нарциссическое удовольствие. Его эго возносится, становится сильнее. Разумное занятие
собой приносит дальнейшее нарциссическое удовлетворение. Аналитику необходимо, а не только не запрещено, уделять внимание своим собственным мыслям, желаниям и фантазиям. Сходным образом, но в еще более сублимированном виде, пациент получает нарциссическое удовлетворение в интеллектуальном постижении основных мотивов и тенденций своей жизни. Это особенно верно для тех, кто начал анализ из интереса к бессознательной работе ума: психиатров, психологов, педагогов.
Такого рода удовлетворение приятно пациентам, и в начале оно, к тому же, способствует лечению. Однако достаточно часто в нем содержатся источники последующих сопротивлений. Вводная стадия анализа, в той или иной степени, — это только переходная стадия, которая различается по длительности и является лишь подготовкой к самому анализу. Конечно же, не все анализы начинаются выше описанным способом. Уже в самом начале аналитик может столкнуться с трудностями, которые следует рассматривать как сопротивления и обращаться с ними соответствующим образом.
В начале анализа пациенты часто обсуждают темы, которые неприемлемы и болезненны для сознательного эго - и все же, это приносит временное облегчение. Последующие соображения могут дать частичное объяснения данного явления.
Каждый процесс, начинающийся в бессознательном, обладает прогрессивной тенденцией. Он пытается достигнуть системы сознания и восприятия, то есть стать осознанным и добиться аффективной и моторной разрядки. В неврозе, где прямое инстинктивное выражение тормозиться, давление бессознательного ид сильнее, чем в оптимальных условиях, и поэтому, в сравнении с ситуацией, когда инстинктивная энергия блокирована, существует большая потребность в разрядке. Следовательно, невротик непроизвольно стремиться обнаружить вытесняемый бессознательный материал. Можно сказать, что у каждого невротика существует компульсивное стремление «срывать с себя маски». Если, в дополнении к этому, пациент страдает от сильного чувства вины, то такая компульсивность принимает характер компульсивного стремления к покаянию (Райк). Пациент страдает и унижает себя, как будто признание является самонаказанием. Это удовлетворяет потребность в разделении знания о собственном грехе и приносит облегчение, аналогичное тому, которое достигается исповедью в Католической церкви. Фактически, для многих пациентов в начале лечения, анализ - это исповедь, благодаря которой они могут освободить душу от чувства вины; а также, они готовы принять наказание за содеянное. Такое «признание в исповеди», однако, также может принять форму громадного сопротивления, поскольку пациент может использовать его для бесконечных рассказов о своих реальных или мнимых грехах. Часто это выглядит так, как будто чувство вины и потребность в наказании рассматриваются как что-то похвальное, чем можно гордиться, -следовательно, эти ощущения удовлетворяют нарциссизм.
Вводная часть анализа выполняет важную задачу. Она зависит от переноса. Затем пациент вверяет себя руководству аналитика, и вследствие этого, желание выздоровления замещается переносом.