Непрямые методы реваскуляризации
направлены на ликвидацию болевых импульсов, снижения основного обмена или фиксации к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.
симпатэктомия
тиреоидэктомия
Фиески в 1939 году предложил перевязку внутренней грудной артерии с обеих сторон для увеличения кровотока по aа. pericardiophrenica, кровоснабжающих перикард и миокард.
Вейнберг в 1946 году рекомендовал производить “туннелизацию” в толще стенки левого и, при возможности, правого желудочка с имплантацией в туннели обеих внутренних грудных артерий.
Прямые методы реваскуляризации
наложение аортокоронарного шунта аутовеной или протезом в обход пораженного участка в условиях искусственного кровообращения
Стенокардия напряжения стабильная, определение, клиника, функциональные классы, принципы лечения.
Для стабильной стенокардии характерно возникновение ощущений одинаковых по характеру, интенсивности, локализации и иррадиации, продолжительности, возникающих при одинаковой нагрузке или одинаковых условиях и проходящих за одно и то же время, купирующиеся одинаковой дозой нитроглицерина.
Функциональный класс I
Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или продолжительной нагрузки.
Функциональный класс II
Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 500 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам
Функциональный класс III
Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100 - 500 метров, при подъеме на один этаж
Функциональный класс IV
Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта, ангинальные боли могут возникать и в покое.
Лечение – вопрос 43. Особенности лечения в зависимости от ФК:
1 ФК – общие мероприятия, купирование приступов. При гиперкинетическом типе – В-бл, гипо- - ант.Ca. Профилактика дезагрегантами (аспирин)
2 ФК – 1 препарат: В-бл, ант.Са или пролонг.нитрат.
3 и 4 ФК – начинают с монотерапии, затем комбинация из трех групп. Постоянно дезагреганты (аспирин).
Стенокардия впервые возникшая, клиника, методы диагностики, дифференциальная диагностика, принципы лечения. 46. Стенокардия прогрессирующая, клиника, методы диагностики, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
Нестабильная стенокардия
2.4.1 прогрессирующая стенокардия
2.4.2 впервые возникшая стенокардия
2.4.3 ранняя постинфарктная стенокардия
Впервые возникшая стенокардия
Продолжительность до 1 месяца с момента появления, полиморфна по течению и прогнозу. Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. Часто сопровождается изменениями ЭКГ. После проведенного лечения у большинства больных наступает стабилизация и снижение частоты стенокардии. Выделение в отдельную форму связано с тем, что при этой форме стенокардии существенно чаще развивается инфаркт миокарда.
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Внезапное увеличение частоты, продолжительности, интенсивности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Может быть расширение зоны иррадиации болей. В ряде случаев приступы стенокардии сопровождаются острой левожелудочковой недостаточностью, нарушениями ритма сердца и проводимости. Может наблюдаться снижение толерантности к нагрузкам, эффективности нитроглицерина. У пациентов этой группы чаще развивается инфаркт миокарда, внезапная смерть.
Лечение – вопрос 43. Особенности лечения нестабильной стенокардии:
Постельный режим до купирования болей и нарушений ритма и проводимости. Лечение близко к ИМ: В-бл, иАПФ, дезагреганты, нитросоединения. На 14 день стабилизации – велоэргометрия и назначение ФК,
Вариантная стенокардия, патогенез, клиника, методы диагностики, дифференциальная диагностика (стенокардия напряжения). Принципы лечения.
Отмечается у 8% больных, находящихся на лечении в стационарах по поводу стенокардии.
Характерны боли в грудной клетке, возникающие, как правило, в одно и то же время суток, чаще ночью, после переохлаждения, выходе из теплого помещения. Боль обычно не провоцируется физическими нагрузками, при велоэргометрии толерантность к физической нагрузке высокая, ишемии миокарда не выявляется.
При суточном ЭКГ мониторировании регистрируется подъем сегмента ST, иногда - нарушения ритма сердца. Иногда подъем ST бывает столь значительным, что сливается с зубцом R в монофазную кривую. Длительность болевого синдрома и ишемии миокарда до 20-30 минут и более. Может отмечаться серия следующих друг за другом приступов.
Для диагностики стенокардии типа Принцметал применяют холодовую пробу, тест с гипервентиляцией или эргометрином, суточное мониторирование ЭКГ. Однако отрицательные результаты исследований не исключают этой формы стенокардии.
При коронарографии в случае стенокардии Принметала стенозов коронарных сосудов не выявляют.
Лечение: монотерапия пролонг.нитратами или Антагонисты кальция – коринфар, кордафлекс - (под язык) 10-30 мг. Возможна совместная комбинация. Прием В-бл. Обязательно в комбинации с ант.Са, нитратами, молсидомином. Если неэффективно +празозин 3-30 мг в сутки.
См. вопрос 43.