Проявления острой ишемии миокарда: появление высокого остроконечного, равнобедренного зубца T; уплощение, инверсия, двухфазность его; кратковременное опущение или подъем сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.
Признаки повреждения миокарда: подъем сегмента ST (выпуклость кверху).
Некроз участка миокарда характеризуется наличием зубца Q и одновременным уменьшением величины зубца R.
Важным ЭКГ признаком инфаркта миокарда является широкий и глубокий зубец Q. Он появляется уже через несколько часов после возникновения инфаркта миокарда, регистрируется много месяцев или лет.
Топическая диагностика инфаркта миокарда:
- для инфаркта передней стенки и верхушки характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, аVL и V1–4,
- для переднебоковой стенки – в отведениях I, II, аVL,V5–6,
- для передней части межжелудочковой перегородки в отведениях V3,
- для заднедиафрагмальной стенки III, II, аVF,
- для заднебоковой –III, II, аVF, V5–6,
- для задней стенки (распространенный) – III, II, аVF, V5-7.
Биохимические маркеры повреждения миокарда
Большое значение для диагностики ОКС и определения отдельных форм ОКС имеют биохимические маркеры повреждения миокарда. К ним относят: определение тропонинов T и I, МВ фракцию креатинфосфокиназы (КФК).
Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
Общий анализ крови
Отражает резорбционно-некротический синдром.
Начиная с 4-6 часа инфаркта миокарда на фоне нормальных значений СОЭ начинает появляться лейкозитоз нередко со сдвигом формулы влево. Лйкоцитоз сохраняется 3-4 дня и к концу 1-й недели снижается.
Начиная со 2 дня инфаркта миокарда постепенно медленно начинает расти СОЭ, достигая пика к концу 1-й началу 2-й недели заболевания
!!!Длительное сохранение – более 1 недели – лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений: пневмонии, плеврита, перикардита, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и др.
Неспецифическая реакция организма
Макерами гибели миоцитов являются в крови каталитическая концентрация
· креатинфосфокиназы (КФК)
· лактатдегиддрогеназы (ЛДГ)
· аспартатаминотрансферазы (АсАТ)
· гликогенфосфорилазы (ГФ)
· содержание в крови миоглобина (Мг)
· содержание в крови кардиотропонинов Т и I (TnI и TnT).
Специфичными для поражения только кардиомиоцитов являются в крови каталитическая концентрация изоферментов КФК-МВ и ЛДГ-1, иммунохимическое определение КФК-МВ, массы ГФ-ВВ, изоформ изофермента КФК-МВ и кардиотропонинов Т и I.
- спустя 4-6 часов после гибели кардиомицитов тропонин поступает в кровоток и определяется в венозной крови;
- пик концентрации достигается в первые 12-24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда.
- тропонин I определяется на протяжении 5-7 дней;
- тропонин Т определяется до 14 дней.
Преимущество миоглобина состоит в том, что он появляется в крови уже через 1—2 ч после повреждения миокарда.
Купирование болевого синдрома
Наркотические аналгетики
Морфин 1% 1,0 внутримышечно или внутривенно в разведении 1:20 на физиологическом растворе
Нейролептаналгезия
Фентанил 2 мл 0,05% + 3-4 мл 0,25% раствора дроперидола
Препараты растворяют в 20 мл физиологического раствора, вводят внутривенно медленно.
Ненаркотические аналгетики
Трамадол 1 мл (50 мг) в/мышечно 1-2 мл.
Лечение пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. Ограничение зоны инфаркта миокарда. Методика проведения тромболизиса.
Восстановление коронарного кровотока
Тромболитическая терапия
Стрептокиназа
Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг преднизолона для снижения риска развития аллергических реакций 1,5 млн.
Первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.
Показания к проведению тромболизиса:
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч
Гепаринотерапия (антикоагулянты)
Используются низкомолекулярные гепарины (прямые антикоагулянты).
Fraxiparini 0,3 мл
подкожно 2 раза в сутки.
Дезагрегантная терапия
Аспирин
Первая доза у не принимавших ранее препарат - 350 мг
Затем 75 мг в сутки
Клопидогрель как альтернатива ацетилсалициловой кислоте
75 мг 4 (300 мг) таблетки однократно, а затем по 1 таблетке 1 раз в сутки.