Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, патогенез, клиническая картина приступа, диагностика, дифференциальная диагностика, неотложная помощь.

Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечной деятельности в состоянии покоя свыше 100 сокращений в 1 мин с правильным ритмом, когда водителем сердечного ритма является синусовый узел.

ЭКГ Правильный ритм, недеформированные нормальные желудочковые комплексы (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту.

Клиника. Обычно больные с синусовой тахикардией жалуются на сердцебиение, чувство тяжести или боль в области сердца. Число сердечных сокращений составляет 110—150 в 1 мин, в отдельных случаях может доходить до 180 и более. Поражение миокарда характеризуется умеренной тахикардией (100—120 в 1 мин). Для синусовой тахикардии характерны постепенное начало и конец, правильный ритм. Обычно на верхушке усилен и (или) расщеплен 1-й тон, 2-й тон ослаблен, маятникообразный ритм или эмбриокардия.

Фибрилляция и трепетание предсердий, причины, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения. Неотложная помощь при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Показания к электроимпульсной терапии. Ведение больных после восстановления ритма.

Мерцательная аритмия, мерцание и трепетание предсердии. Под мерцательной аритмией (мерцанием предсердий) понимают такое изменение сердечного ритма, при котором нарушена ассоциированная и координированная связь между деятельностью предсердий и желудочков. При этом происходит фибрилляция отдельных частей мышцы предсердий в результате эктопических импульсов с частотой от 350 до 600 в 1 мин. Трепетание или порхание предсердий — это патологически ускоренная (до 180— 400 сокращений в 1 мин), по ритмическая деятельность предсердий. Частота сокращений предсердий превышает, как правило, частоту сокращений желудочков.В ряде случаев трепетание переходит в мерцание и наоборот, в связи с чем их часто описывают как различные варианты одной и той же болезни.

ЭКГ

Клиника. Помимо так называемой постоянной формы мерцательной аритмии, существуют преходящие ее формы, которые наблюдаются в клинике не так уж и редко.

Постоянная мерцательная аритмия по частоте желудочковых сокращений делится на тахисистолическую (быструю) и брадисистолическую (медленную) формы. При тахисистолической форме число желудочковых сокращений 90 и более в 1 мин, а при брадисисто-лической — 80 и меньше.

Преходящая форма мерцательной аритмии проявляется в двух вариантах. Чаще наблюдаются пароксизмы, когда синусовый ритм внезапно сменяется мерцанием предсердий с частым ритмом желудочков. В других случаях мерцательная аритмия периодически сменяет синусовый ритм без заметного учащения ритма желудочков, и больной может не ощущать при этом смены ритма (собственно «преходящая» форма аритмии).

Иногда при стойкой форме мерцательной аритмии периодически наступает внезапное, скачкообразное учащение желудочкового ритма до 140—160 в 1 мин. Это происходит под влиянием волнения, физической нагрузки, реже — без видимых причин. Иногда больные фиксируют внимание лишь на этих приступах учащенного ритма, уверяя, что вне приступа вообще нет аритмии. Такое пароксизмальное учащение желудочкового ритма при стойкой мерцательной аритмии должно быть выделено в особую форму, так как лечение ее существенно отличается от лечения пароксизмальной формы мерцательной аритмии, с которой ее часто смешивают даже опытные врачи. При этой форме аритмии неотложные лечебные мероприятия направлены на урежение желудочкового ритма, а методы перевода мерцательной аритмии в синусовый ритм такие лее, как при стойкой форме.

Таким образом, в настоящее время выделяют 4 формы мерцательной аритмии: стойкую (или постоянную), стойкую (постоянную) с пароксизмальным учащением ритма желудочков, пароксизмальную и преходящую.

Жалобы больного зависят от формы мерцательной аритмии и от заболевания сердца (стеноз левого венозного отверстия, кардиосклероз, тиреотоксикоз), на фоне которого развилась аритмия.При тахисистолической форме мерцательной аритмии, особенно при пароксизмальной ее форме, больные жалуются на сердцебиение, одышку, усиливающиеся при физическом напряжении и волнении. Нередко возникает боль в области сердца по типу стенокардии, особенно у больных атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом.Иногда больной испытывает неприятные ощущения колебания или вибрации грудной клетки. Некоторые больные отмечают наклонность к головокружениям или даже к появлению резкой слабости, граничащей с потерей сознания.Переход от нормального ритма к мерцанию предсердий и наоборот вызывает у больных определенные ощущения. Начинается пароксизмальная мерцательная аритмия так же, как пароксизмальная тахикардия. Различие состоит в том, что в первом случае больные ощущают перебои, чувство замирания и остановки, неритмичное сердцебиение, во втором случае — только сердцебиение.Объективная симптоматика связана с основным заболеванием. При выслушивании сердца обращает на себя внимание аритмичность появления тонов и изменение громкости 1-го и 2-го тонов, что обусловлено неравномерностью наполнения сердца и постоянно меняющимся в полостях сердца и крупных сосудах уровнем давления.Пульс при мерцательной аритмии характеризуется крайне выраженной беспорядочностью в последовательности пульсовых волн и различным по объему наполнением. У больных обычно понижается артериальное систолическое давление; диастолическое давление остается нормальным или снижается в меньшей степени.Отсутствие сокращений предсердий и беспорядочные сокращения желудочков при мерцательной аритмии ведут к неполному опорожнению предсердий, застою крови в легочных венах и в системе малого круга кровообращения. Это в свою очередь приводит к уменьшению поступления крови из предсердий в желудочки и к снижению ударного и минутного объема сердца. В результате уменьшаются наполнение артериальной системы кровью и коронарный кровоток, снижается сократительная способность миокарда, развивается недостаточность кровообращения.