Фактором высокого риска развития ДЦП является низкая масса тела ребенка при рождении (более пятидесяти процентов детей с ДЦП родились с малым весом или недоношенные). Рождение ребенка с гипотрофией свидетельствует о развитии плода в неблагоприятных условиях. Недоношенность (незрелость нервной и сосудистой системы) создает условия для дезадаптации в родах, приводя к внутричерепным кровоизлияниям. Недоношенные дети составляют 15% всех новорожденных и в 80% всех недоношенных имеют в качестве основного диагноза перинатальную энцефалопатию (тяжелую и средней тяжести формы, и только 5% - легкой степени).
Первые минуты и часы жизни - весьма уязвимый период для нервной системы новорожденного ребенка. Если в родах было кровоизлияние в мозг, то оно продолжается и после родов. Особенно опасны некоторые манипуляции в первые 48 часов жизни ребенка (особенно если он был травмирован в родах) - внутривенные введения; неосторожное пеленание - дополнительно травмируют шейный отдел.
Периоды болезни:
• Острый (от ноля до одного мес.);
• Подострый или ранний восстановительный (три-четыре месяца);
• Поздний восстановительный до двух лет.
Степень тяжести:
• Легкая - нарушение гемоликвородинамики; дисциркуляция;
• Средняя - имеются отечно-геморрагические явления, которые повлекут за собой дистрофические изменения;
• Тяжелая - это отек мозга, массивные кровоизлияния или грубые дефекты развития; атрофия, дегенеративные изменения.
Клинические синдромы для острого периода:
• Синдром повышенной возбудимости (нервно-рефлекторный);
• Синдром общего угнетения (вялость, адинамия),
• Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления);
|
|
• Коматозное состояние;
• Клинические синдромы для подострого периода;
(Здесь одни синдромы могут переходить в другие, т.е. возбудимость сменяется угнетением), Клинические синдромы для позднего восстановительного периода:
• Астеноневротический синдром: церебростенический - быстрая истощаемость, слабость, плохая память,
• Синдром вегетативно-висцеральной дисфункции - в результате нарушения вегетативной иннервации внутренних органов;
• Синдром двигательных нарушении: центральные и периферические парезы, параличи, гиперкинезы, судороги, гидроцефальный синдром;
• Задержка психомоторного развития: задержка статико-моторного развития или будут преобладать нарушения психики.
Возможные исходы (прогноз):
• Выздоровление.
• Задержка темпов психомоторного развития.
• Энцефалопатия (мозговое страдание).
• Рассеянные микроочаговые симптомы (они есть у всех здоровых людей).
• Умеренная внутричерепная гипертензия (головные боли).
• Компенсированная гидроцефалия.
• Астеноневротический синдром (слабость истощаемость).
• Неврозо- и психопатоподобный синдром.
• Грубые органические поражения с выраженными двигательными, речевыми, психическими расстройствами, - это ДЦП олигофрения, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия.
Патогенез.
Организация двигательных функций.
Движения человека развиваются и проходят ряд этапов, начиная от рефлекторных движений новорожденного до координированных, произвольных движений. Последовательность появления отдельных двигательных навыков всегда постоянна и зависит от созревания центральной нервной системы, которое идет постепенно от филогенетически древних уровней к более молодым и совершенным.
|
|
Спиналъный - стволовой - подкорковый - корковый.
Наиболее интенсивное двигательное развитие происходит на первом году жизни, что связано с самым высоким темпом созревания мозга в этот период.
Рассмотрим, с какими двигательными функциями рождается ребенок:
Новорожденный имеет вполне зрелый спинальный и стволовой уровень. Подкорка - частично функционирует. Кора - не контролирует движения (нет ни одного произвольного движения, они все рефлекторные). Благодаря этому ребенок рождается с безусловными рефлексами, которые можно разделить на две группы.
1.Сегментарные, которые обеспечиваются сегментами спинного мозга и сегментами мозгового ствола.
2. Надсегментарные - позотнические рефлексы. Регулируются центрами продолговатого и среднего мозга - они регулируют мышечный тонус в зависимости от положения тела и головы.
С возрастом эти рефлексы исчезнут, в результате созревания коры и установления ее контроля над всеми нижележащими структурами мозга.
• Сегментарные безусловные рефлексы.
• Рефлексы спинного мозга.
• Защитный рефлекс новорожденного (при ДЦП отсутствует).
• Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденного (до одного-полутора).
• Рефлекс ползания - Бауэра, (с трёх-четырёх недель до четырех месяцев).
• Хватательный рефлекс - Робинзона, (до трёх-четырёх).
• Рефлекс Моро (до четырёх-пяти месяцев).
Рефлексы сегментов мозгового ствола.
• Ладонно-ротовой рефлекс - Бабкина (угасает к третьему месяцу, если нет признаков ДЦП).
|
|
• Хоботковый рефлекс.
• Поисковый - Куссмауля.
• Сосательный.
• Надсегментарные безусловные рефлексы.
• Симметричный (С.Ш.Т.Р.), асимметричный (А.Ш.Т.Р.), лабиринтный (Л.Т.Р.).
• При нормальном развитии к трём месяцам жизни эти рефлексы не проявляются, что дает возможность для развития произвольной деятельности. Сохранение этих рефлексов после трёх месяцев жизни является признаком поражения центральной нервной системы.
Л.Т.Р. - лабиринтный тонический рефлекс.
Периферические рецепторы этого рефлекса расположены в полукружных каналах лабиринтов внутри уха. Рецепторы реагируют на изменения положения головы и шеи в пространстве и по отношению к туловищу, приводя к тоническому напряжению мышцы.
В положении па спине: при выраженности этого рефлекса нарастает тонус мышц–разгибателей – в шее, руках и ногах.
• Голова запрокинута назад;
• Бедра приведены, повернуты внутрь, ноги вытянуты, в тяжелых случаях Д.Ц.П. – перекрещены;
• Руки разогнуты в локтях, ладони вниз, пальцы в кулак.
• При сохранении этого рефлекса ребенок в И.П. на спине не поднимет голову, не может вытянуть руки вперед и взять предмет, не подтягивается и не садится.
В положении на животе: повышается тонус мышц сгибателей, - голова, руки, ноги согнуты, таз приподнят. При сохранении этого рефлекса: не может лежа на животе поднять голову, повернуть ее в сторону, вытянуть руки для опоры, встать на колени, повернуться с живота на спину.
Асимметричный тонический теплый рефлекс.
• Периферические рецепторы в мышцах и связках шеи. Проявляется при повороте головы в сторону в изменении положения конечностей;
• На стороне, куда повернуто лицо, повышается тонус мышц в разгибателях руки и ноги,
• На стороне, куда повернут затылок, повышается тонус в сгибателях руки ноги «поза фехтовальщика»;
• Реакция рук отчетливее, чем реакция ног;
• При сохранении этого рефлекса нарушается зрительно-моторная координация: при повороте головы и глаз в сторону, рука на этой стороне разгибается, и ребенок не может ее согнуть для захвата предмета. Если же он с усилием сгибает руку, то голова немедленно отворачивается в противоположную сторону и ребенок не может рассмотреть захваченный предмет, т.е. не возникает единства поля действия и поля зрения.
Симметричный шейный топический рефлекс.
Проявляется в усилении разгибателей тонуса в руках и сгибателей в ногах при поднятии (запрокидывании) головы. При наклоне головы вперед - усиливается тонус сгибателей рук и разгибателей ног. При сохранении этого рефлекса формируется патологическая схема ходьбы, нарушается перекрестная координация движения рук и ног при ходьбе.
Ранняя диагностика патологических признаков Д.Ц.П:
Начальные клинические проявления Ц.П. формируются на первом году жизни. Их своевременная диагностика и ранняя коррекция имеют решающее значение для предупреждения тяжелых расстройств движения, речи и психики. Только при тяжелых формах патологии можно поставить диагноз вскоре после рождения. В остальных случаях важно заметить и динамически наблюдать за развитием ребенка. Обнаруженные «угрожающие» признаки следует проанализировать: выявляются ли отклонения при повторных осмотрах; нарастает ли дефицит возрастных навыков или, наоборот, имеется тенденция к их сокращению. Чтобы облегчить раннюю диагностику Ц.П., необходимо сравнить схему нормального и патологического развития.
Выделяют пять периодов развития:
· первый месяц,
· первый-третий месяц.
· Третий-шестой месяц.
· Шестой-девятый месяц.
· Девятый-двенадцатый месяц.
Патологические признаки первого периода (до одного месяца):
На спине:
при повышении мышечного тонуса - выражена общая скованность (поза эмбриона). Ребенок сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (пеленании, купании). Руки согнуты и приведены к туловищу, ощущается повышенное сопротивление разгибанию. Бедра сведены вместе с тенденцией к перекресту на уровне голеней. При гипотонии - ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями (поза лягушки). Объем пассивных движений резко увеличен.
Тракция за руки:
голова запрокинута назад и не подтягивается вслед за руками и туловищем. При гемипарезе пораженная рука разогнута больше здоровой.
На животе:
при повышении тонуса - флексорная поза усилена, ребенку трудно повернуть голову (отрицательный защитный рефлекс). При гипотонии: поза «лягушки на животе».
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. При удерживании лицом вниз: при повышении тонуса - выраженное сгибание рук и, в меньшей степени ног, голова опущена; при гипотонии -голова, руки, ноги свисают, как плети. При вертикальном удерживании: при гипертонусе - сгиба тельная реакция ног, поставленный на опору ребенок резко разгибает ноги, запрокидывает голову, при гипотонии - ноги разогнуты, опорная реакция отсутствует.
Л.Т.Р.+А.Ш.Т.Р.+С.Ш.Т.Р. - могут вызываться, но редко.
Безусловные реакции - чаще угнетены, рефлекс Моро усилен, вызывается спонтанно.
Голосовые реакции. Крик тихий, слабый или, наоборот, пронзительный, отдельные вскрикивания, или вместо крика гримаса на лице.
Эмоциональные и психические реакции. К концу месяца нет зрительного и слухового сосредоточения. Выражение лица хмурое, недовольное. Часто, много и беспричинно кричит или, наоборот, сонлив. Сосет вяло, подолгу держит молоко во рту.