Ситуационная задача №104 7 глава

Общий анализ крови: НЬ-135 мм/час, Эр.-4,24хЮ¹²/л, Лейк^,25хЮ⁹/л, Э-2%, П-4%, С-60%, Лимф.- 28%, М-6%, СОЭ- 20мм/час.

Общий анализ мочи — без патологии.

Анализ мокроты на МБТ методом флотации не найдены.

Ренгтгенологически: на томограммах справа в С2 определяются 3 туберкуломы с распадом, величина которых составляет 2,5см, 1,8см, 1см. Междолевая плевра утолщена. В нижнем отделе от диафрагмы до IV ребра затемнение с косой верхней границей.

Справа_по лопаточной линии произведена плевральная пункция, удалено 800,0 мл

экссудата соломенно-желтого цвета. Введено 50 мг преднизолона в плевральную полость.

Анализ плевральной жидкости: белок - ЗОг/л, реакция Ривальта - полож., сахар - 4,4

ммоль7л7лейк. до S0 в п/зр., эритр.- до 10 в п/зр., лимф.- 49%, сегм.- 51%, БК не найдены.

При повторной плевральной пункции получено 50 мл жидкости. При ее анализе: белок -

/32%, рекция Ривальта - положит., сахар - 5.5 ммоль/л, лейк - 40—41V в п/зр., лимф.-89%,

Чегм.-11%, БК-отр.

/.! Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование

2.\ Укажите возможные причины реактивации туберкулезного процесса.

 

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 53

1.Туберкулема второго сегмента правого легкого, фаза распада, туберкулезный плеврит справа, МБТ -.

2.Реактивации туберкулезного процесса способствовали -неполноценное лечение тубер­кулеза легких, язвенная болезнь.

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 54

1. Хронический абсцесс верхней доли правого легкого, либо фиброзно-кавернозный ту-
беркулез верхней доли правого легкого.

2. Необходимы анализы мокроты на МБТ методами флотации и люминисценции, посевы
мокроты на МВТ, томография правого легкого.

 

 

Задача 55

Больная Б., 20 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом от­делении АККБ.

Изменения в легких выявлены 3 недели назад при очередном флюорографическом обследовании.

В настоящее время беспокоят боли в нижних конечностях.

Из анамнеза: состоит на учете по поводу хронического бронхита (3 года) и эписин-дрома (5 лет). Десять лет назад выявлен сахарный диабет (СД) 1 тип.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ -16 в 1 мин.

Анализ крови: СОЭ - 10 мм\час, Л - 5,6 хЮ ⁹/л, Эр - 3,9 х 10 ^|2/л,

Нв - 138 г/л, Э-3, п-1, с-34, л - 52, м- 10%. Анализ мочи: белок - отр., уд.вес - 1015, сахар ++, Л-2-3 вп\зр. Глюкоза крови: 8.00-8,1; 11.00- -4,5; 13.00-8,2, 15.00-4,5; 17.00-3,7 ммоль\л. Получает инсулин: 8.00 - новорапид 10 ЕД, 13.00 - норапид 10ЕД, 18.00 -новорапид 8ЕД, лантус - 18 ЕД.

КУБ микроскопически не обнаружены.

Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в шестом сегменте определяются два лобулярных фокуса, медиальный - 1,4 х 1,5 см с де­струкцией, латеральный - 1,2 см на фоне усиленного легочного рисунка и небольшой пе-рибронхиальной инфильтрации. Левое легкое чистое.

Консультация эндокринолога: сахарный диабет 1 тип, тяжелой степени тяжести, субкомпенсация.

Окулист: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, артериально-венозное соотношение в норме. Диабетических знаков нет.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Назначьте лечение. Каковы его особенности в данном случае?

3. Прогноз.

^ ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 55

1. Диагноз: инфил^тративный туберкулез шестого сегмента правого легкого, фаза распада. МБТ-. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, 1 тип, тяжелой степени тяже­сти, субкомпенсация.

2. Стол №9.

3. Изониазид 0,3 - 1 т. утром, рифампицин 0,45 (3 капе. За 30 мин. до еды), пирази-
намид 1,5 (3 т. утром после еды), стрептомицин 1.0 в\м 1 раз в день - 2 месяца., интенсив­
ная фаза. Затем 4 месяца поддерживающая фаза: рифампицин 0,45, изониазид 0,3. приме-
нение этамбутола нецелесообразно, т.к. этот препарат противопоказан при сахарном диа­
бете.

4. Прогноз - при соблюдении диеты, контроля уроня глюкозы крови, этиотропной и патогенетической терапии исход туберкулеза - благоприятный.

 

 

Задача 56

Больной X, 42 лет, рабочий шинного завода. Вызван на дообследование в противо­туберкулезный диспансер после прохождения флюорографического обследования. При опросе установлено, что в течение последних трех недель его беспокоит слабость, сухой кашель, повышение температуры до 37,2° С, к врачам не обращался. Из перенесенных за­болеваний отмечает грипп, повторные пневмонии (4 и 5 лет назад). Ежегодно, 2 раза в год, подвергался флюорографическому обследованию, однажды (2 года назад) вызывали на дообследование в противотуберкулезный диспансер, но на учет не был поставлен. 5 лет назад установлен диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизи­стые обычной окраски. Перкуторно слева над ключицей и сзади о верхушки до угла ло­патки незначительное укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью брон­хиальное, определяются необильные рассеянные сухие хрипы, их больше в нижних отде­лах легких. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре не выявлено. Ар­териальное давление 100/60.

На флюорограмме в верхнем отделе левого легочного поля, преимущественно в проекции С1 и частично С2, видны множественные малой и средней интенсивности, с не­четкими контурами очаговые тени, гомогенные.

Анализ крови: Л- 10,2 х 10 г/л, Нв - 122 г\л, Э-2, п-4, с-52, л-30, м-12, СОЭ - 25 мм/час.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие необходимы обследования?

3. Назначьте лечение.

4. Какой прогноз у больного?

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 56

1. Диагноз: очаговый туберкулез первого и второго сегментов левого легкого фаза
инфильтрации. Язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения.

2. Анализы мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену люминисцентным методом и посе­
вы. Томограммы левого легкого. Фибробронхоскопия.

3. Лечение: первые 2 месяца интенсивная фаза лечения - изониазид 0,3 - 1 таблетка
утром, рифампицин 0,45 (3 табл. после еды), пиразинамид 1,5 (3 табл. после еды),
пиразинамид 1,5 (3 таблетки после еды), этамбутол 1,2 (0,4 хЗ таблетки после еды).
Затем поддерживающая фаза 4 месяца: изониазид 0,3 и рифампицин 0,45.

4. Прогноз благоприятный, наиболее вероятен исход в очаговый туберкулез фаза
уплотнения.

 

 

ЗАДАЧА 57

Больной С. 28 лет, рабочий моторного завода, внезапно почувствовал слабость, повышение температуры до 39°, головную боль. С подозрением на брюшной тиф больной госпитализирован в инфекционное отделение. Лечение левомицитином эффекта не дало.

При объективном обследовании: Состояние больного тяжелое, резкая одышка, бледность кожных покровов, цианоз губ. В легких перкуторно-коробочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, справа в межлопаточной области мелко-пузырчатые хрипы.

Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, Лейкоциты - 10хЮ⁹/л, П-9, Э-0, С-78, Л-21,М-12. Рентгенологически: диффузное понижение прозрачности легочных полей от верхушки до диафрагмы мелкие, величиной в 1 мм очаги, располагаются симметрично, менее густо в верхних отделах легких. Проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 57

1. Болезнь Брилля.

2. РНК с риккетсиями Провачека, РСК.

3. С брюшным тифом, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

4. Инфекционно-токсический шок, инфаркт миокарда, тромбофлебит.

5. Этиотропное: тетрациклин, дезинтоксикационная терапия, сердечно-сосудистые, анти­
коагулянты.

 

 

ЗАДАЧА 58

Больной Т, 46 лет, шофер, заболел около месяца назад, когда появились слабость, утомляемость, потливость по вечерам и ночью. Через 3 недели состояние ухудшилось, температура повысилась до 39, появилась головная боль, усилилась утомляемость, потливость, появился кашель с выделением скудной мокротой, колющие ноющие боли под лопаткой слева. Врач поставил диагноз гриппа^ На фоне назначенного лечения через 5-6 дней температура снизилась до 37-37,2°, но сохранялись слабость, утомляемость. Больному было проведено рентгенографическое исследование органов грудной клетки, при котором были выявлены патологические изменения в левом легком. Пациент был направлен в тубдиспансер, где выяснилось, что 7 лет назад пациент был в контакте с больным братом, который умер от фиброзно-кавернозного туберкулеза. Около 6 месяцев назад пациент перенес, как он считает, грипп. В это время у него появилась слабость, утомляемость, а через неделю поднялась температура до 39,5°. Через 3—4 дня состояние практически нормализовалось, но некоторое время сохранялись слабость, недомогание. Подобные нарушения общего состояния с подъемом температуры тела повторялись еще дважды с интервалом в 2-3 месяца.

При объективном обследовании: Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Симптом Поттенжера-Воробьева слева положительный. Перкуторный звук не изменен, при аускультации в проекции С1,С2 левого легкого сзади в верхнем отделе определяются везико-бронхиальное дыхание и среднепузырчатые влажные хрипы. Физикальное обследование других органов и системы патологии не выявило.

Общий анализ крови: СОЭ - 18 мм/час, Лейкоциты - 9,2x10⁹ /л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, Лимфоциты - 20%. В мокроте - люминисцентным методом МБТ+. Реакция Манту с 2 ТЕ - 20 мм.

Рентгено- томографически: в I и II сегментах левого легкого определяются диффузное негомогенное затемнение с просветлением размером 2x1,5см.

1. Сформулируйте диагноз и его обоснование.

2. Назначьте лечение.

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 58

Симптом Поттенджера-Воробьёва - болезненность и напряжение мышц плечевого пояса, относится к ранним симптомам инфильтратнвного туберкулёза. ДЗ: Инфильтративный туберкулёз C1C₂ слева, фаза распада, МБТ - положит.

 

 

ЗАДАЧА 59

Больная 36 лет работает шлифовщицей по металлу в течение 9 лет, 5 из них на сухой шлифовке.

В течение 3 месяцев отмечает ухудшение самочувствия, плохой аппетит, потливость, слабость, покашливание, субфебрильную температуру по вечерам, одышку при подъеме по лестнице и быстрой ходьбе.

При объективном обследовании в поликлинике по месту жительства: общее состояние удовлетворительное кожные покровы обычного цвета, пониженного питания. Частота дыхания - 18 в 1 минуту. Перкуторный звук над легкими не изменен. Аускультативно: справа в подключичной зоне дыхание ослаблено, в остальных зонах дыхание везикулярное, хрипов нет.

В общем анализе крови: СОЭ - 25 мм/час, Лейк- 6,0x10⁹/л.

Флюорография: справа в С1 и С2 группа очаговых теней малой и средней интенсивности от 3 до 7 мм в диаметре с нечеткими расплывчатыми контурами и склонностью к слиянию в средних и нижних отделах с обеих сторон легочный рисунок мелкосетчатый с одиночными мелкоузелковыми тенями.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимы

3. Составьте план лечения.

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 59

• Гиперергический характер реакции с туберкулином или нормергический Повышение СОЭ ■ Обнаружение МБТ

• ДЗ: Силикотуберкулез силикоз I-II ст., очаговый туберкулёз С1С₂ правого легкого, фаза распада

• Силикоз I ст. усиление бронхо-сосудистого рисунка, появление сетчатости в лёгких и немногочисленных, очень мелких узелковых теней, главным образом в средних отделах, ближе к корню. Корни лёгкого расширены и уплотнены, начальные признаки эмфиземы. II ст - увеличение размеров и количества узелковых теней, локализуются в средних и нижних отделах. томограмма - выраженная пернфокальная реакция вокруг очагов и тяжистость от верхушек к корню

 

ЗАДАЧА №60

Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с ирра­диацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.

Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро падает.

Общее состояние удовлетворительное.

Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные то­ны приглушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкийубезболезненный. Печень не пальпируется.

На ЭКГ ритм синусовый ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется патологический зубец Q в отведениях И,Ш,П1_ВДох, AVF, там же сегмент ST на изо­линии, зубец Т положительный.

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования больного.

4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 60.

1. Болевой

2. ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к., постинфарктный кардиосклероз (локализация,
дата)Н 1

3. Исследование липидного спектра, гемостаза, нагрузочные тесты, парные ВЭМ, ТЭМ,
ЭхоКГ, коронарография

4. Медикаментозная терапия нитратами, бета-блокаторами, цитопротекторами, антиаг-
регантами, антагонистами кальция по показаниям. При отсутствии эффекта хирурги­
ческая реваскуляризация.

 

ЗАДАЧА 61

Больная В., 52 лет поступила в отделение с жалобами: на боли в верхней половине живота, больше справа, кожный зуд по всему телу, усиливающийся в бане, уменьшаю­щиеся от горячей воды. Похудела за последний год на 5 кг.

Больной себя считает в течение 3 лет, когда впервые заметила ксантомы вокруг глаз, гиперпигментацию кожи на локтях. Последнюю неделю появились выраженная сла­бость, кровоточивость десен, носовые кровотечения после работы в наклон.

Пять лет назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит.

Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизи­стые желтушны. Кожа ладоней и подошвенных поверхностей стоп грубая, пигментиро­ванная.

Перкуторные границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 60 уд в мин., АД - 110/70 мм рт ст. В легких перкуторный звук не из­менен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации болезнен в правом под­реберье. Печень" выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Край печени плотный, бо­лезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка выступает на 1 -2 см из-под края реберной дуги.

При"УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени и селе­зенки. Камней в желчном пузыре не обнаружено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	56Ед/л	до 31 Ед/л
ACT	48 Ед/л	до 31 ЕД/л
Билирубин общий	87,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	76,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	11,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	925 Ед/л	до 240 Ед/л
у-ГТ	288 Ед/л	до 49 Ед/л
Антитела
антимитохондриальные	титр 1:67	не определяются

1. Выделить клинические и биохимические синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы обследования.

4. Назвать заболевания, протекающие с синдромом холестаза. Провести диффе­ренциальную диагностику.

5. Назначить лечение.

6. Какие виды холестатического синдрома (и их причины) различают по этиоло­гии и патогенезу.

7. Какие лекарственные препараты применяется для борьбы с кожным зудом при холестатическом синдроме.

8. Методы лечения и патогенез кровотечений при холестатическом синдроме

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 61.

1. Кожный зуд, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия. Синдром холестаза, гиперглобу-
линэмии, появление антимитохондриальных антител.

2. Билиардный цирроз печени, субкомпенсированный.

3. ФГДС, РХПГ и чрезкожная биопсия печени по показаниям.

4. Острый и хронический гепатит с холестазом, лекарственный гепатит, склерозирующий
холангит.

5. Патогенетическая терапия: преднизолон 5-10мг в сутки, азатиоприн 25 мг в сутки при
отсутствии противопоказаний (гранулоцитопения, тромбоцитопения). Симптоматическое
лечение: холестирамин, билигнин

6. Различают следующие виды холестаза

а) интролобулярный (интроцелюлярный) обусловленный поражением гепатоцитов
- гепатоцеллюлярный канальцев - каникулярный капилляров - интрапетилярный

б) экстролобулярный (внецелюлярный) связанный с поражением жирных междоле­
вых протоков

7. Для борьбы с зудом применяют антигистаминные препараты - фенкарол, затиден, а
также УДХК - уродезокихалевую кислоту, растирание тело ментолом

В результате дистрофических процессов в гепатоцитах и снижения поступления витами­на К в печень, происходит снижение синтеза факторов свертывания крови, фибриноген, что ведет к развитию кровотечения. При этом назначают «викасол» 15-30 мг, или lVo 1-1,5 мл в/м

 

ЗАДАЧА 62

Больной В., 30 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом подреберье, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, а также голодные, ночные боли, купирующиеся приемом пищи. Аппетит не снижен.

Болен в течение 3 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно в марте, апре­ле и в конце лета.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Перкуссия живота безболезненна. При поверхностной пальпации живота локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки отсутствует, а при глубокой пальпации определяется болезненность в подложечной области, преимущественно справа от средней линии живота. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8хН)'7л

0,5- 5%

0-1%

0-6%

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

155 г/л

4,ЗхН)7л

2%

1%

-

-

-

61%

27%

9%

5 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Билирубин общий

12,0 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Билирубин прямой

2,4 мкмоль/л

2,2-5,1 мкмоль/л

Билирубин непрямой

9,6 мкмоль/л

6,3-15,4 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза

230 Ед/л

до 270 Ед/л

АЛТ

26Ед/л

до 40 Ед/л

Кал на скрытую кровь - отриц.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите необходимые методы дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите показания к проведению эрадикационной терапии?

5. Назовите лекарственные препараты, входящие в схемы лечения терапии «пер­вой» и «второй» линии? Какую терапию и на какой срок лечения необходимо назначить данному больному.

6. Необходим ли контроль на фоне проводимого вами лечения и в какие сроки?

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 62.

1. Язвенная болезнь в фазе обострения, язва 12-перстной кишки.

2. ФГДС с биопсией, цитологический тест для диагностики геликобактерий и уреазный

тест, УЗДП, желчного пузыря, поджелудочной железы

З.ЯБ желудка и ДПК включая осложненные формы (абсолютное показание).б) атрофиче-ский гастрит в)мальтома желудка г)рак желудка д) состояние после резенции по поводу рака желудка in situ

4. Диф. д-з с хр. калькулезным холециститом, хр. панкреатитом.
Обнаружение спиралевидной бактерии в биоптате, положительный уреазный тест.

5. Терапия «первой линии» 7 дней:

 

- амепразол 20 мг 2р/д

- амоксицилин 0,5 4р/д

- клацид 0,5 2 р/д

Терапия «второй линии» применяется при неэффективности предыдущей схемы 7 дней

- амепразол 20 мг 2 р

- тетрациклин 1,0 2 р
-де-нол 120 мг 4 р

- фуразолидон 0,2 2 р

6. Да. Выявление HP проводится не ранее 4-6 недель после приема последнего антибакте­
риального препарата, (также двумя методами)

 

 

Задача 63

Мужчина 61 года обратился к кардиологу с жалобами на периодически возникаю­щие сжимающие боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, однако чаще боли появляются после обильной еды. При обследовании признаков ишемической болез­ни сердца не выявлено.

Рекомендована консультация гастроэнтеролога.

При осмотре больной повышенного питания (рост 182 см, вес 104 кг,ИМТ 31), кожные покровы и видимые слизистые без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердце тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации эпи-гастральной области больной отмечает появление тошноты. Печень по краю реберной ду­ги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется.

При эзофагодуоденоскопии в нижней трети пищевода помимо эпителизирующих-ся эрозий выявлены участки измененного эпителия. Проведена хромоэндоскопия с мети-леновым синим, диагностирована цилиндроклеточная метаплазия. Выполнена множест­венная биопсия дистальной части пищевода.

Вопросы:

1. Какую гастроэнтерологическую патологию заподозрил кардиолог?

2. С какой целью при проведении ЭФГДС была выполнена множественная биопсия дистальной части пищевода?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Перечислите основные группы лекарственных препаратов, применяемых при дан­ной патологии и назначьте лечение больному

5. Перечислите, в каких случаях показано оперативное лечение.

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 63.

1. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

2. Множественная биопсия дистальной части пищевода выполнена с целью поиска
дисплазии пищеводного эпителия и определения её степени.

3. Пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

4. Антисекреторные препараты, прокинетики, цитопротекторы. Омепразол 20 мг 2
раза в день в течение 6-8 недель

5. При выявлении дисплазии высокой степени больного следует направить в специа­
лизированную клинику для решения вопроса о проведении открытой или эндоско­
пической резекции пищевода.

 

 

Задача 64

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14,5 кг за 8 мес), ка­шицеобразный стул.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, иррадиирущие в спину. Такие боли повторяются 2 раза в год последние 5 лет. Ухудшение самочувствия связывает с нарушением диеты (после «обильного» стола). Два года назад было диагно­стировано нарушение толерантности к глюкозе.

Объективно: Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без особенностей. Органы пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. При паль­пации живот мягкий, умеренно вздут. Печень перкуторно и пальпаторно по краю ребер­ной дуги, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное обследование без патоло­гии.

Данные лабораторных исследований: электролиты в норме, глюкоза 6,6 ммоль/л (N 3,3-5,5 ммоль/л), трансаминазы: АлАТ- 200 МЕ/л, АсАТ- 80 МЕ/л (в норме до 400), би­лирубин в норме, содержание амилазы и липазы в крови повышено, уровень альбумина 30 г/л,НЬ-130г/л.

При проведении в течение 72 часов теста на содержание жира в кале обнаружено, что в течение суток при потреблении 100 г жира больной выделяет 6,00 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира - 7г на 100 г жира, потребляемого с пи­щей).

На рентгенограмме органов брюшной полости кальцификаты в поджелудочной железе не обнаруживаются. При проведении УЗИ внутренних органов поджелудочная же­леза не видна из-за кишечных газов. Больному провели эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию для уточнения диагноза. Диагностировано чередование рас­ширений и сужений протоков, поджелудочной железы.

Вопросы:

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Поставьте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз при абдоминальном синдроме.

4. Объясните результаты D-ксилозного теста.

5. План ведения и лечение.

ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 64.

1. Синдром мальдигистии, синдром абдоминальной боли.

2. Хронический паренхиматозный панкреатит.

3. Язвенная болезнь, ЖКБ, опухоль поджелудочной железы - ведущий абдоминаль­
ный синдром.

4. У больного синдром мальдигистии, обусловленный недостаточностью поджелу­
дочной железы.

5. Селективные спазмолитики (мебеверин), ферменты поджелудочной железы (креон
10-25тыс, мезим 10 тыс и др.)

 

 

ЗАДАЧА 65

Больной К., 46 лет поступил в приемное отделение с жалобами на приступ интенсивных болей в верхней половине живота, иррадиирующих в спину на уровне позвоночника, не связанных с приемом пищи, многократную рвоту, не приносящую облегчение, расстройство стула. Стул до 3-х раз в течение суток с обильным количеством каловых масс серой окраски и гнилостным запахом. Похудел на 7 кг за последние 3 мес.

Больным себя считает в течение 3-х лет. Самостоятельно принимал спазган, барал-гин. За последний месяц подобный приступ болей возник трижды. Ухудшение связывает с приемом алкоголя и жирной пищи..

Тургор кожи понижен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 в мин, АД- 110/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, участвует в ак­те дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Гротта.. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	нь	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x10%	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,5х10|2/л	156 г/л	6,8x10%	-	-	-	-	-	-	-	-	24 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	7,7 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи: без патологии. Копрограмма

Показатель	У пациента	Референтные значения
Консистенция и форма	неоформлен	оформлен
Цвет	серый	коричневый
Запах	гнилостный	каловый
Мышечные волокна	с поперечной исчерченностью	1-2 в п/з - бесструктурные
Жировые включения	+	отсутствуют

1. Поставить предварительный диагноз