- ACT, АЛТ сыворотки крови
- Протеинограмма
- Билирубин крови
- Тимоловая и сулемовая пробы
- Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки
-ФГС
- Компьютерная томография
4. Дифференциальная диагностика: Рак поджелудочной железы, хронический гепатит,
холецистит, цирроз печени.
5. План лечения. Голодание 1—2 дня, затем стол 5 п. Обезболивающая терапия: Но-шпа 1
мл 3 раза, при необходимости анальгин 50% — 2,0 в/м, 2 раза в сутки. Контрикал 50—60
тыс. ЕД в/в капельно на 200 мл физраствора ежедневно или через день. Эуфиллин 24% —
10,0 в/в, ранитидин 2 мл в/м 2 раза в день. Гемодез 200 мл в/в, капельно ежедневно или
через день.
6. Лейкоцитов до 20, слизь ++ - это избыточный микробный рост в кишечнике; стеаторея -
следствие недостаточной эндокринной функции ПЖ.
7. Под влиянием алкоголя секретируется панкреатический сок с избыточным содержанием
белка и с низкой концентрацией в нем бикорбонатов. В связи с этим создаются условия
выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцинируются и обту-
рируют внутри панкреатические протоки.
Задача 33
Мужчина, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на неоформленный жидкий стул до 10 раз за сутки, умеренно выраженную боль в околопупочной области, вздутие живота, мигрирующие боли в крупных суставах, повышение температуры до субфебриль-ного уровня, судороги в икроножных мышцах, нарушение сердечного ритма, похудание на 8 кг за 3 месяца.
При объективном исследовании больной при росте 176 см имеет вес 68 кг. Кожные покровы бледные, пальпируются шейные и надключичные лимфоузлы до 1 см в диаметре, умеренно болезненные, плотноэластической консистенции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны сердца приглушены, аритмичные ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Язык с белым налетом. При пальпации живота имеется болезненность в мезогастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
В клиническом анализе крови НЬ 88 г/л, СОЭ 44 мм/ч, лейкоциты 10,8 *10 / л. Из биохимических показателей обращало на себя внимание снижение уровня натрия до 127 ммоль/л (N 135-150), калия до 2,9 ммоль/л (N 3,5-5,5), общего белка до 45 г/л (N 65-85 г/л). На ЭКГ зарегистрированы наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. При энтерографии имелось диффузное утолщение стенки тонкой кишки. Ввиду неясности диагноза выполнена ФГДС с биопсией слизистой оболочки нижнегоризонтальной ветви ДПК. При исследовании биоптата обнаружены плоские, сращенные между собой ворсины и инфильтрация собственной пластинки макрофагами и лейкоцитами. При специальной окраске в макрофагах выявлены ШИК-позитивные включения.
1. Выделите ведущий синдром
2. Поставьте диагноз.
3. Чем объясняется наличие экстрасистолии, лимфаденопатии у данного больного.
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику.
5. Назначьте лечение.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 33
1. Ведущий синдром - диарейный.
2. Диагноз: болезнь Уипла.
3. Наличие экстрасистолии обусловлено миокардитом, наличие лимфаденопатии объ
ясняется системным поражением при данном заболевании.
4. Дифференциальный диагноз проводится с кишечными инфекциями (дизентерия,
иерсиниоз), лимфопролиферативными опухолями тонкой кишки, энтеропатиями
при ВИЧ - инфекции, глютеновой энтеропатией, ревматизмом, ревматоидным
артритом с амилоидозом кишечника, лимфогрнулематозом и др.
5. Длительная антибактериальная терапия (тетрациклин, ампициллин + стрептоми-
цин),затем после достижения клинической и гистологической ремиссии проводят
длительную прерывистую противовоспалительную терапию.
Задача 34
Пациентка А., 48 лет. Жалобы на боли распирающего характера по всему животу, периодически принимающие спастический характер, отсутствие самостоятельного стула в течение 3-4 дней, стул только после применения слабительных средств или клизмы, вздутие живота, отрыжку воздухом. Анамнез: Наклонность к запорам пациентка отмечает с юности. Долгое время ежедневный стул удавалось регулировать продуктами. В течение 10 лет пациентка пользуется слабительными средствами, периодически делает очистительные клизмы. Последние полгода пользуется бисакодилом, который принимает 2 таблетки через день. Пациентка вынуждена была обратиться к гастроэнтерологу в связи с усилением болей в животе и неэффективностью применяемых слабительных.
При осмотре: пациентка повышенного питания (рост 168 см, вес 81 кг). Обращает на себя внимание сухость кожных покровов, умеренная болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, выраженная в большей степени по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. Другие результаты осмотра по органам без особенностей.
Клинический анализ крови и биохимический анализ крови без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена КВР 140 мм., толщина правой доли 120мм, левая доля 55мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная, воротная вена 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох лоцируется на всем протяжении, 4 мм. Желчный пузырь размерами 70*30 мм с перегибом в нижней трети, толщина стенки Змм. Содержимое пузыря эхогенно неравномерное, на дне пузыря определяется наличие взвеси. Поджелудочная железа размерами 27*14* 18 мм с ровными контурами, структура средней эхогенности. Панкреатический проток не расширен. Селезенка размерами 100* 45 мм однородной структуры, селезеночная вена не расширена.
ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается не полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки средней величины, эластичные. Слизистая антрального отдела умеренно очагово гиперемирована. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее бледно розового цвета. Тест на Нр. Отрицательный. Заключение: Хронический антральный гастрит. Недостаточность кардии.
Колоноскопия: Аппарат введен в полость купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губо-видной формы, ориентирована в просвет кишки, слизистая ее не изменена. Купол слепой кишки не деформирован. Просвет кишки на всем протяжении не изменен, местами отмечается скопление жидкого кишечного содержимого. Складки средней величины, эластичные. Слизистая кишки гладкая, блестящая. Отмечается удлинение петли сигмовидной кишки. Тонус кишки не изменен. Заключение: Долихосигма.
1. Выделите ведущий синдром.
2. Сформулируйте основной клинический диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Какой механизм действия имеет бисакодил.
5. Что в себя включает подготовка пациента перед проведением фиброколоноскопии? Как называется рентгеноконтрастный метод исследования толстого кишечника?
6. С какими заболеваниями проводилась дифференциальная диагностика у пациентки?
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 34
1. Синдром хронического запора.
2. СРК с запорами. Ухудшение.
3. Диета, богатая пищевыми волокнами, прием жидкости не менее 1.5 литра в сутки,
режим питания. Из медикаментов возможно назначение дюфолака по 30-45 мл/сут.
с последующей коррекцией дозы.
4. Бисакодил стимулирует перистальтику кишечника, при этом может усиливать бо
левой синдром.
5. Обильное питье, прием касторового масла, очистительные клизмы или фортране на
20 кг массы тела 1 пакет, при весе 81 кг-2пакета
6. дивертикулярная болезнь толстой кишки, опухоль толстой кишки.
ЗАДАЧА 35
Больной И., 46 лет, инженер, в поликлинике на приеме у врача-терапевта внезапно побледнел, стал жаловаться йа головокружение и тут же потерял сознание. Состоит на диспансерном учете с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), A-V блокада 2 степени, тип Мобиц 2. НК I.
Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Дыхание редкое, поверхностное. Тоны сердца едва прослушиваются. Пульс редкий, нитевидный, 24 уд. в мин. АД — 60/40 мм рт. ст. Границы сердца: левая — 1,5—2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя — 2-е ребро, правая — 1 см вправо от правого края грудины. В легких дыхание резко ослаблено, хрипы не прослушиваются.
ЭКГ: ритм предсердный — J98 в мин., желудочковый —24" в мин. Зубцы Р наслаиваются на желудочковый комплекс. Полная поперечная блокада.
1. Выделите ведущий синдром.
2. Ваш предварительный диагноз?
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. При каких заболеваниях может возникнуть данное состояние?
5. Составьте план лечения, выпишите рецепты.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 35
1. Синкопе.
2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), полная поперечная блокада,
приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови: АсАТ,
АлАТ, ЛДГ, острофазовые белки крови. Рентгенологическое исследование органов груд
ной клетки в динамике. Мониторирование ЭКГ.
4. Острый инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма, тромбэмбо-лия легоч
ной артерии.
5. Имплантация искусственного водителя ритма. Антиангинальные препараты. Нитро
глицерин, нитросорбид.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 36
1. Инфильтративный туберкулез шестого сегмента правого легкого. Хронический
бронхит.
2. Анализы мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену, люминисцентным методом и посе
вы. Томограммы правого легкого. Фибробронхоскопия.
3. Лечить необходимо в туберкулезной больнице.
4. Лечение: первые 2 месяца интенсивная фаза лечения - изониазид 0,3 - 1 таблетка
утром, рифампицин 0,45 (3 капсулы за 30 мин. до еды), пиразинамид 1,5 (3 табл.
После еды), этамбутол 1.2 (0,4 х 3 раза после еды). Затем поддерживающая фаза 4
месяца: изониазид 0,3 и рифампицин 0,45.
5. Прогноз у больного благоприятный, наиболее вероятно исход в очаговый тубер
кулез, фаза уплотнения
ЗАДАЧА 37
Больная 28 лет. Жалобы на резкую мышечную слабость, частые головные боли, головокружения при вставании с постели, отсутствие аппетита, тошноту, частый кашицеобразный стул (2—3 раза в сутки) без примеси слизи и крови, иногда боль в эпигастральной области без четкой связи с характером приема пищи, похудание.
Болеет 4 года. Неоднократно лечилась по поводу хронического гастрита, панкреатита без заметного улучшения. Месячные регулярно. Два дня тому назад присоединилась респираторная инфекция (температура 37,4°, насморк, боли в горле при глотании). Состояние ухудшилось: усилилась слабость, присоединились рвота и частый кашицеобразный стул, похудела. Доставлена в ургентном состоянии в больницу.
Объективно: рост 166 см, масса тела 49 кг, кожные покровы цвета интенсивного загара, больше лица, тыла кистей, усилена пигментация ореолов сосков, локтей, области пояса, на слизистой десен — аспидного цвета пятна. Пульс — 86 в мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Границы сердца: левая — 1 см внутрь от среднеключичной линии, верхняя — в 3-м меж-реберье. правая — х правый край грудины. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отделы толстого кишечника безболезненны.
1. Выделите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительного исследования?
4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.
5. Составьте план лечения, выпишите 2 — 3-реЦепта.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 37
1. Астенический, гипотонический, желудочно-кишечный.
2. Хроническая надпочечниковая недостаточность, аддисонический криз.
3. ЭКГ, содержание калия, натрия в крови и моче.
4. НЦД, ДТЗ, висцеропатическая стадия, отравление (хроническое) солями тяжелых ме
таллов.
5. Изотонический раствор хлористого натрия в/в, гидрокортизон или преднизолон в/в, ас
корбиновая кислота 10,0—10% в/в.
ЗАДАЧА 38
Больная А., 38 лет прооперирована по поводу ди ффузного ток сического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура тела, появилось сердцебиение, одышка, потливость, понос, чувство страха. Больная возбуждена. Кожа влажная, горячая на ощупь. Температура тела 39,9 С, пульс 160 в мин., ритмичный, АД 85/40 мм рт ст. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя -2-е межреберье, правая - 1,5 см вправо от правого края грудины. Тоны ритмичные, ослаблены. Легкие: перкуторно - легеочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные незвучные, средне и мелко пузырчатые хрипы.
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| ТТГ сТ4 | < 0,05 мЕ/л 48 пмоль/л | 0,4-4,2 мЕ/л 10-35 пмоль/л |
/. Выделите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните патогенез тахикардии, гипертермии, гипотонии.
4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больной: коргликон, нитросорбид, мерказоли$ анаприлин, адонис-бром, гидрокортизон.
5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 38
1. Ведущие синдромы: гипертермический, относительной надпочечниковой недостаточ
ности, сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Тиреотоксический криз
3. Тахикардия обусловлена повышением чувствительности беба-адренорецепторов сер
дечной мышцы к катехоламинам, гипертермия обусловлена разобщением окислитель
ного фосфорилирования с преобладанием теплопродукции (калоригенный эффект из
бытка тиреоидных гормонов). Гипотония обусловлена относительной надпочечнико
вой недостаточностью
4. гидрокортизон, мерказолол, анаприлин, коргликон, адонис-бром.
5. Лечение:
- Снижение гипертермии - пузыри со льдом, вентиляция
- Водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизола, сукцинат гидро
кортизона по 200-4000мг в сутки) в/в капельно В случае их отсутствия можно приме
нять дексаметазон по 2 - 2,5мг 4 раза в день или преднизолон 30 мг
- Большие дозы тиреостатиков: пропилтиоурацил 600—800 мг, далее препарат вводят
по 300-400 мг каждые 4-6 часов или мерказолил в ударной дозе 60-80 мг, а далее по
30 мг каждые 4-6 часов. Если больной не может принять препарат через рот, то его
вводят через назогастральный зонд.
- Через 2 часа вводят препараты йода в/в: по 10 мл 10% раствора йодита натрия или по
1 мл раствора люголя каждые 8 часов. Препараты йода, как и тиреостатики, блокируют
процессы органификации йода, т.е. образование монойодтирозина и дийодтирозина,
снижают биосинтез тироглобулина и угнетают реабсорбцию коллоида и последующее
высвобождение из него ТЗ и Т4.
- Для ингибирования активности калликреин-кининовой системы вводят ингибиторы
протеаз - трасилил, гордокс. Контрикал 40000 ЕД в 500 мл физ.р-Ра в/в
6. Бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин) в/в медленно по 1-2 мг каждые
3-4 часа.
7. При возможности - плазмоферез.
Задача 39
Больной Б., 42 лет, находится на стационарном лечении в ревматологическом отделении краевой клинической больницы, где лечится по поводу обострения болезни Бехтерева. Была произведена ФБС: диффузный эндобронхит, обнаружены КУБ в смывах с бронхов.
Из анамнеза: в течение 17 лет страдает болезнью Бехтерева, периферическая форма. Последние 9 лет получает стероидную терапию (преднизолон от 5 до 30 мг/сут). Три месяца назад проведен курс лечения римикейда. В течение 1,5 мес. беспокоит непродуктивный незначительный кашель. Последние 2 недели держится температура до 39 ° С.
Данные обследования: общее состояние средней степени тяжести. Температура -39,7° С, ЧДД - 22 в мин., дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Анализ крови: СОЭ - 10 мм\час, Л - 9,8 хЮ 9/л, эр - 3,9 х 10 12/л, Нв - 135 г/л, Э-2, п-3, с-60, л-28, м-7%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, общий билирубин - 60,6 мкмоль/л, прямой - 41,7 мкмоль, непрямой - 18,9 мкмоль/л, ACT - 0,36 х 10 12/л, Нв - 123 г/л, Э-1, п -1, с -71. л - 15, м-12%.
2,3,4/10 - люминисцентная микроскопия - КУБ+.
Рентгенологически: усиление легочного рисунка, множественные однотипные мелкоочаговые тени по всем легочным полям, больше слева, слева реакция плевры. Корни расширены, фиброзны.
Через две недели рентгенологически: количество очаговых теней стало значительно больше слева в СЗ, С4-5 - ателектаз. Резкое усиление легочного рисунка на всем протяжении. В плевральной полости слева - экссудат, сердце - аортальная конфигурация. Обнаружены увеличенные периферические подключичные лимфоузлы слева: удалены; биопсия л\узлов: эпителиодные клетки, КУБ+ в мазке.
В связи с появившимися болями в эпигастрии проведена ФГДС: эрозивный эзофагит, гастрит, острая язва 12-перстной кишки.
На фоне противотуберкулезной и неспецифической антибактериальной терапии состояние прогрессивно ухудшилось: нарастала слабость, исчез аппетит, температура постоянно фебрильная, одышка в покое до 25 в 1 минуту. Резкое похудание.
Произведены две плевральные пункции: получен желтого цвета экссудат: белок -15,1 г\л, сахар - 2,2 ммоль/л, хлориды - 119 мкмоль/л. р. Ривальта +, с\я - 65%, л- 35%.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
2. Назначьте лечение.
3. Ожидаемый прогноз.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 39
1. Диагноз: милиарный (стероидный) туберкулез. МБТ (+). Сопутствующий диагноз:
болезнь Бехтерева, периферическая форма, активная фаза 2 ст. Гормонотерапия,
осложнения: эрозивный эзофанит, гастрит, острая язва 12-перстной кишки.
2. Изониазид 10% - 5,0 - в\в, рифампицин 0,45 в 200,0 мл 5% глюкозы в\в медленно,
стрептомицин 1,0 в\м, этамбутол 1,2, пиразинамид 1.5 - интенсивная фаза 2 месяца.
Дезинтоксикоиционная терапия, антиоксиданты. Затем поддерживающая фаза - 4
мес. Изониазид 0,3; рифампицин 0,45.
3. Прогноз - сомнительный.
ЗАДАЧА 40
Больной С, 67 лет, болеет сахарным диабетом 16 лет. 14"лёт принимал сульфаниламидные сахароснижающие препараты, а сейчас лечится инсулином. Принимает 24 ед.инсулина пролонгированного действия (протофан) утром и 12 ед. в 22ч. с 'подколкой' инсулина короткого действия 8 ед. перед завтраком и 8 ед. перед ужином. Два дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. В связи с отказом от еды инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, судороги мышц конечностей, в 16.00 потерял сознание. Доставлен в ургентном порядке в больницу.
Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Тонус глазных яблок резко понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Пульс 116 в минуту, малый, АД - 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного края.
| Биохимический анализ: | ||
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Глюкоза крови | 45 ммоль/л | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Глюкоза мочи | 3 г/сут | менее 0,5 г/сут |
| Ацетон мочи | отр | отр |
1. Определите вид комы у больного,
2. Следует ли назначить больному инсулин, если да, какой именно; определите путь введения.
3. Показана ли больному регидратационная терапия?
4. Какие осложнения возможны у больных находящихся в диабетической кетоаци-тотической, гиперсмолярной или лактатацидотической коме при введении больших доз инсулина.
5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 40
1. Гиперосмолярная кома
2. Да. Инсулин короткого действия внутривенно.
3. Показана
4. Гипогликемическая кома
5. Лечение:
- регидротация 1,5-2,0 литра в час, 1 литр за 2-ой и 3-ий час и далее по 500 мл/ час
гипотонического раствора хлорида натрия
- введение раствора калия под контролем уровня калия крови. При уровне калия ме-
нее 3 ммоль/л переливается 3 г/час 4% р-Ра КС1, при калиемии 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при калиемии 4-5 ммоль/л -1,5 г/час
- инсулинотерапия: начальная доза 10ЕД инсулина короткого действия внутривенно
или 16 ЕД глубокого внутримышечно. В дальнейшем вводится по 6 ЕД инсулина короткого действия в час внутривенно через перфузор или глубоко внутримышечно. Как только уровень сахара в крови снизился до 12-13 ммоль/л, введение гипотонического раствора натрия хлорида прекращают и начинают внутривенное введение 5% раствора глюкозы.
- для профилактики тромбозов назначают гепарин по 5000 - 6000 ЕД 4 раза в сутки.
ЗАДАЧА 41
Больной С, 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, боли в животе, больше в верхней половине, тошноту, неоднократную рвоту, учащенное мочеиспускание.
Состояние начало ухудшаться два дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У сопровождавших и частично у больного удалось выяснить, что он в течение 5 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин продленного и короткого действия, суточная доза 42 ед., режим питания и лечения соблюдает не строго. Заболевание протекает лабильно, с наклонностью к гипогликемическим и кетоацидотическим состояниям.
Объективно: Состояние тяжелое, положение в постели пассивное. Пониженного питания. Дыхание глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены. Кожа сухая, бледная, тургор ее снижен, видны следы расчесов, трофические изменения в области голеней, стоп. Язык обложен налетом кофейного цвета, шершавый, в углах рта -"заеды". АД 105/55 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги.
Биохимический анализ:
Показатель Глюкоза крови
У пациента 32 ммоль/л
Референтные значения 3,3-5,5 ммоль/л
1.Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развитие прекоматозного состояния.
5. Проведите дифференциальную диагностику прекоматозного состояния (алкогольная, кетоацидотическая, гиперосмолярная).
4. Объясните причину, патогенез острого живота; проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном хирургическом вмешательстве?
5. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите 2-3 рецепта.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 41
1. Сахарный диабет тип 1, тяжелой степени тяжести, декомпенсация
Кетоацидотическая прекома, желудочно-кишечный вариант (псевдоперитонит).
2. Декомпенсация сахарного диабета и развитие прекомы обусловлено
нарушением диетического режима, приёмом алкоголя, нарушением лечебного режима.
3. При алкогольной коме может быть кетонурия при нормальном или пониженном уров
не гликемии. Дыхание замедленное, поверхностное, хриплое.
Запах алкоголя. При кетоацидотической коме дыхание Куссмауля, запах ацетона. При гиперосмолярной коме дыхание учащенное, поверхностное, нет запаха ацетона, нет ацетона в моче.
4. Причиной «острого живота» является раздражение кетоновыми телами солнечного
сплетения, пилороспазм, парез желудка, развитие эрозивного гастрита, что может со
провождаться рвотой кофейного цвета. При истинном остром животе начало чаще
острое, первоначально болевой синдром, затем развиваются признаки интоксика-
ции(тошнота, рвота), сознание ясное, напряжение мышц живота резко выраженное,
постоянное, симптом Щеткина резко положительный, температура тела чаще повы
шенная, сахар в крови норма, диурез не изменен, терапия инсулином не эффективна,
возможна гипогликемия. При диабетическом псевдоперитоните начало постепенное,
сопровождающееся нарастанием признаков декомпенсации сахарного диабета: жаж
ды, сухости во рту, полиурии. Рвота и тошнота в начале заболевания, перед болью,
сознание спутанное, ступор, сопор, кома, почти всегда запах ацетона, артериальное
давление снижено, тонус глазных яблок снижен, живот вздут, с-м Щеткина слабо по-
ложительный, температура тела нормальная или понижена, сахар крови всегда высокий, полиурия, сахар в моче 6-10г%, резко положительный ацетон мочи, гиперлейкоцитоз. Вместе с явлением диабетической прекомы или комы исчезает симптоматика «острого живота». Не нуждается. 5. Лечение:
1) Регидратация
2) Инсулинотерапия по режиму малых доз
3) Восполнение дефицита калия
4) Бикарбонат натрия при рН ниже 7.0
5) При лихорадке антибиотики
ЗАДАЧА 42
Больная Р., 25 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы сердцебиений, слабости, головокружения, дрожи во всем теле, чувства нехватки воздуха. Такое состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. После приступа обычно бывает обильное мочеиспускание и выраженная слабость. Такие приступы беспокоят около 2 лет. До этого вела активный образ жизни, часто выезжала с друзьями на природу, рыбалку. Любит уху, вяленную рыбу, которую готовит сама.
Объективно. Кожные покровы обычного цвета, влажности. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны громкие, ритм правильный с ЧСС 78 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Над легкими перкуторный звук не из менен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.
ЭКГ- ритм синусовый, вариант нормы. Дуоденальное зондирование - обнаружены opistorhis felineus
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Л им | Мон | соэ | |
| Референтные значения | 4,0-5,5хЮ|2/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x10% | 0,5-5%. | 0-1% | 0-6%. | 47-72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч | |||
| У пациента | 4,2х10|2/л | 135 г/л | 4,0x10% | 8% | 1% | - | - | 2% | 52% | 30% | 7% | 14 мм/ч | |
| Общий анализ мочи: | |||||||||||||
| Показатель Удельный вес Лейкоциты | 1,018 ед в п/з | У пациента | Референтные значения 1,008-1,026 0-5 в п/э | ||||||||||
/. Выделите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. При каких заболеваниях встречается этот синдром.
5. Составьте план лечения. Выпишите 2-3 рецепта.
6. Какие биохимические исследования крови необходимо провести в данном случае?
7. Какие дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциальной диагностики.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 42
1. Синдром вегетососудиетой дистонии.
2. Хронический описторхоз, латентная фаза.
3. Биохимические исследования крови, УЗИ-внутренних органов, ЭФГДС.
4. Гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз (УЗИ-щитовидной железы, ТТГ,ТЗ,Т4).
5. Билтрицид 65-70мг/кг курсовая доза, принимать в течение одного дня, в три приема с
интервалом 4-6 часов, минеральная вода до 2-литров.
Перед проведением лечения подготовка в течение 10-12 дней (фуразолидон, нош-па),после приема билтрицида на следующий день - тюбаж с минеральной водой до 1,5л. Затем в течение месяца прием хофитола, тюбажи 2-3 раза в неделю. Контрольное зондирование через 3 месяца.
6. Билирубин, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза.
ЗАДАЧА 43
Больной Т., 52 лет, обратился к врачу с жалобами на частое обильное мочеиспускание, заметно возросший аппетит, увеличение веса. Выпивает до 3 литров в день, но патологией это не считает, т.к. склонность к обильному питью жидкости (пива, кваса, соков) у него была многие последние годы: Одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, слабость, утомляемость. Эти жалобы отмечает около 6 месяцев. Кроме того, за последние месяцы несколько раз болел простудными заболеваниями, был фурункулез.