ЗАДАЧА 81
Больной К., 62 года, поступил в отделение с жалобами на одышку с затруднением выдоха преимущественно при физической нагрузке, кашель с гнойной трудно отделяемой мокротой, повышением температуры до 37,8°, потливостью в ночные часы, общую слабость, снижение работоспособности.
Курит около 40 лет. Последние 10 лет беспокоит кашель с гнойной мокротой, а в течение двух лет появилась одышка сначала при значительных нагрузках, а позднее - при бытовых. Настоящее ухудшение состояния связывает с перенесенной ОРВИ. Принимал антигриппин, атровент по 2 инг. X 2 раза в день
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы теплые, важные, акроцианоз. Перкуторный звук над легкими несколько усилен. Дыхание жесткое в межлопаточных областях. В аксиллярных областях на фоне ослабленного дыхания выслушиваются множественные высокотональные свистящие хрипы. Перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный с ЧСС 90 уд /мин. АД -140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно - по краю реберной дуги.
По ЭКГ- умеренная синусовая тахикардия до 90 в мин, эл. Ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого предсердия и начальные признаки гипертрофии правого желудочка. На рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Корни малоструктурны, расширены. Усиление легочного рисунка за счет ин-терстициального компонента. Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | соэ | ||
| Референтные значения | 4,0-5,5хЮ12/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8хЮУ/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч | ||
| У пациента | - | 148 г/л | 9,4x10% | - | - | - | - | - | - | - | - | 26 мм/ч | ||
| Общий анализ мокроты: | ||||||||||||||
| Показатель | У пациента | |||||||||||||
| Количество | 15 мл | |||||||||||||
| Характер | слизисто-гнойная | |||||||||||||
| Цвет | желтоватый | |||||||||||||
| Пейкоциты | большое кол-во | |||||||||||||
| Эритроциты | 1-2 в п/з | |||||||||||||
| Спирали Куршмана | + | |||||||||||||
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.
8. В чем причина малой эффективности назначенного лечения
9. Дополните бронхолитическую терапию.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 81.
1. Хронический гнойный обструктивный бронхит, фаза обострения. ДНII ст.
2. Общий анализ мокроты + ВК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к ан-
тибиотикам, спирография
3. Лечение неполное. У данного больного есть показания к назначению антибактериаль-
ной терапии. Дозы бронхолитиков недостаточные
4. Атровент до 4-6 инг. (0,08-0,12 мг) х 4 раза в сутки. При недостаточном эффекте доба-
вить бетаг - агонисты (беротек 2 ед х 4-6 раз/сутки) или пролонгированные теофилли-ны (теопек 0,3 х 2 раза в день) При сохранении тяжелой обструкции - преднизолон 20мг/сутки 2 недели с постепенным уменьшением дозы.
ЗАДАЧА 82
Больной С.,40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на жгучие боли за грудиной при ходьбе на 500м и более в обычном темпе. Боли проходят самостоятельно через 2.3 мин после прекращения нагрузки, длятся около 3-5 мин, иррадиируют в левую лопатку. Подобные болевые ощущения беспокоят около года, но к врачам не обращался и никаких лекарственных препаратов не принимал.
Общее состояние удовлетворительное кожные покровы обычного цвета, влажности. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны громкие, четкие, грубый систолический шум с эпицентром в зоне Боткина, на сосуды шеи не проводятся, ритм правильный с ЧСС 78 уд/мин. АД - 115/70 мм рт ст
Над легкими перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется
На ЭКГ- ритм синусовый, патологический зубец Q в отведениях Vi, V?, V.i. Признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой. По ЭхоКГ- размеры полостей сердца в пределах нормы. Толщина межжелудочковой перегородки - до 20мм, задней стенки левого желудочка - до 14 мм. Градиент давления между левым желудочком и аортой - 50 мм рт ст. Фракция выброса левого желудочка -62%.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | нь | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | соэ |
| Референтные значения | 4,0-5,5х1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8х1()'7л | 0,5-5%. | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | - | 142 г/л | 6,2x10'7л | 2% | - | - | - | 2% | 66% | 25% | 5% | 12 мм/ч |
Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Рекомендуемые пределы |
| Холестерин | 4,2 ммоль/л | до 5,2 ммоль/л |
| Холестерин ЛПВП | 1,4 ммоль/л | более 1.0 ммоль/л |
| Холестерин ЛПНП | 2,2 ммоль/л | менее 4,0 ммоль/л |
| Триглицериды | 1,3 ммоль/л | менее 2,0 ммоль/л |
| СРБ (полуколичественно) | отрицательно | отрицательно |
| Тропонин Т | менее 0,1 мкг/л | менее 0,1 мкг/л |
1. Выделите ведущий клинический синдром.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Объясните механизмы возникновения шума в сердце при этом заболевании
4. Составьте план обследования больного
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Каков прогноз у данного больного, от чего он зависит.
7. Какие методы лечения возможны у этого больного.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 82.
1. Синдром стенокардии (относительной коронарной недостаточности).
2. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока. Стенокардия напряже-
ния 1 функционального класса. ХСН 1ст ФК 1.
3. Шум изгнания, возникающий в результате сужения путей оттока из левого желудочка,
за счет гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки и образования гра
диента давления между левым желудочком и выходным отделом аорты.
4. Суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления признаков относительной коро
нарной недостаточности; коронарография (с целью дифференциальной диагностики
ИБС или патологии коронарных сосудов)
5. Против диагноза ИБС стенокардии напряжения 1 функционального класса говорит от
сутствие изменений липидного профиля. Против острого коронарного синдрома указы
вают нормальный уровень тропонина и длительный (год) анамнез заболевания, отсут
ствие зон гипокинеза по результатам ЭХО КГ.
Против клапанного стеноза устья аорты ревматического или врожденного генеза указывают отсутствие проводного шума на сонных артериях при аускультации, результаты ЭХО- кардиографии: отсутствие поражения клапанного аппарата и наличие гипертрофии межжелудочковой перегородки.
6. Прогноз неблагоприятный. Возможно развитие внезапной смерти в результате появле
ния фатальных нарушений ритма.
7. Медикаментозные: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила,
дилтиазем.
Противопоказаны: нитраты и антагонисты кальция группы нифедипина. Возможно хирургическое лечение: резекция межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана или трансплантация сердца.
ЗАДАЧА № 83
Больной а, 50 лет, вызвал скорую помощь. Жалобы на выраженную одышку в покое, кашель с пенистой розовой мокротой, головокружение, страх смерти
Около 15 лет повышенное АД до 240/120 мм рт ст. Гипотензивные препараты принимает не регулярно, объясняя это тем, что он, больной, повышение АД не чувствует. Ухудшение состояния около 2 часов после психоэмоционального стресса.
Общее состояние тяжелое. Больной занимает вынужденное положение, сидя в постели. Кожные покровы бледные с акроцианозом, влажные. Над легкими перкуторный звук практически не изменен. Дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких. ЧД - 40в мин. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см, сердечные тоны глухие, систолический шум с эпицентром над аортой, ритм правильный с ЧСС 108 уд/мин. АД-220/120 мм рт ст.
На ЭКГ - ритм синусовая тахикардия, ЭОС отклонена влево, признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его выраженной систолической перегрузкой
1. Выделите ведущие синдромы
2. Сформулируйте предварительный диагноз, определите риск осложнений.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние больного в условиях скорой помощи.
4. Составьте план неотложной помощи. Какова эвакуационная тактика в подобной ситуации.
5. Разработайте тактику ведения больного после стабилизации состояния. Определите необходимый объем немедикаментозной и медикаментозной терапии
6. Объясните ваш выбор гипотензивных препаратов.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 83.
1. Острая левожелудочковая недостаточность - кардиогенный интерстициальный и альве
олярный отек легких на фоне гипертонического криза.
2. Гипертоническая болезнь 3 стадии очень высокая степень риска. Гипертонический
криз. Кардиогенный альвеолярный отек легких острое течение.
Высокая степень риска внезапной смерти.
3. С острым коронарным синдромом.
4. Нитроглицерин под язык, внутривенное введение изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ) 10-
20 мл.
Промедол 2% -1 мл внутривенно струйно. Лазикс 80 -120 мг внутривенно струйно. Капотен 25-50 мг сублингвально. Дроперидол 0,25% - 4 мл внутривенно струйно, Ингаляция кислорода и 96% спирта. Транспортировка в полусидячем положении.
5. Подбор медикаментозной терапии с целью стабилизации уровня АД на цифрах око
ло 140/90 мм рт ст.: иАПФ, бета-блокаторы, мочегонные препараты.
Ограничение приема жидкости, соли. Психоэмоциональный покой.
6. Подобная комбинация препаратов позволит удерживать уровень АД на должных целе
вых цифрах (улучшение клинического состояния), профилактировать возможные по
вторные осложнения в виде острой левожелудочковой недостсточности, улучшить про
гноз больного, повысить его качество жизни, снизить повреждение органов мишений
(блокада тканевой и циркулирующей РААС).
ЗАДАЧА 84
Больной Е., 18 лет, предъявляет жалобы на умеренные головные боли в затылочной области, периодически головокружение, сердцебиение при небольших физических и эмоциональных нагрузках.
В течение 2 лет отмечает повышение АД до 150/95 мм рт ст. Отец и мать больного в течение многих лет имеют артериальную гипертензию и сахарный диабет. Курит до 1 пачки сигарет в день.
Больной имеет избыточный вес (ИМТ - 29). Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны громкие, ритм правильный с ЧСС 88 уд/мин. Базальное АД -145/90 мм рт ст.
При лабораторном исследовании никакой патологии не выявлено.
По ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС расположена полувертикально. Флюорография грудной клетки без патологии. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые контуры четкие, артерии несколько сужены, вены нормального калибра.
1. Сформулируйте предварительный диагноз, оцените риск развития серьезных осложнений гипертонии у данного больного.
2. Какое дополнительное обследование необходимо провести и почему.
3. Определите тактику лечения и значение здорового образа жизни для этого пациента.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 84.
1. Гипертоническая болезнь 1 ст, средняя степени риска
2. ВЭМ, ЭХОКГ, Общий анализ мочи (при выявлении патологии - РРГ), рентгенография
черепа, коне неврапатолога. Все- для исключения симптоматической гипертензии
3. Коррекция факторов риска может стабилизировать АД в данном случае и без медика-
ментозной терапии. Через 6 мес при сохранении повышенного АД - монотерапия бета-адреноблокаторами или тиазидовыми диуретиками.
ЗАДАЧА 85
Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.
Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро падает.
Общее состояние удовлетворительное.
Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные тоны приглушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется.
На ЭКГ ритм синусовый, ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется патологический зубец Q в отведениях 11,111,111ВДОх, AVF, там же сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный.
1. Выделите ведущий клинический синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Составьте план обследования больного.
4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 85.
1. Болевой
2. ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к.,постинфарктный кардиосклероз (к/о задний, да-
та) HI.
3. Исследование липидного спектра, гемостаза, нагрузочные тесты, парные ВЭМ, ЭхоКГ,
коронарография.
4. Медикаментозная терапия нитратами, бета-блокаторами, цитопротекторами, антиагре-
гантами. Антагонисты кальция - по показаниям. При отсутствити эффекта - хирургическая реваскуляризация
Задача 86
Больной Ч., 68 лет, пенсионер, в прошлом шофер. Обратился в поликлинику к врачу с жалобами на боли при глотании, охриплость голоса, кашель со скудной слизистой мокротой до 30 куб.см в сутки, одышку при физической нагрузке, слабость, резкое снижение аппетита, боли в грудной клетке справа при дыхании, подъем температуры до 38°С. заболел постепенно. Указанное состояние длится более 2 месяцев. Лечился домашними средствами без эффекта. Принимал аспирин, витамины.
При поликлиническом исследовании терапевт отметил: голос низкий, хриплый, временами переходящий на шепот; температура 37,8°С, кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, кожа сухая, шелушится. Больной истощен. В легких перкуторно коробочный звук, особенно в средних и нижних отделах. В правой половине в верхнем отделе па-равертебрально выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. В остальных отделах рассеянные сухие хрипы. Число дыханий 22 в мин. Артериальное давление 110/80, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. Печень у края реберной дуги, края ее ровный, безболезненный.
Анализ крови: Нв-128 г\л, л - 10,9 х 10 9/л, Э - 0%, п - 13 %, с- 73%, лимф. - 8%, мон - 6%, СОЭ - 62 мм\ч., токсическая зернистость нейтрофилов (+). В моче следы белка, удельный вес 1020, лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, эритроциты - единичные выщелочные.
При флюорографическом исследовании в прямой и правой боковой проекциях отмечено: на фоне уплотнения межуточной ткани легких и мелкопетнистой деформации легочного рисунка в обеих легких многочисленные очаги полиморфные по размеру, интенсивности и контуру, сливающихся в первом и втором сегменте правого легкого, где определяется полость распада. В правом корне выявляются кальцинаты. Над диафрагмой справа в области костно-диафрагмального синуса гологенная тень примыкает к наружной стенке грудной клетки, наибольшая интенсивность отмечается в периферическом отделе, постепенно убывает в центру, граница тени косая.
Оториноларинголог, консультировавший больного, дал следующее описание увиденной картины: небные душки справа умеренно гиперемированы, поверхность слизистой разрыхлена, зерниста, в правом миндаликовом ложе обширная язва, покрытая белесоватым налетом; слизистая правой боковой поверхности глотки гипертрофирована, изъязвлена; гортань умеренно гиперемирована, больше справа; правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме за счет отека слизистой, черпалонадгортанная складка уплощена, слизистая здесь также отечна; подвижность правой половины гортани несколько ограничена.
Задание:
1. Какой можно поставить диагноз?
2. Какие необходимы сведения из анамнеза?
3. Какие обследования необходимы?
4. Какое лечение нужно назначить?
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 86
1. Диссеминированный туберкулез (подострый), фаза инфильтрации и распада, ту
беркулез гортани и глотки, экссудативный плеврит справа.
2. Из анализа необходимо уточнить, болел ли больной туберкулезом, был ли контакт
с больным туберкулезом, когда больной проходил флюорографическое обследова
ние органов дыхания ранее
3. Анализы мокроты бактериоскопическими и бактериологичесакими методами на
МБТ. Томограммы правого и левого легкого после исчезновения плеврита.
4. Интенсивная фаза лечения: 2 месяца. Изониазид 10% - 5,0 в\в, рифампицин 0,45 в
200,0мл 5% глюкозы медленно, стрептомицин
1,0 в\м, этамбутол 1.2, пиразинамид 1,5, в зависимости от динамики интенсивная фаза может быть продолжена до 4 месяцев, затем поддерживающая фаза 4-6 и более месяцев, изониазид 0.3 и рифампицин 0,45 перорально. Дезинтоксикационная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия, пневмоперитонеум. Смазывание и орошение глотки и гортани противотуберкулезными препаратами.
Задача 87
Больной 32 года, поступил в терапевтическое отделение по «Скорой помощи» с жалобами на высокую температуру - 38,8°С, озноб, одышку, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты, значительную слабость, плохой аппетит, потерю массы тела.
Считает себя больным около 3 месяцев, когда стала периодически подниматься температура 37,2 - 37,6°, появилась потливость, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. Постепенно состояние ухудшилось, температура повышалась до 38 - 38,5°, появилась потливость, одышка, потеря массы тела.
Из анамнеза жизни: больной 8 лет находился в местах лишения свободы, освободился около года назад, нигде не работал, злоупотреблял алкоголем, курит пачку сигарет в день. Отмечает периодически обострение хронического бронхита, хронического гастрита. При объективном обследовании: состояние больного тяжелое, температура 38,9, число дыханий - 26 в минуту, пульс 115 ударов в минуту, лицо бледное, цианоз губ, крыльев носа. Об-но: укорочение перкуторного звука справа от верхушки до 4 ребра спереди и от верхушки до 9 ребра сзади, дыхание справа бронхиальное и большое количество низкочастотных разнокалиберных хрипов.
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в верхней доле и шестом сегментах обширный участок затемнения, интенсивный, с несколькими полостями распада, с нечеткими границами, утолщение плевры, в правом и левом легком очаги множественные, мало интенсивные, нечеткие.
Анализ крови: Нв - ПО г/л, Л - 14,5 х 10 9/л, Эр - 3,5 х 10 |2/л, Э-2, П-12, С-71, Л-15, М-10, СОЭ - 60 мм\час, токсическая зернистость нейтрофилов ++, фибриноген 5200.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие обследования необходимы?
3. Тактика лечения.
4. Прогноз.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 87
1. Необходимо дифференцировать между деструктивной пневмонией и казеозной
пневмонией.
2. необходимо: анализы мокроты на МБТ методами бактериоскопическим и бакте
риологическим, фибробронхоскопия с забором содержимого бронхов на МБТ; то
мограммы правого легкого, ЭКГ.
3. При отсутствии МБТ необходимо назначить лечение пневмонии: кларитрамицин
в\в по 0,5 х 2 раза в сутки и цефотаксим в\в 2,0 х 2 раза в сутки. Через 7 дней по
вторить рентгенограмму и общий анализ крови.
4. При обнаружении МБТ или отсутствии рентгенологической и лабораторной поло
жительной динамики назначить противотуберкулезные препараты: первый этап -
интенсивная фаза - 2 месяца, первый месяц - в\в изониазид 10% - 3,5 мл, в\в ри
фампицин 0,45, пиразинамид 1.5 и этамбутол - 1,2 перорально и стрептомицин 1,0
в\м / 5 АБП); второй месяц - изониазид 0,5, рифампицин 0,45, этамбутол 1.2, пи
разинамид 1.5 - перорально, для воздействия на вторичную флору - цефалоспори-
ны или фторхинолы или макролид; патогенетическую терапию. Второй этап -
поддерживающая фаза изониазид 0,5, рифампицин 0,45 и этамбутол 1.2 ежедневно
перорально - лечение может продолжаться до 18 месяцев.
5. Прогноз чаще всего неблагоприятный, т.к. 75% больных казеозной пневмонией
умирают, а у 25% формируется фиброзно-кавернозный туберкулез.
Задача 88
Больная 42 лет, работает шлифовщицей по металлу в течение 12 лет, 5 лет из них на сухой шлифовке. 8 лет назад поставлен диагноз: хронический бронхит, периодически были обострения, лечилась амбулаторно и дважды в стационаре. Ежегодно обследовалась флюорографически, последнее флюорографическое обследование 10 месяцев назад. В течение трех последних месяцев отмечает потливость, слабость, к вечеру непостоянно суб-фебрильная температура до 37,5°С, покашливание в течение суток, чаще по утрам с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, одышку при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе.
Обратилась в поликлинику к терапевту. При обследовании: общее состояние удовлетворительное, по конституции - астеник. Число дыханий - 22 в минуту. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускультативно - дыхание жесткое, справа в первом и втором сегментах ослаблено.
Анализ крови: Л- 9,2 х 10 9/л, Нв-121 г/л, Э-2, п-4, с-55, л-30, м-9, СОЭ - 25 мм/час.
Флюорограммы обзорная и правая боковая: справа в первом и втором сегментах группа полиморфных очагов размером от 3 до 7 мм, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами со склонностью к слиянию, в средних и нижних отделах легких с обеих сторон легочный рисунок мелкосетчатый с одиночными мелко-узелковыми тенями.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
2. Какие необходимы обследования?
3. Назначьте лечение.
4. Какой период у больной.
ОТВЕТЫНА ЗАДАЧУ 88
1. Пневмокониоз 1-2 стадии и очаговый туберкулез первого и второго сегмента пра
вого легкого, фаза инфильтрации, хронический бронхит, фаза обострения.
2. Обзорная рентенограмма в прямой и правой боковой проекциях, томограмма пра
вого легкого. Анализы мокроты на МБТ бактериоскопическим и бактериологиче
ским методами, ЭКГ, спирография, бронхоскопия.
3. Первая фаза - интенсивная - 2 месяца изониазид 0,5, рифампицин 0,45, пиразина
мид 1,5, этамбутол - 1,2 перорально, вторая фаза - поддерживающая - изониазид
0,5 и рифампицин 0,45 - 4 месяца, патогенетическая терапия.
4. Прогноз благоприятный.
Задача 89
Больной П., 45 лет, считает себя больным один месяц, когда появились слабость, потливость но ночам, похудел на 3 кг.
При физической нагрузке появились одышка и сердцебиение. Не лечился. Два дня назад вечером поднялись температура до 38°С, появились боль в правом боку и сухой кашель. Одышка резко усилилась. Принимал аспирин, но такт как состояние не улучшилось, обратился к врачу.
Анамнез жизни: временно не работает, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, влажные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно справа притупление по лопаточной и подмышечным линиям до V межреберья. Аскультативно: Дыхание справа в нижних отделах ослаблено. Слева везикулярное, хрипов нет, сердце - тахикардия, пульс 92 уд/мин., ритмичный.
Анализ крови: Л-5,8 х 10 9/л, Нв - 120 г/л, СОЭ -35 мм/час, Э- 2, п-я- 4, с-я -64, л-20, м -10. Анализ мокроты - количество - 30 мл/сутки, цвет желтый без запаха. Лейкоциты до 3-5 в поле зрения, КУМ - не найдены. Атипичные клетки не найдены. Анализ мочи в норме. Сахар в крови 8,0 ммоль/л.
Рентгенограмма органов грудной клетки: справа определяется снижение пневма-тизации за счет затемнения от третьего ребра до диафрагмы косой линией. Купол диафрагмы четко не дифференцируется. Органы средостения смещены влево.
При плевральной пункции в VII межреберье по задней подмышечной линии эвакуировано 750 мл прозрачной соломенно-желтой жидкости. Белок 18,9 г/л., сахар 3.8 г/л, Эритроцитов - ед. в поле зрения, нейтрофилов -20, лимфоцитов -80, МВТ и атипичные клетки не обнаружены.
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Проанализируйте общий анализ крови и анализ плевральной жидкости.
3. Какой метод обследования необходимо провести сразу после пункции плевральной полости и для чего?
4. Какой метод диагностики при данной патологии считается оптимальным с позиции «Доказательной медицины»?
5. перечислите препараты, показанные больному.
6. О каком сопутствующем заболевании необходимо думать и какое дополнительное обследование необходимо назначить?
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 89
1. Экссудативный правосторонний наддиафрагмальный плеврит неясной этиологии.
2. В общем анализе крови отмечается повышение СОЭ, лимфопения и моноцитоз. По
плевральному экссудату больше данных за плеврит туберкулезной этиологии -
высокое сордержание белка, низкие показатели глюкозы, учитывая глюкозу крови,
преобладание лимфоцитов над нейтрофилами, прозрачность и соломенно-желтый
цвет.
3. После плевральной пункции необходима обзорная рентгенограмма органов груд
ной клетки для определения патологии в легких.
4. Биопсия плевры: пункционная трансторакальная или видеоторакоскопическая.
5. Тубазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид.
6. Сахарный диабет, сахарная кривая.
ЗАДАЧА 90
Больной М. 41 год. Поступил с жалобами на боли внизу живота, не связанные с приемом пищи, стул до 6 раз в сутки неоформленный с примесями крови и слизи, постоянное урчание в животе, вздутие, похудел на 4 кг за последние 3 месяца, на повышение температуры в течение нескольких недель, слабость, головокружение.
Больным себя считает около года, не обследовался.
При осмотре рост 176 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДЦ 16 в мин. тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык с белым налетом, глотание свободное, живот умеренно вздут, симметричен участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника, преимущественно слева. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 108 г/л, л. 11х109/л, э. — 1,6. — 0, п. - 6%, с. - 63%, л. 24%, м. - 6%. СОЭ 28 мм/ч. Сывороточное железо 10 мкмол/кг (N 16-32), общий белок 65 г/л (N 65-85), альбумины 32 г/л (N 32-50).
При фиброколоноскопии осмотрена толстая кишка до середины поперечно-ободочной кишки. Слизистая оболочка малиново-красного цвета, с мелко точечными белесоватыми высыпаниями, при контакте с эндоскопом кровоточат, множественные мелкие эрозии, в просвете кишки слизь и гной. По ходу нисходящей ободочной кишки неглубокие язвенные дефекты от 0,4 до 0,8 см в диаметре.
Гистологически: полиморфноядерная клеточная инфильтрация, уменьшение бокаловидных клеток; деформация крипт, наличие крипт абсцессов.
1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Составьте план дополнительных исследований.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Характерно ли наличие стриктур толстой кишки и наличие свищей для данного заболевания.